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時(shí)間：2023-08-09 17:31:35
序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床研究統(tǒng)計(jì)學(xué)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
弱視是兒童時(shí)期最多發(fā)的眼科疾病，也是阻礙小兒視功能發(fā)育的眼病之一。是因先天性或在視覺發(fā)育關(guān)鍵期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物象的時(shí)機(jī)或兩眼視覺輸入不等引起模糊物像和視覺缺失，造成單眼或雙眼的視力疾患，不僅導(dǎo)致眼視力下降，嚴(yán)重還會(huì)導(dǎo)致眼盲。有學(xué)者認(rèn)為【1】，屈光參差引起兒童視覺剝奪也是導(dǎo)致弱視的重要因素。據(jù)資料報(bào)道【2】，我國(guó)小兒弱視發(fā)病率為1.6～3.6%，致眼盲的發(fā)生率為0.8～1.3%。臨床上常用遮蓋、增視、壓抑、視功能訓(xùn)練等方法治療，但其治療時(shí)間長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，患兒多不愿意接受。目前，大量資料報(bào)道了穴位電刺激療法在臨床上的應(yīng)用。為探討其療效，現(xiàn)將我科2011年1月～2014年1月收治的弱視患兒130例共166只患眼進(jìn)行穴位電刺激治療，報(bào)道如下：
1臨床資料
1.1 一般資料
選取2011年1月～2014年1月我科收治的弱視患兒260例共331只患眼，按就診順序和眼數(shù)隨機(jī)將患兒分為兩組，觀察組130例共166只患眼，男79例，女51例，年齡4～12歲，平均6.3±1.2歲，病程3～50個(gè)月，平均10.4±1.7月；其中單眼94例，雙眼36例；屈光不正性弱視63例（79眼），斜視性弱視41例（50眼），屈光參差性弱視26例（37眼）；弱視程度：輕度91眼，中度63眼，重度12眼；注視性質(zhì)：中心注視89眼，旁中心注視77眼。對(duì)照組130例共165只患眼，男81例，女49例，年齡4～12歲，平均6.1±1.1歲，病程4～47個(gè)月，平均9.7±1.5月；其中單眼95例，雙眼35例；屈光不正性弱視64例（80 眼），斜視性弱視38例（47眼），屈光參差性弱視28例（38眼）；弱視程度：輕度87眼，中度62眼，重度16眼；注視性質(zhì)：中心注視93眼，旁中心注視72眼。所有患兒均經(jīng)外眼、眼底、屈光性質(zhì)、斜視、注視性質(zhì)檢查、視網(wǎng)膜、融合功能檢查等確診【3】；排除引發(fā)視力降低、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的器質(zhì)性病變；患兒家屬均簽署知情同意書。兩組在一般資料比較中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
1.2治療方法
1.2.1 對(duì)照組給予滴眼、遮蓋、視功能訓(xùn)練等西醫(yī)方法。雙眼弱視患兒給予1%阿托品眼膏（2g，硫酸阿托品眼膏，上海通用藥業(yè)股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H31021160）散瞳，每日3次，連續(xù)3d，使眼視力變模糊，睫狀肌完全麻痹后行檢影驗(yàn)光確定屈光狀態(tài)，待調(diào)節(jié)恢復(fù)后戴矯正眼鏡，弱視眼上+2.00～3.00球鏡，強(qiáng)迫患兒健眼遠(yuǎn)看，弱眼近看，單眼弱視患兒給予健眼遮蓋，弱眼治療，每次治療時(shí)間為10min（治療5min，休息5min）；同時(shí)給予精細(xì)目力訓(xùn)練，如穿針、穿珠、數(shù)線等，連續(xù)治療20天為一個(gè)療程。每周復(fù)查視力一次。
1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予穴位電刺激療法。取睛明、新明Ⅱ穴進(jìn)行電刺激治療（北京億百川科技發(fā)展有限公司，WL.79-2A），頻率5Hz，，患者取坐位，二穴交替進(jìn)行治療， 每次治療時(shí)間為10min，每日1次；連續(xù)治療20天為一個(gè)療程。
1.3 觀察內(nèi)容
觀察兩組治療后患兒視力（遠(yuǎn)視力和近視力）、屈光度及電生理檢查。
1.4療效判定
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治組通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定【4】：基本痊愈，視力恢復(fù)到0.8或0.8以上；有效，視力好轉(zhuǎn)，增加2行或2行以上；無(wú)效，視力無(wú)好轉(zhuǎn)或退步。總有效率=（基本痊愈+ 有效）/總數(shù)×100%
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 10.0 TOMG統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較χ2 檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1 兩組治療效果比較
觀察組總有效率92.8%，對(duì)照組總有效率77.6%；兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表一：兩組治療效果比較 （n %）
眼數(shù) 基本痊愈 有效 無(wú)效 總有效率
觀察組 166 87 67 12 92.8
對(duì)照組 165 70 58 37 77.6
χ2 3.324
P
2.2 兩組治療前后視力變化比較
兩組治療前視力無(wú)明顯差異性（P>0.05）；兩組治療后視力均有明顯提高，與治療前相比有顯著差異性（P
表二：兩組治療前后視力變化比較
眼數(shù) 治療前 治療后
觀察組 166 0.47±0.02 0.84±0.01*
對(duì)照組 165 0.44±0.02 0.73±0.03*
t值 1.16 3.923
P >0.05
注：*表示兩組治療前后比較P
3討論
弱視是臨床常見的阻礙兒童視覺、視功能發(fā)育的眼病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明【5】，弱視的發(fā)生是多種因素綜合的結(jié)果，從視網(wǎng)膜到視神經(jīng)中樞都有不同程度的改變，但眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變的發(fā)生。據(jù)報(bào)道【6】，目前我國(guó)兒童弱視發(fā)病率居小兒致殘治病原因的首位，也成為當(dāng)前社會(huì)和眼科醫(yī)生關(guān)注的問題之一。
中醫(yī)上認(rèn)為弱視屬“能近怯遠(yuǎn)”“青盲”范疇【7】。認(rèn)為小兒屬稚陰稚陽(yáng)之體，陰陽(yáng)不足，陽(yáng)氣推動(dòng)功能受阻，則使陰氣發(fā)育不足，眼屬陰，則導(dǎo)致“目視不能”。 睛明穴屬太陽(yáng)膀胱經(jīng)，具有調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，改善眼部周圍和眼內(nèi)組織血液循環(huán)的作用，從而提高視力，新明Ⅱ穴是治療各種視神經(jīng)萎縮、老年性黃斑變性的主要穴位，二穴通過(guò)電磁作用對(duì)其進(jìn)行刺激，以調(diào)整眼部氣血運(yùn)行，從而達(dá)到改善視功能、增視的作用。通過(guò)本組病例研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率92.8%，對(duì)照組總有效率77.6%，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）；治療后觀察組視力0.84±0.01，對(duì)照組視力0.73±0.03，均明顯優(yōu)于治療后，治療后觀察組較對(duì)照組視力有顯著提高，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P
【參考文獻(xiàn)】
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.121
急性腦梗死是臨床上的常見病與多發(fā)病， 為導(dǎo)致患者腦神經(jīng)損害的重要疾病之一[1， 2]。臨床研究顯示， 急性腦梗死的發(fā)病率、致殘率均較高， 若未給予及時(shí)、有效治療， 可能加重腦損傷， 影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此， 早期采取積極方法治療急性腦梗死對(duì)于延緩病情發(fā)展， 促進(jìn)患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)具有十分重要的意義[4]。本文對(duì)30例急性腦梗死患者采用阿司匹林聯(lián)合血栓通治療， 效果理想， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院神經(jīng)內(nèi)科2015年2月～2016年2月收治的老年急性腦梗死患者60例， 均滿足《中國(guó)腦血管病防治指南》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5， 6]， 并經(jīng)過(guò)頭顱CT檢查確診；排除血液、造血、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者、嚴(yán)重意識(shí)障礙及精神病者、過(guò)敏體質(zhì)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組， 各30例。對(duì)照組男18例， 女12例， 年齡60～85歲， 平均年齡（68.03±3.71）歲， 病程2～72 h， 平均病程（37.51±3.36）h；病變部位：腦干、顳葉及頂葉各9例、15例、6例。研究組男17例， 女13例， 年齡61～87歲， 平均年齡（68.07±3.65）歲， 病程3～75 h， 平均病程（37.46±3.30）h；病變部位：腦干、顳葉及頂葉各8例、15例、7例。兩組患者一般資料對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治療方法 兩組患者入院后均接受神經(jīng)內(nèi)科治療， 如降糖、降脂、抗凝、控制血壓、抗感染等[7， 8]。在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上， 對(duì)照組給予阿司匹林治療， 口服， 100 mg/次， 1次/d， 連續(xù)治療14 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血栓通治療， 血栓通300 mg與0.9%氯化鈉注射液250 ml混勻， 靜脈滴注， 1次/d， 連續(xù)治療14 d。
1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組的治療效果、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及ADL評(píng)分[9， 10]。①神經(jīng)功能缺損評(píng)分：采用NIHSS評(píng)定， 分值越高， 代表神經(jīng)功能缺損越重[11]。②療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)NIHSS評(píng)分降低值評(píng)定， 基本痊愈：癥狀消失， 肢體功能恢復(fù)， NIHSS分值降低91%～100%；顯著進(jìn)步：癥狀基本消失， 肢體功能明顯恢復(fù)， NIHSS分值降低46%～90%；進(jìn)步：癥狀改善， NIHSS分值降低18%～45%；無(wú)效：癥狀未見改善， NIHSS分值降低
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組療效對(duì)比 治療后， 研究組總有效率為96.67%， 明顯高于對(duì)照組的76.67%（P
2. 2 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比 治療前， 研究組與對(duì)照組的NIHSS評(píng)分分別為（19.28±3.47）、（19.32±3.41）分；治療后分別為（9.11±1.38）、（14.75±2.34）分。治療前兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P
2. 3 兩組ADL評(píng)分對(duì)比 治療前， 研究組與對(duì)照組的ADL評(píng)分分別為（38.73±5.25）、（38.67±5.21）分；治療后分別為（72.85±7.21）、（61.76±6.87）分。治療前兩組ADL評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P
3 討論
腦梗死也稱缺血性腦卒中， 為各種原因所致的腦缺血、缺氧性疾病， 可導(dǎo)致腦損傷， 并遺留各種后遺癥狀， 嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生活質(zhì)量， 增加家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[14， 15]。目前， 對(duì)于腦梗死臨床上主要給予溶栓、抗凝、腦組織保護(hù)等治療措施， 以促進(jìn)缺血區(qū)域腦組織的血液灌注， 防止腦組織進(jìn)一步損害[16， 17]。
阿司匹林為常用的抗栓藥物， 可通過(guò)促進(jìn)血小板環(huán)氧合酶乙?；饔茫?從而降低血栓素A2產(chǎn)生， 抑制血小板聚集， 同時(shí)阿司匹林也能通過(guò)抑制磷酸腺苷H相聚集， 從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。然而臨床研究顯示， 阿司匹林長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)較多不良反應(yīng)， 如皮疹、潰瘍、胃黏膜損傷等， 加重患者身體痛苦[18， 19]。
近年來(lái)， 中醫(yī)藥在老年急性腦梗死的臨床治療中發(fā)揮顯著治療作用。中醫(yī)認(rèn)為， 腦梗死應(yīng)歸于中醫(yī)“中風(fēng)”等范疇， 認(rèn)為其發(fā)病與氣血阻滯、經(jīng)絡(luò)不通等有關(guān)， 故在治療上以活血通絡(luò)， 祛瘀阻滯為主。血栓通是一種純中藥制劑， 藥理活性成分為三七總皂苷， 其可有效降低血小板活性， 抑制血小板聚集， 并改善腦缺血、缺氧狀態(tài)， 促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)[20]。而阿司匹林與血栓通聯(lián)用可相互協(xié)同， 共同促進(jìn)藥效的發(fā)揮。
本研究結(jié)果顯示， 治療后， 研究組總有效率明顯高于對(duì)照組， NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組， ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P
綜上所述， 采用阿司匹林聯(lián)合血栓通治療老年急性腦梗死患者效果顯著， 可改善患者神經(jīng)功能， 促進(jìn)患者生活能力提高， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 穩(wěn)定型心絞痛；復(fù)方龍血竭膠囊；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；心血瘀阻證
Abstract：Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of Compound Longxuejie Capsules for treatment of stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome. Methods A randomized， double-blind， positive drug parallel controlled， multi-center clinical trial was adopted. 418 patients with stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome were randomly chosen and pided into two groups：test group (314 cases) and control group (104 cases). The test group was treated with Compound Longxuejie Capsules and the control group received Compound Danshen Capsules. Treatment course of each group was 28 days. Results The antiangina effect and changes electrocardiogram in test group were better than that of the control group (P＜0.05)， but was almost the same as the control group in the effective rate of TCM syndrome and the dosage reduction of glycerol trinitrate (P＞0.05). The test group had no obvious side effect. Conclusion Compound Longxuejie Capsules was proved safe and effective in treating stable angina pectoris of stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome.
Key words：stable angina pectoris；Compound Longxuejie Capsules；randomized controlled trials；cariac blood stasis syndrome
冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)而引起的發(fā)作性胸痛或以胸部不適為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛是指冠心病患者在勞累、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，加重心絞痛發(fā)作，而在休息和硝酸甘油等治療后緩解，且這種情況一般在大于3個(gè)月內(nèi)不變。該病是心血管疾病研究中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而中醫(yī)藥在預(yù)防和治療穩(wěn)定型心絞痛方面已取得了很大的進(jìn)展。本研究根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局新藥臨床研究批件(第2004ZL04482號(hào)文)及其相關(guān)法規(guī)，由國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)河南省中醫(yī)藥研究院等5家單位，對(duì)中藥、天然藥物6類新藥制劑——復(fù)方龍血竭膠囊進(jìn)行了治療穩(wěn)定型心絞痛(心血瘀阻證)多中心臨床研究，并與復(fù)方丹參膠囊進(jìn)行隨機(jī)、雙盲對(duì)照，以評(píng)價(jià)復(fù)方龍血竭膠囊的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
入組418例患者均為2006年1月－2006年9月間在河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、陜西省中醫(yī)藥研究院就診的患者。試驗(yàn)組(A組)314例，其中男性113例，女性201例，平均年齡59.10歲；對(duì)照組(B組)104例，其中男性42例，女性62例，平均年齡59.24歲。2組在年齡、性別、職業(yè)、婚況、病歷來(lái)源、病程、病情、體征、各種病史等方面均衡性良好，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明其療效和安全性具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中穩(wěn)定型勞累性心絞痛(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))及心血瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)
符合冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))診斷，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證患者；每周發(fā)作2次或以上的穩(wěn)定型心絞痛患者；心電圖檢查有缺血性改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；年齡在38～70歲之間；獲得并簽署知情同意書者均可納入。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)檢查證實(shí)為重度穩(wěn)定型心絞痛患者(Ⅳ級(jí))或急性心肌梗死以及其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、頸椎病所致胸痛患者；合并重度高血壓(3級(jí))、重度心肺功能不全、重度心律失常(房顫、房撲、陣發(fā)性室速、室上速、病竇等)患者；合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神病患者；妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者；近4周內(nèi)做過(guò)手術(shù)；1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)的患者。
剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按要求服藥，無(wú)法判斷療效，或資料不全影響療效或安全性判斷者。
2 治療與觀察方法
2.1 病例分組
該試驗(yàn)為隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性平行對(duì)照、多中心臨床研究，由統(tǒng)計(jì)單位應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件生成隨機(jī)編盲方案，將藥物按盲底統(tǒng)一編號(hào)。各中心根據(jù)入組時(shí)間順序，按照編號(hào)發(fā)放藥品，藥品編號(hào)為隨機(jī)號(hào)。
2.2 治療方法
A組：復(fù)方龍血竭膠囊(云南云河藥業(yè)有限公司提供)，3粒/次，每日3次，餐后半小時(shí)服用。B組：復(fù)方丹參膠囊(云南云河藥業(yè)有限公司提供)，3粒/次，每日3次，餐后半小時(shí)服用。療程均為28 d。
2.3 觀察指標(biāo)
主要療效指標(biāo)：心電圖改變、心絞痛積分、硝酸甘油停減率及部分病例運(yùn)動(dòng)心電圖改變；次要療效指標(biāo)：血脂(總膽固醇、三酰甘油)。安全性指標(biāo)：血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)；心電圖；肝功能(ALT)；腎功能(BUN、Cr)檢查等。
2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]制定，分顯效、有效、無(wú)效、加重。
疾病療效主要根據(jù)穩(wěn)定型心絞痛癥狀及心電圖進(jìn)行判定。①顯效：心絞痛等主要癥狀消失或達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)(心絞痛積分減分率≥70%)，心電圖恢復(fù)至正常心電圖或達(dá)到大致正常；②有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)(心絞痛積分減分率≥30%)，心電圖S-T段降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺(達(dá)25%以上者)，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；③無(wú)效：心絞痛等主要癥狀無(wú)改善(心絞痛積分減分率＜30%)，心電圖基本與治療前相同；④加重：心絞痛等主要癥狀加重(心絞痛積分減分率＜0)，心電圖S-T段降低0.05 mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(達(dá)25%以上者)，或直立T波變平坦或平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心率、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
在綜合療效判斷時(shí)，若心絞痛等主要癥狀療效與心電圖療效不一致時(shí)，應(yīng)以療效低的結(jié)果為綜合療效。
中醫(yī)證候療效主要根據(jù)中醫(yī)證候積分減分率判定；心電圖療效根據(jù)疾病療效標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)應(yīng)的心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)；心絞痛療效主要根據(jù)心絞痛積分的減分率判定。
2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)管理員采用EPIdata3.0軟件編制數(shù)據(jù)錄入程序，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由兩個(gè)數(shù)據(jù)管理員獨(dú)立進(jìn)行雙份錄入并校對(duì)。統(tǒng)計(jì)分析采用SAS軟件進(jìn)行分析。配對(duì)t檢驗(yàn)(或秩和檢驗(yàn))比較組內(nèi)前后差異。2組治療前后的變化采用重復(fù)測(cè)量方差分析(ANOVA)進(jìn)行比較。多中心2組治療前后的變化采用χ2檢驗(yàn)(或CMH檢驗(yàn))或非參數(shù)檢驗(yàn)。
3 結(jié)果
3.1 疾病療效、中醫(yī)證候療效比較(見表1、表2)
結(jié)果表明，無(wú)論是否考慮中心效應(yīng)，疾病療效和中醫(yī)證候療效組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表1 2組穩(wěn)定型心絞痛患者疾病療效比較[例(略)]表2 2組穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證候療效比較[例(略)]
3.2 心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖療效分析
PP數(shù)據(jù)集中A組，總有效率為63.03%；B組總有效率為53.92%；A組和B組治療后均可使心電圖明顯改善，且A組明顯優(yōu)于B組。2組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.048 8)。在以中心為分層因素的CMH檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過(guò)Logit估算，2組總有效率之比的95%可信區(qū)間，PP數(shù)據(jù)集的結(jié)果為1.127 7(0.934 7，1.360 5)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3；2組運(yùn)動(dòng)心電圖指標(biāo)比較見表4。表3 2組穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖療效比較[例(略)]表4 運(yùn)動(dòng)心電圖主要指標(biāo)2組治療前后比較(略)
表4結(jié)果表明，2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)心電圖主要指標(biāo)中運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、S-T段壓低0.5 mm時(shí)間和誘發(fā)心絞痛時(shí)間治療后明顯延長(zhǎng)；A組中壓低S-T段恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，組內(nèi)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示2組治療后運(yùn)動(dòng)心電圖部分指標(biāo)有所改善；各指標(biāo)變化值分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
3.3 心絞痛療效分析
2組在改善心絞痛癥狀方面均有明顯的療效，PP數(shù)據(jù)集中無(wú)論是否考慮中心效應(yīng)，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.014 8)。在以中心為分層因素的CMH檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過(guò)Logit估算，2組總有效率之比的95%可信區(qū)間，PP數(shù)據(jù)集的結(jié)果為1.139 3(0.992 6，1.307 6)。結(jié)果見表5。
表5 2組穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛療效比較[例(略)]
3.4 硝酸甘油停減率分析
治療前后各訪視點(diǎn)硝酸甘油片使用量，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間點(diǎn)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組治療前后使用量均有明顯較少，分組間差別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.737 5)。結(jié)果表明，使用復(fù)方龍血竭膠囊和復(fù)方丹參膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛(心脈瘀阻證)，在減少和停用硝酸甘油方面2組均有明顯療效，A組和B組治療后均可減少硝酸甘油用量，A組停用率64.94%，B組停用率66.10%。2組停用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表6。表6 2組穩(wěn)定型心絞痛患者硝酸甘油停減率比較[例(略)]
3.5 安全性評(píng)價(jià)
所有觀察病例中有3例輕度不良反應(yīng)發(fā)生，A組2例，B組1例，表現(xiàn)為上腹脹、惡心等癥狀，疑與藥物有關(guān)，無(wú)需停藥可自行消失。2組藥物對(duì)肝腎功能、血尿糞常規(guī)、心電圖均無(wú)不良影響，表明試驗(yàn)藥安全性良好。
4 討論
冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”范疇，主要病機(jī)為心脈痹阻，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。發(fā)作期以標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主，以心血瘀阻為突出表現(xiàn)，因而對(duì)本病的心血瘀阻證，活血化瘀、通絡(luò)止痛是其基本治療方法。
復(fù)方龍血竭膠囊具有活血化瘀、通竅止痛之功效，主治穩(wěn)定型心絞痛(心血瘀阻證)，癥見胸悶刺痛、絞痛，固定不移，入夜尤甚，時(shí)或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。
本研究結(jié)果表明，使用復(fù)方龍血竭膠囊和復(fù)方丹參膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛(心血瘀阻證)，2組均有明顯療效，A組和B組治療后均可使心絞痛癥狀、缺血心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、中醫(yī)證候和硝酸甘油停減率明顯改善；A組在心絞痛療效和缺血心電圖改善方面明顯優(yōu)于B組。2組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。安全性方面，所有觀察病例對(duì)心、肝、腎功能及血液指標(biāo)均無(wú)明顯不良影響。提示復(fù)方龍血竭膠囊在治療穩(wěn)定型心絞痛(心脈瘀阻證)方面是有效和安全的。
現(xiàn)代西醫(yī)將頸椎?。–ervicaI SpondyIosis，CS）分為六種類型，屬頸型頸椎病最為常見。在治療頸椎病頸痛上，主要采用理療和藥物療法。而傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病屬于"痹證"的一種，其主要病機(jī)為風(fēng)寒痹阻、勞傷血瘀、肝腎虧虛等。該病發(fā)病緩慢，以頸部疼痛酸脹僵硬為主且伴有肩部發(fā)沉有壓疼感、背部肌肉發(fā)緊、頭部勞累過(guò)度后感覺頭痛頭暈等顯現(xiàn)出現(xiàn)。為了進(jìn)一步治療頸椎病頸痛，我院針灸科近年來(lái)將針刺聯(lián)用經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用于頸椎病患者的治療。本研究擬對(duì)比觀察針刺與針刺結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)頸椎病頸痛的治療影響，為臨床研究頸椎病頸痛提供新的思路，從而取得較為顯著的療效。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院2012年1月～2014年1月所收治的頸椎病患者258例，應(yīng)用SASS軟件由計(jì)算機(jī)將患者隨機(jī)分為觀察組129例和對(duì)照組129例；觀察組患者中，男性患者78例，女性患者51例，平均年齡（63.6±7.6）歲；對(duì)照組患者中，男性患者69例，女性患者60例，平均年齡（65.1±7.3）歲；所有患者一般情況無(wú)顯著差異（P>0.05）。258例患者均經(jīng)中醫(yī)辨證為風(fēng)寒痹阻，所有頸椎病患者標(biāo)準(zhǔn)如下：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以頸項(xiàng)強(qiáng)直為主；③影像學(xué)檢查確定為頸椎病。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組 遠(yuǎn)端取雙側(cè)懸鐘、后溪、昆侖穴為主，近端取頸夾脊穴、風(fēng)池、大椎穴為主。根據(jù)患者具體癥狀配用局部阿是穴。根據(jù)患者體型大小，采用一次性針灸針，規(guī)格為0.35 mm×25mm，在穴位處進(jìn)行消毒，并在上述穴位運(yùn)用平補(bǔ)平瀉進(jìn)行針刺，進(jìn)針深淺根據(jù)穴位而定，得氣后留針15～20min，1次/d，共計(jì)10次。
1.2.2觀察組 先運(yùn)用經(jīng)皮穴位電刺激針灸治療儀，選取頸部頸夾脊穴、風(fēng)池穴、大椎穴等，方法如對(duì)照組所述。消毒電極片與刺激部位，在橡膠電極片與皮膚接觸處涂導(dǎo)電膏，以加強(qiáng)導(dǎo)電。將每對(duì)經(jīng)皮穴位電極片分別粘貼在脊柱同側(cè)頸夾脊穴、風(fēng)池穴、大椎穴；選擇連續(xù)波，電刺激頻率在2～100Hz之間，波寬一般選用150～300微秒（us），調(diào)節(jié)時(shí)根據(jù)患者的耐受量、透入腧穴的深度而靈活運(yùn)用，治療15～30min/次后，休息5min在進(jìn)行如同對(duì)照組的操作，1次/d，共計(jì)10次治療。
1.3療效結(jié)果
1.3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[1] 根據(jù)我國(guó)《頸椎病療效評(píng)定的研討》并參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)療效擬定。顯效：治療后比治療前的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頸部肩部背部的疼痛僵住度減輕，治療效果70%以上；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，頸肩背的疼痛僵直度有所緩解，但部分癥狀并沒有得到緩解，治療效果30%以上；無(wú)效：治療后患者的頸肩背癥狀均無(wú)變化，治療效果不足30%。
1.3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
觀察組分為3類：顯效、有效、無(wú)效，數(shù)據(jù)分別為96例、28例、5例；總有效率96.13%；同上對(duì)照組也分為3類：其數(shù)據(jù)為87例、26例、16例；總有效率87.6%。兩組患者的總有效比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
頸椎病是臨床長(zhǎng)期反復(fù)好發(fā)的常見疾病之一，以伏案工作、學(xué)生最為多見。它是由于頸椎椎骨質(zhì)增生，頸項(xiàng)韌帶鈣化、椎間盤組織退行性改變刺激壓迫其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、血管、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)一系列相應(yīng)癥狀和體征的一種疾病[2]。目前臨床治療頸椎病以針刺治療為主，針刺治療可以起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，改善氣血運(yùn)行的作用。同時(shí)經(jīng)皮穴位電刺激療法，是以緩解疼痛為目的將特定的低頻脈沖電流輸入人體的治療方法。該方法操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性且鎮(zhèn)痛效果良好。通過(guò)進(jìn)行持續(xù)性電刺激，使病變局部肌肉震顫起到止痛效果。雖然針刺與經(jīng)皮穴位電刺激在治療頸椎病頸痛方面各具優(yōu)勢(shì)，但都有一定局限性，如針刺入時(shí)疼痛感覺、需要人員的監(jiān)管等，以此同時(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激很難達(dá)到針刺要求的循經(jīng)傳到感覺效果且治療部位局限等[3]。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[4]，單用針刺治療頸椎病頸痛的療效率為94.74%，而采用針刺結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激治療頸椎病頸痛患者的有效率達(dá)到100%，說(shuō)明兩種治療方法相聯(lián)用，不但快速緩解患者疼痛加快療效，且更易為患者接受。
本研究中運(yùn)用傳統(tǒng)針刺療法（以手足太陽(yáng)經(jīng)和局部取穴為主，包括頸夾脊穴、風(fēng)池、大椎、懸鐘、后溪、昆侖等穴位，頸夾脊穴可舒筋骨、通經(jīng)絡(luò)，疏導(dǎo)頸項(xiàng)部氣血；后溪、昆侖分屬于手足太陽(yáng)經(jīng)，兩穴上下相配，功在疏導(dǎo)頸項(xiàng)、肩胛部氣血；懸鐘為髓會(huì)，有滋腎壯骨，以達(dá)治病求本之功，再根據(jù)患者證型輔以其他穴位）與經(jīng)皮穴位電刺激療法聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果顯示，觀察組患者中，顯效96例、有效28例、總有效率為96.13%，明顯高于對(duì)照組的87例、26例及87.6%，觀察組臨床療效更佳，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，二者聯(lián)用不僅可以發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，還能通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血，加強(qiáng)局部刺激，從而起到鎮(zhèn)痛止痛的作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]譚惠民，高維濱，秦繼紅.夾脊電針治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥，2013，1：86-87.
[摘要] 目的 同型半胱氨酸水平對(duì)H型高血壓患者預(yù)后影響的臨床研究。方法 選取該院內(nèi)科門診或住院的符合H型高血壓患者1 391例，隨機(jī)分為A、B兩組。將患者的所有臨床生理學(xué)指標(biāo)錄入excel表，包括：血壓、空腹血糖、血脂（三酰甘油TG、總膽固醇TC）及Hcy水平等。A組采用馬來(lái)酸依那普利葉酸片（簡(jiǎn)稱依葉片）療法，B組采用馬來(lái)酸依那普利片療法，可合并使用其他非降壓藥物，比較兩組一般情況和指標(biāo)、最終結(jié)局。結(jié)果 A組和B組治療前后Hcy、葉酸、TG、TC等臨床指標(biāo)比較及心腦血管事件發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是A組的療效優(yōu)于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組的結(jié)局優(yōu)于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示影響H型高血壓患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括Hcy、TG、TC；而依葉片對(duì)顯示影響H型高血壓患者預(yù)后起到良好的輔助治療效果。結(jié)論 將適當(dāng)?shù)慕祲核幬锖徒礖cy進(jìn)行組合，長(zhǎng)期應(yīng)用。這樣能夠控制Hcy，更有效地預(yù)防心腦血管事件。
關(guān)鍵詞 同型半胱氨酸水平；H型高血壓；預(yù)后
[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（c）－0078-02
[項(xiàng)目基金] 2013年廣東省惠州市科學(xué)技術(shù)局科研項(xiàng)目：降低同型半胱氨酸水平對(duì)H型高血壓患者預(yù)后影響的隨機(jī)臨床研究（2013Y007）。
[作者簡(jiǎn)介] 謝勝（1980.4-），男，廣東梅州人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:急診內(nèi)科。
同型半胱氨酸(homocysteine， Hcy)是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)度隨著濃度的升高而增加[1]。研究結(jié)果顯示隨著Hcy 濃度的增高，腦中風(fēng)危險(xiǎn)度增加1.87 倍。由于高血壓和高Hcy在增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)中的協(xié)同作用[2]，2008年，學(xué)術(shù)界將伴有Hcy升高的高血壓患者定義為H型高血壓。H型高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純高血壓患者高出約5倍，較正常人高出25~30倍。在我國(guó)高血壓人群中預(yù)防心腦血管事件發(fā)生的最為經(jīng)濟(jì)有效的方法是將適當(dāng)?shù)慕祲核幬锖徒礖cy進(jìn)行組合，長(zhǎng)期應(yīng)用。這樣能夠同時(shí)控制與心腦血管事件發(fā)生相關(guān)最為密切的高血壓和高Hcy兩個(gè)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而達(dá)到更有效地預(yù)防心腦血管事件的效果。但該假設(shè)尚未得到循證醫(yī)學(xué)的直接證據(jù)支持?；诖?，該課題給予依葉片口服2年，并可合并使用其它常規(guī)藥物治療。該研究對(duì)Hcy水平對(duì)H型高血壓患者預(yù)后影響進(jìn)行了隨機(jī)臨床研究，現(xiàn)分析2011年1月—2013年1月間該院內(nèi)科門診或住院符合H型高血壓患者1 391例的臨床資料，報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
選取該院內(nèi)科門診或住院的符合H型高血壓患者1 391例，隨機(jī)進(jìn)行編號(hào)1、2、3、4、5……單數(shù)被列到A組，雙數(shù)被列到B組，A組696例，平均年齡為（53.4±6.1）歲，B組695例，平均年齡為（57.3±6.8）歲；A組男358例，B組男359例），將患者的所有臨床生理學(xué)指標(biāo)錄入excel表，包括：血壓、空腹血糖、血脂（三酰甘油(TG)、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）及Hcy水平等，兩組治療前的生理指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此A組和B組之間具有可比性。所有研究對(duì)象經(jīng)檢查排除孕婦、繼發(fā)性高血壓和其他器官系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1年。每3個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)治療后Hcy、葉酸、TG、TC等臨床指標(biāo)及心腦血管事件發(fā)生率。本院倫理委員會(huì)和研究對(duì)象均同意本研究。
1.2 血清Hcy水平測(cè)定
受檢對(duì)象于8:00~9:00空腹抽取5 mL血液，置入含有100 μL 2%乙二胺四乙酸二鈉和普通試管內(nèi)，離心，取血漿和血清，置-20 ℃冷藏。Hcy檢測(cè)試劑盒，測(cè)定血漿總Hcy吸光度，并進(jìn)行計(jì)算。依葉片采用放免法測(cè)葉酸，試劑盒購(gòu)自北京?？迫鸸尽?/p>
1.3 治療措施
A組采用馬來(lái)酸依那普利葉酸片療法（劑型：馬來(lái)酸依那普利5 mg/葉酸0.4 mg），B組采用馬來(lái)酸依那普利片療法(劑型：馬來(lái)酸依那普利5 mg)，A、B組依那普利劑量相同（10 mg/d），可合并使用其他非降壓藥物。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用spss16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，符合正態(tài)及方差齊性者組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)。影響腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析：多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示影響H型高血壓患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
2 結(jié)果
2.1 兩組一般情況和指標(biāo)比較
兩組治療前比較，Hcy、依葉片、TG和TC的t值分別為：0.77、1.03、1.01和0.92；兩組治療后比較，Hcy、依葉片、TG和TC的t值分別為：4.13、2.08、2.04、3.60。A組治療前后比較，Hcy、依葉片、TG和TC的t值分別為：5.83、3.01、3.24、4、3.11。B組治療前后比較，Hcy、依葉片、TG和TC的t值分別為：2.02、2.51、3.10、3.87。兩組治療前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是A組的療效優(yōu)于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
2.2 A組和B組最終結(jié)局的比較
A組的結(jié)局優(yōu)于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。
2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果
影響H型高血壓患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括Hcy、TG、TC；而依葉片對(duì)顯示影響H型高血壓患者預(yù)后起到良好的輔助治療效果。見表3。
3 討論
當(dāng)前，心腦血管疾病位居國(guó)人死因順位之首[3]。腦血管疾病在整體死因順位中排第二位，腦卒中年發(fā)病率約250/10萬(wàn)，且仍以每年8.7%的速度增加[4]。因此，心腦血管疾病的防治是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的長(zhǎng)期重點(diǎn)任務(wù)之一。
Hcy為一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間物，Hcy的代謝依賴于B族維生素[5]。大約50%進(jìn)入轉(zhuǎn)硫化作用通路，在維生素B6依賴的胱硫醚-β-合成酶作用下與絲氨酸發(fā)生不可逆的結(jié)合生成胱硫醚，然后再在另一個(gè)維生素B6依賴的酶γ-胱硫醚酶作用下代謝為胱氨酸。我們的研究顯示，Hcy和B族維生素起到相反的作用，也驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。正常情況下，血漿Hcy的含量甚微。血漿Hcy水平的升高與年齡、某些疾病(慢性腎功能不全、肝病、甲狀腺功能低下)、基因突變、機(jī)體生理因素、生活方式及攝入B族維生素不足有關(guān)。以上因素使細(xì)胞Hcy代謝發(fā)生障礙，使血中Hcy濃度升高，促使患者動(dòng)脈粥樣硬化和血管栓塞的發(fā)生，也使其極易發(fā)生腦卒中[5]。
目前最新研究顯示[6]，血漿Hcy是導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的另一個(gè)重要因素。該研究也顯示了這一點(diǎn)。H型高血壓產(chǎn)生時(shí)，Hcy較高；治療后，Hcy下降。大量前瞻性病例對(duì)照研究和基因多態(tài)性研究均顯示，Hcy升高是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。另一項(xiàng)研究顯示[8]，血漿Hcy水平與發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，當(dāng)血漿Hcy>6.5 μmol/L時(shí)，患心臟病、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)比已超過(guò)1，以后隨著Hcy濃度的上升，特別是＞10 μmol/L后，冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)幾乎呈線性上升。
美國(guó)一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7.3年，納入5 442人隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)：ACEI類藥物與葉酸的組方是控制腦卒中雙降策略的最佳組合，在進(jìn)行葉酸強(qiáng)化的地區(qū)，使心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)下降19%。依葉片是目前最有效的降低Hcy水平的藥物，其中含0.5～5 mg葉酸可降低25%～33%的Hcy水平。維生素B12可在依葉片基礎(chǔ)上使Hcy水平降低7%，同時(shí)能預(yù)防依葉片不良反應(yīng)如共濟(jì)失調(diào)。以往研究結(jié)果表明[9]采用依葉片沒有任何新的不良事件發(fā)生。而且從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上講，極大地減輕了社會(huì)、家庭的負(fù)擔(dān)。
盡管投入了大量的衛(wèi)生資源，但我國(guó)的腦卒中發(fā)生率在過(guò)去20年一直在以8.7%的速度攀升。而該研究顯示采用依葉片降低H型高血壓患者的Hcy水平能取得較好的效果。在我國(guó)高血壓人群中預(yù)防心腦血管事件發(fā)生的最為經(jīng)濟(jì)有效的方法是將適當(dāng)?shù)慕祲核幬锖徒礖cy進(jìn)行組合，長(zhǎng)期應(yīng)用。這樣能夠同時(shí)控制與心腦血管事件發(fā)生相關(guān)最為密切的高血壓和高Hcy兩個(gè)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而達(dá)到更有效地預(yù)防心腦血管事件的效果。
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[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）04（b）-0131-02
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of Danshen injectable powder in the treatment of patients with coronary artery disease and angina pectoris （syndrome of blood stasis）. Methods A multi-center randomized， single-blind and positive-controlled method was used. Results The total efficacy rate of treating angina pectoris and symptoms and signs in TCM of the treatment group was 92.2%， 94.8%， respectively， which was much better than 67.9% and 70.5% of the control group， separately， （P
[Key words] Danshen injectable powder； Syndrome of blood stasis； Coronary artery disease； Angina pectoris
注射用丹參成分為丹參，為治療冠心病心絞痛的注射用粉針中藥制劑，具有活血通脈之功效，為進(jìn)一步觀察注射用丹參安全性與有效性，2012年3月―6月間由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院作為協(xié)作組負(fù)責(zé)單位，協(xié)同全國(guó)共14家單位進(jìn)行多中心、隨機(jī)、單盲平行對(duì)照研究，報(bào)道如下。
1 病例選擇
診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)辨證：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[1]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及《第2屆全國(guó)活血化瘀研究學(xué)術(shù)會(huì)議修訂瘀血證診斷主要標(biāo)準(zhǔn)》。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)辨證為血瘀證患者；②符合西醫(yī)冠心病穩(wěn)定性勞力型心絞痛Ⅰ～Ⅲ級(jí)診斷；③年齡男在40～70歲之間，女在45～70歲之間；④心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次/周的患者。
排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①合并Ⅱ級(jí)以上高血壓、重度心律失常、重度心肺功能不全患者；②經(jīng)檢查證實(shí)為3個(gè)月內(nèi)患Ⅳ級(jí)心絞痛，冠心病急性心肌梗塞以及其它心臟疾病；③妊娠、哺乳期婦女；④合并精神病，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；⑤已知過(guò)敏及嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。
剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：①納入后未曾用藥或無(wú)任何可評(píng)價(jià)記錄的病例；②嚴(yán)重違反納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。
隨機(jī)分組：按照3∶1隨機(jī)分為注射用丹參組和丹參注射液組。借助SAS統(tǒng)計(jì)軟件列出流水號(hào)為001～480所對(duì)應(yīng)的隨機(jī)編碼表。
2 藥品與研究方法
藥物：治療組應(yīng)用注射用丹參（規(guī)格：0.4 g/支），哈藥集團(tuán)中藥二廠生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：110520；對(duì)照組應(yīng)用丹參注射液：（規(guī)格：每支10 mL），四川升和藥業(yè)股份公司有限生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：1104125。
給藥方法：①篩選導(dǎo)入期：7 d；②用藥方法：治療組：5%葡萄糖注射液500 mL稀釋。1支/次，1次/d。對(duì)照組：5%葡萄糖注射液500 mL稀釋。10 mL/次，1次/d；療程：14 d；③合并用藥：試驗(yàn)期間禁用一切與試驗(yàn)藥物效用相似的中西藥品，可以服用抗血小板藥、他汀類調(diào)脂藥。
觀察指標(biāo)：①一般資料：包括人口學(xué)資料以及一般臨床資料。②安全性指標(biāo)：包括生命體征、血、尿、便常規(guī)+潛血、心電圖、肝腎功能、凝血四項(xiàng)。③主要療效指標(biāo)：心絞痛療效、中醫(yī)證候療效。次要療效指標(biāo)：硝酸甘油停減率、中醫(yī)相關(guān)癥狀、心電圖、西雅圖心絞痛量表。④不良事件觀察：試驗(yàn)期間如實(shí)填寫不良事件記錄表，記錄不良事件的發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、采取的有效措施和轉(zhuǎn)歸。
統(tǒng)計(jì)分析：列出總體和各中心入選及完成病例數(shù)，確定三個(gè)分析數(shù)據(jù)集：全分析集（FAS）、符合方案集（PPS）、安全數(shù)據(jù)集（SS）。采用SAS 9.1.3軟件分析。
3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及1996年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛及心律失常研究座談會(huì)修訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）制定。
3.1 心絞痛癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)
顯效：心絞痛消失或減少2個(gè)級(jí)別（心絞痛積分減少≥70%）；有效：心絞痛減少1個(gè)級(jí)別（心絞痛積分減少≥30%）；無(wú)效：心絞痛無(wú)改善或心絞痛積分減分率
3.2 中醫(yī)癥狀療效判定
臨床痊愈：治療后積分減少≥90%者；顯效：治療后積分減少≥70%、
3.3 心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_(dá)到“正常心電圖”；有效：T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者或ST段的降低，以治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上） 者；無(wú)效：心電圖與治療前基本相同；加重：治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>
3.4 硝酸甘油停減率
停藥：治療后完全停服；減量：治療后較治療前減少藥物用量50%以上；不變：治療后減少藥物用量不足50%；增加：治療后增加藥物用量30%。
3.5 西雅圖量表評(píng)價(jià)
對(duì)5大項(xiàng)19個(gè)條目逐項(xiàng)評(píng)分以及SAQ總分，再將得分按如下公式轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)積分，標(biāo)準(zhǔn)積分=（實(shí)際得分-該方面最低得分）/（該方面最高分-該方最低分）×100，評(píng)分越高患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。
4.2 安全性分析
①用藥后對(duì)照組有1例出現(xiàn)AST升高，考慮與合并應(yīng)用他汀降脂藥相關(guān)，停藥后恢復(fù)正常。
②治療組無(wú)不良事件和不良反應(yīng)發(fā)生；對(duì)照組有1例出現(xiàn)不良事件，不良事件發(fā)生率為0.8%，1例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生為0.8%；兩組不良事件與不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
5 討論
丹參性微寒味苦，歸心、心包、肝經(jīng)，有養(yǎng)血安神，活血祛瘀，涼血消癰之功用。古有“一味丹參，功同四物”之說(shuō)。現(xiàn)代藥理研究表明丹參含有丹參酮和丹參素、原兒茶醛、鎂丹參酚性酸B、丹參酸乙等，其具有多種作用[3-5]：可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)；抑制血小板聚集， 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；還有較好的氧自由基清除、保護(hù)線粒體、改善能量代謝作用；使鈣超載減輕，心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定，從而調(diào)節(jié)TXA2/PGI2平衡，進(jìn)而對(duì)心肌缺血和再灌注損傷進(jìn)行改善；還能使側(cè)支循環(huán)的開放增加，心肌營(yíng)養(yǎng)血量增加，心絞痛得到緩解，心肌對(duì)缺氧的耐受性提高等作用。
注射用丹參是丹參經(jīng)現(xiàn)代工藝制成的粉針劑型，質(zhì)量穩(wěn)定性較高。該研究顯示，注射用丹參治療冠心病心絞痛血瘀證有較好療效，且臨床應(yīng)用安全，無(wú)明顯不良反應(yīng)。西雅圖量表評(píng)分比較提示應(yīng)用注射用丹參可以提高心絞痛患者生活質(zhì)量與機(jī)體功能。
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[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（a）-0001-04
血管性癡呆是一種嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，出血性卒中和缺血性卒中均可導(dǎo)致血管性癡呆，臨床治療效果欠佳。腦卒中后患者多表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損的認(rèn)知功能損害，而且老年人皮質(zhì)及基底節(jié)梗死早期就會(huì)影響記憶功能。有研究顯示每種記憶系統(tǒng)都有特異的腦區(qū)參與，因此不同性質(zhì)的記憶障礙間接反映不同部位的腦組織損害[1]。該文整群選擇2014年3月―2016年3月該院收治的腦出血患者78例為研究對(duì)象，其中41例基底節(jié)出血和37例丘腦部腦出血，觀察出血恢復(fù)期的記憶損害，以探討無(wú)腦出血后各種記憶成分損害的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象的選擇與分組
整群選取內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院腦外科收治的腦出血恢復(fù)期患者78例，男性45例，女性33例，年齡45～65歲，其中基底節(jié)出血41例，丘腦出血37歲，符合1995中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部MRA或CTA檢查證實(shí)，腦出血后6～9個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：非源自腦出血導(dǎo)致的認(rèn)知障礙患者，排除嚴(yán)重的聽覺、視覺障礙及意識(shí)障礙、失語(yǔ)等不能完成認(rèn)知檢測(cè)者，排除有精神疾病、明顯情緒障礙及不愿合作的患者。78例腦出血恢復(fù)期患者根據(jù)出血部位不同分為基底節(jié)出血組41例，男21例，女20例，平均年齡（51.6±3.3）歲；丘腦出血組37例，男24例，女13例，平均年齡（51.9±3.8）歲；另選取同期健康體檢者40名作為對(duì)照組，對(duì)照組患者無(wú)精神系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的系統(tǒng)性疾病，無(wú)智能障礙，男22名，女18名，平均年齡（50.3±2.2）歲；3組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2 研究方法
采用韋氏記憶量表（WMS）、韋氏成人智力量表（WAIS）、Rey聽覺詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（AVMT）來(lái)評(píng)價(jià)兩組患者記憶成分的差異。
1.2.1 韋氏記憶量表 選用1989年湖南醫(yī)科大學(xué)修正版本，內(nèi)容包括：瞬時(shí)記憶測(cè)驗(yàn)（順背、倒背）、短時(shí)記憶測(cè)驗(yàn)（再生、再認(rèn)、圖片回憶、觸摸、聯(lián)想、理解記憶）、長(zhǎng)時(shí)記憶測(cè)驗(yàn)（經(jīng)歷、定向、數(shù)字順序）。
1.2.2 韋氏成人智力量表 選用1989年湖南醫(yī)科大學(xué)修正版本，內(nèi)容包括：操作測(cè)驗(yàn)（填圖、數(shù)字符號(hào)、圖形拼湊、圖片排列）、言語(yǔ)測(cè)驗(yàn)（知識(shí)、算術(shù)、領(lǐng)悟、相似、詞匯、數(shù)字廣度），該研究選用了詞匯分測(cè)驗(yàn)和數(shù)字廣度倒背分測(cè)驗(yàn)。
1.2.3 Rey聽覺詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn) 向受試者讀出12個(gè)詞語(yǔ)，要求連續(xù)學(xué)習(xí)3次。給予非語(yǔ)言刺激間隔3 min后，回憶之前的12個(gè)詞語(yǔ)，為短延遲回憶；非語(yǔ)言刺激間隔20 min后，回憶之前的12個(gè)詞為長(zhǎng)延遲回憶。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 基底節(jié)出血組患者與對(duì)照組記憶成分比較
患者在1-100、100-1、累加、視覺再生、視覺再認(rèn)、圖片回憶、觸覺記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、語(yǔ)義記憶、工作記憶、短延遲回憶、長(zhǎng)延遲回憶等記憶指標(biāo)上得分均顯著低于正常對(duì)照組，提示基底節(jié)出血恢復(fù)期患者存在記憶受損，主要表現(xiàn)在短時(shí)記憶、工作記憶、語(yǔ)義記憶、延遲回等記憶成分方面，見表1。
2.2 丘腦出血組患者與對(duì)照組記憶成分比較
患者在1-100、100-1、累加、視覺再生、視覺再認(rèn)、圖片回憶、觸覺記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、詞匯測(cè)試、倒背、短延遲回憶、長(zhǎng)延遲回憶等記憶指標(biāo)上得分均顯著低于正常對(duì)照組，提示丘腦出血恢復(fù)期患者均存在記憶受損。
2.3 基底節(jié)出血組與丘腦出血組患者記憶成分比較
基底節(jié)出血組患者與丘腦出血組患者在記憶成分中長(zhǎng)延遲回憶方面（2.36±0.95）vs（1.21±0.14）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
與記憶有關(guān)的功能區(qū)主要有前額葉、顳葉內(nèi)側(cè)面、丘腦、海馬、海馬旁回、基底節(jié)等部位，內(nèi)側(cè)顳葉記憶系統(tǒng)又稱海馬記憶系統(tǒng)，在記憶的編碼、存儲(chǔ)和提取等記憶形成中起重要作用；丘腦前核和丘腦背內(nèi)側(cè)核與額葉皮層和內(nèi)側(cè)顳葉系統(tǒng)有著密集的纖維聯(lián)系。醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的迅猛發(fā)展帶動(dòng)影像學(xué)技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而腦內(nèi)存在多重記憶系統(tǒng)也逐漸獲得越來(lái)越多的證據(jù)支持。海馬在情景記憶中起重要作用，而情景記憶主要依賴于內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)額葉是情景記憶系統(tǒng)的重要組成，其中右前額葉和左前額葉分別負(fù)責(zé)情景記憶信息的提取和編碼[2]。工作記憶不僅需要額葉皮質(zhì)的參與，而且頂葉及顳葉也在工作記憶中起重要作用。語(yǔ)義記憶的功能區(qū)則位于前顳葉、后顳葉及下頂葉[3]。目前腦出血后引起記憶障礙通常認(rèn)為是由于腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，另外血腫產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，使腦組織灌注減少，也會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能減退[4]。腦出血后患者腦組織能量代謝紊亂，凝血因子聚集于血腫周圍細(xì)胞內(nèi)，引發(fā)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及細(xì)胞毒性損傷[5]，破壞與記憶相關(guān)的腦區(qū)，引起認(rèn)知能力障礙。有研究證實(shí)中風(fēng)患者發(fā)病后均會(huì)出現(xiàn)明顯的記憶障礙，有的發(fā)病后數(shù)年仍主訴有記憶障礙[6]。該研究探討了不同部位腦出血恢復(fù)期記憶成分損傷情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基底節(jié)出血及丘腦出血均存在包括定向方面在內(nèi)的廣泛的記憶障礙，說(shuō)明基底節(jié)和丘腦在患者認(rèn)知和記憶形成中起重要作用，提示腦出血患者即使恢復(fù)期仍存在記憶障礙?；咨窠?jīng)節(jié)調(diào)節(jié)和控制運(yùn)動(dòng)，同時(shí)參與多項(xiàng)其也功能，如語(yǔ)言、學(xué)習(xí)等[7]。該研究結(jié)果顯示患者分別出現(xiàn)語(yǔ)義記憶、工作記憶、短時(shí)記憶、延遲記憶等損害。有學(xué)者研究后認(rèn)為尾狀核遭到破壞會(huì)導(dǎo)致注意力障礙和多動(dòng)癥而影響短期記憶[8]，前額葉皮質(zhì)起著自上而下的認(rèn)知控制功能，基地神經(jīng)節(jié)對(duì)工作記憶加工過(guò)程起支持作用。丘腦前核是海馬環(huán)路的重要組成部分，在記憶編碼與提取中起重要作用；另外丘腦還參與執(zhí)行短時(shí)記憶[9]，而在長(zhǎng)時(shí)記憶的提取過(guò)程中，早期記憶信號(hào)的提取需要依賴丘腦向前額葉皮質(zhì)傳遞完成。該研究結(jié)果也提示患者恢復(fù)期存在長(zhǎng)時(shí)、短時(shí)、工作等方面的記憶成分損害。主要是因?yàn)榍鹉X是皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路中的關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)，共同參與了空間工作記憶，同時(shí)丘腦參與工作、情景、語(yǔ)義等方面的記憶成分加工過(guò)程。有研究顯示[10]丘腦背內(nèi)側(cè)核和丘腦中央中核-束旁核復(fù)合體功能結(jié)構(gòu)的完整性直接影響語(yǔ)義記憶信息的提取。另有研究顯示背外側(cè)前額葉在工作記憶中起重要作用[11]。該研究中，基底節(jié)出血組1-100、長(zhǎng)延遲回憶的評(píng)分分別為（112.58±35.46）分和（2.36±0.95）分，丘腦出血組分別為（73.21±18.64）分和（1.21±0.14）分，基底節(jié)出血組高于丘腦出血組，研究結(jié)果與丁偉等[12]報(bào)道一致。基底節(jié)出血組長(zhǎng)延遲回憶的評(píng)分為（2.36±1.50）分，丘腦出血組評(píng)分為（1.20±1.14）分，基底節(jié)出血組高于丘腦出血組。Maeshima等[13]的報(bào)道，雙側(cè)丘腦下腳或腳間區(qū)域梗死會(huì)留下永久遺忘癥，多因丘腦部病變引起，一般與丘腦背內(nèi)核，左顳區(qū)顳干病變密切相關(guān)，由雙側(cè)丘腦病變所致，但單側(cè)丘腦病變也可導(dǎo)致遺忘癥。在一項(xiàng)對(duì)41例急性腦卒中患者進(jìn)行聽覺詞語(yǔ)回憶測(cè)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，丘腦在人類記憶活動(dòng)中起重要作用。丘腦左側(cè)卒中會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)義層次結(jié)構(gòu)受到破壞，有丘腦病灶的患者智力和執(zhí)行力功能良好，但記憶力和精神運(yùn)動(dòng)速度、外在記憶、內(nèi)在視覺運(yùn)動(dòng)序列學(xué)習(xí)受損，不只影響指令記憶，還影響非指令運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)。
之，記憶障礙是腦出血恢復(fù)期患者的常見癥狀，因此，針對(duì)患者的記憶成分損傷特點(diǎn)給予及時(shí)的干預(yù)，有助于降低血管性癡呆的發(fā)生概率。該研究不足處是樣本量相對(duì)較少，不同時(shí)間段腦出血及其他部位腦出血與記憶損害的關(guān)系并未觀察到，需要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪并增加研究樣本量，才能獲得準(zhǔn)確結(jié)果。
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[中圖分類號(hào)]R543[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2008）04（c）-032-02
顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，加上臨床醫(yī)師往往對(duì)影像學(xué)認(rèn)識(shí)不足，使診斷難度加大，易延誤病情而影響預(yù)后，因此早期診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，在治療上，以往文獻(xiàn)多不主張用溶栓抗凝治療，因有容易引起出血的副作用，但近年作者越來(lái)越多的主張應(yīng)用抗凝、纖溶及溶栓治療。國(guó)內(nèi)有關(guān)這方面的臨床研究尚少。我科2002年1月～2005年10月用纖溶抗凝方法治療32例顱內(nèi)靜脈血栓，均取得了良好的療效，現(xiàn)將其與回顧性調(diào)查的28例顱內(nèi)靜脈血栓患者進(jìn)行療效對(duì)比觀察，同時(shí)分析此60例患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，總結(jié)如下：
1資料與方法
1.1一般資料
全部患者60例，男14例，女46例，年齡20～60歲，平均31歲，所有患者均臨床確診為顱內(nèi)靜脈血栓，分為觀察組及對(duì)照組。觀察組32例(上矢狀竇血栓16例，大腦大靜脈血栓16例，橫竇血栓4例， 上矢狀竇合并橫竇血栓4例)，男8例，女24例，平均28歲，均在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上早期應(yīng)用纖溶和（或）抗凝治療。對(duì)照組28例(回顧性對(duì)照病例，包括上矢狀竇血栓18例，大腦大靜脈血栓6例，橫竇血栓2例，海綿竇血栓2例)，男7例，女21例，平均年齡35歲，均采用傳統(tǒng)治療方法。60例患者病因如下:產(chǎn)褥期20例，高熱、多汗及脫水10例，口服避孕藥4例，外傷及術(shù)后10例，人流術(shù)后2例，腹瀉4例，病因未明10例。
1.2 臨床表現(xiàn)
臨床出現(xiàn)的癥狀和體征依次為，頭痛(90.0%)，視水腫(66.7%)，腦膜刺激征(60.0%)，意識(shí)障礙(40%)，抽搐(36%)，病理癥(33.3%)，運(yùn)動(dòng)障礙(30.0%)，視力障礙(16.7%)精神癥狀(10.0%)。全部患者癥狀見表1，同時(shí)將兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，病情程度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
1.3 影像學(xué)特征
頭顱CT 23例：其中，38例有腦水腫表現(xiàn)，30例患者有程度不等的雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，丘腦，腦干對(duì)稱性低密度。頭MRI 48例：48例患者均有異常改變，除有腦水腫、雙側(cè)基低節(jié)、丘腦、腦干對(duì)稱性異常信號(hào)表現(xiàn)外，40例患者顯示靜脈竇部分或全部節(jié)段性流空消失，4例患者見靜脈栓子。頭顱MRV14例：見相應(yīng)靜脈竇顯影缺失，全腦血管造影或數(shù)字減影血管造影(DSA)；有4例患者做此檢查，顯示有靜脈竇狹窄，充盈缺損和顯影不良。
1.4 治療
傳統(tǒng)治療方法為應(yīng)用脫水(甘露醇及甘油)，擴(kuò)容(低分子右旋糖苷及706代血漿)，治療原發(fā)病及對(duì)癥治療，觀察組除此之外于入院當(dāng)天應(yīng)用纖溶和（或）抗凝治療，降纖治療用東菱抗栓酶或降纖酶，首次用10 U，以后5 U，每日1次靜點(diǎn)，5～7 d為1個(gè)療程，抗凝治療采用低分子肝素(速避凝)0.3 ml，每天2次皮下注射或法安明2 500～5 000 U，每日2次皮下注射，療程7～14 d。觀察患者癥狀緩解及體征恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)痊愈率及死亡率，痊愈(顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)為正常，不遺留神經(jīng)功能障礙)；好轉(zhuǎn)(顱內(nèi)壓正?；蛏愿?，臨床癥狀明顯緩解)。
2 結(jié)果
MRI和MRV能直接顯示腦靜脈竇閉塞及其血栓栓子，對(duì)早期診斷具有重要價(jià)值。兩組患者在緩解頭痛、控制抽搐、意識(shí)恢復(fù)、體征恢復(fù)、死亡率方面均有顯著差異，觀察組治愈26例(81.25%)，好轉(zhuǎn)4例(12.5%)，死亡2例(6.25%)，對(duì)照組治愈12例(42.9%)，好轉(zhuǎn)6例(21.4%)，死亡10例(35.7%)。觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P
3 討論
顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓是腦血管病的一種特殊類型，其發(fā)病機(jī)制認(rèn)為是多種原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)所致，此外靜脈本身受損、阻塞、狹窄均可使凝血系統(tǒng)激活形成血栓，由于靜脈血流慢，壓力低，一旦形成血栓則有擴(kuò)散趨勢(shì)，因此早期診斷及早期治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本病臨床表現(xiàn)及體征各異，有人提出如下表現(xiàn)類型[1~2]：①進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高；②突然發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害，酷似動(dòng)脈性卒中；③神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作和顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展；④突然起病的頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作等。因顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓主要引起顱內(nèi)壓增高與腦靜脈循環(huán)障礙，其所致的腦水腫，軟化或出血等病理改變，可使臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性體征，常造成漏診和誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)本病有高度的警惕性。確診本病需依靠影像學(xué)檢查結(jié)果。當(dāng)患者具有靜脈血栓的易患因素，如產(chǎn)褥期、脫水、高熱等，臨床上出現(xiàn)以頭痛為主，伴或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，腰穿提示顱內(nèi)壓增高而不伴有影像學(xué)上的占位病變時(shí)，要懷疑本病并對(duì)靜脈竇進(jìn)行重點(diǎn)影像學(xué)檢查。頭顱CT掃描是顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的首選檢查方法，可排除顱內(nèi)占位性病變。其特異性的變化為增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)的空三角征，但頭顱CT典型表現(xiàn)檢出率較低，頭MRI因其高分辨率和精確的定位性能為本病理想的檢查方法。血栓形成初期，正常的血液流空現(xiàn)象消失，表現(xiàn)為T1加權(quán)像等信號(hào)和T2加權(quán)像低信號(hào)。發(fā)病1～2周，血栓內(nèi)紅細(xì)胞開始溶解，高鐵血紅蛋白增多，表現(xiàn)為T1、T2加權(quán)像均為高信號(hào)，以后由于血栓溶解，靜脈竇重新出現(xiàn)血液流空現(xiàn)象。DSA是診斷的可靠手段，不但能清楚地顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)閉塞的程度，而且能測(cè)定靜脈竇顯影時(shí)間，因此DSA檢查明顯優(yōu)于MRI 和CT。但缺點(diǎn)是有創(chuàng)傷性，費(fèi)用高，如有條件可行DSA檢查以達(dá)到明確診斷和治療的目的[3]。
本病傳統(tǒng)治療方法主要為脫水，擴(kuò)容，對(duì)癥，病因治療及預(yù)防并發(fā)癥等，致殘及死亡率均較高。有報(bào)道死亡率為25%～30%[4]。近年來(lái)研究主張應(yīng)用纖溶及抗凝治療顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓，但意見尚不一致?？鼓委熢?0世紀(jì)60年代曾廣泛應(yīng)用于臨床，肝素能激活循環(huán)中的抗凝血酸Ⅲ，后者能抑制多種已激活的凝血因子的活性，并抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，因此主要應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的一過(guò)性腦供血不足，進(jìn)展性缺血性卒中等，但其所獲得的效益多被腦出血的危險(xiǎn)的增加所掩蓋，因而限制了其臨床應(yīng)用[5]?？鼓委熖貏e是肝素治療顱內(nèi)靜脈血栓一直有爭(zhēng)議，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為其有出血的副作用而應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，或不主張應(yīng)用。但也有文獻(xiàn)報(bào)道肝素治療安全，有效，但無(wú)統(tǒng)一的療程，劑量和給藥途徑。Einhaupl等[6]研究發(fā)現(xiàn)肝素組患者治療3個(gè)月后，80%恢復(fù)正常，20%留有后遺癥：而非肝素組患者治療3個(gè)月后，僅有10%恢復(fù)正常，60%留有后遺癥，30%死亡。新一代抗凝藥物低分子肝素的出現(xiàn)為顱內(nèi)靜脈血栓患者的治療帶來(lái)了新的希望，該藥對(duì)Ⅹa的滅活作用保留，而對(duì)Ⅱa的滅活作用大大減弱，同時(shí)可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶活性物質(zhì)，因此低分子肝素抗凝、抗栓作用強(qiáng)，而出血的副作用不大，不需要做更多凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。纖溶劑能夠降解纖維蛋白原，減少血栓形成的基質(zhì)，同時(shí)能增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)的活性，從而阻止血栓形成促使血栓溶解，但有關(guān)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓纖溶抗凝治療方面的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)臨床確診為顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的60例患者進(jìn)行了臨床及影像學(xué)特征分析，明確了影像學(xué)檢查對(duì)早期診斷的意義，在治療方面對(duì)32例患者早期應(yīng)用纖溶及抗凝治療與28例回顧性觀察病例進(jìn)行對(duì)比研究，在癥狀緩解，體征恢復(fù)、治愈率及死亡率方面均有顯著差異。本組患者81.25%痊愈，與Perter等報(bào)道的77例痊愈率85.7%相近似。因此，我們認(rèn)為纖溶抗凝治療是本病有效治療方法之一，并且早期診斷對(duì)于預(yù)后恢復(fù)也起重要作用。因此臨床上如懷疑顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓時(shí)，應(yīng)盡快做MRI等檢查，以求早期正確診斷，確診后立即進(jìn)行抗凝或纖溶治療是縮短病程，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。有報(bào)道靜脈系統(tǒng)20 d左右開始消溶，較大血栓60 d內(nèi)可以消溶再通，更提示早期纖溶抗凝治療的重要性。療程至少1周以上，最多2～3周，治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能防止合并出血。
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Analgesic effect of transcutaneous electrical acupointstimulation on total knee arthroplasty
Chen Yuliu Liang Peiwen Lin Xinxiao Wei Yifei Sun Weidong Cheng Ting
Wangjing Hospital, ChinaAcademy of Chinese Medical sciences;
Abstract：Objective To evaluate the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on the use of analgesics and adverse reactions after total knee arthroplasty. Methods Seventy patients undergoing total knee arthroplasty(TKA) in our department were randomly assigned to the experimental group and to the control group, with 35 patients in each group.After surgery, patients in the control group were treated with base analgesia, while patients in the experimental group received additional transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS) until the 7 th day after surgery.The visual analogue scale(VAS) and knee pain threshold after surgery, the time of the first use of remedial analgesics and amount of remedial analgesics after surgery, and postoperative adverse reactions such as nausea and vomiting were recorded respectively.Results On the 1 st day after surgery, there was no statistical difference in knee VAS score and pain thresholds between the two groups(P> 0.05). On the 3 rd and 7 th day after surgery, knee VAS score was lower in the experimental group than in the control group(P<0.05), and the pain threshold was higher in the experimental group than in the control group(P<0.05);The time of the first postoperative remedial analgesia was significantly longer in the experimental group than in the control group(P<0.05);The dosage of remediation analgesics and the incidence of adverse reactions were lower in the experimental group than in the control group(P<0.05). Conclusions Transcutaneous electrical acupoint stimulation can effectively relieve the early pain after total knee arthroplasty, which can delay the time of the first use of remedial analgesics after operation and reduce the dosage of analgesics and reduce the incidence of postoperative adverse reactions.
Keyword：transcutaneous electrical acupoint stimulation; total knee arthroplasty; postoperative analgesics; adverse reactions after surgery;
全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty, TKA)可以通過(guò)矯正患膝關(guān)節(jié)畸形、改善患膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，是目前解決膝骨關(guān)節(jié)炎末期最有效的治療方法。TKA術(shù)后，患膝局部由于受到傷害性刺激發(fā)生炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性因子，直接作用于外周感覺神經(jīng)纖維使機(jī)體產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重影響患膝術(shù)后功能康復(fù)[1-3],降低手術(shù)療效。研究[4-5]表明， 經(jīng)皮穴位電刺激能有效緩解術(shù)后早期疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，且具有安全無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地被臨床醫(yī)師和患者選擇。本研究旨在評(píng)價(jià)經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及安全性， 為中醫(yī)治療TKA術(shù)后早期疼痛提供臨床思路。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2019年8月至2020年2月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科行單側(cè)TKA手術(shù)患者70例按隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各35例，試驗(yàn)組男性12例，女性18例，對(duì)照組男性10例，女性20例，2組比較沒有顯著差異(χ2=0.287,P=0.582)。經(jīng)spss軟件統(tǒng)計(jì)分析，2組患者的性別、年齡、術(shù)前患膝疼痛VAS評(píng)分和手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) , 具有可比性。見表1。
表1 2組患者術(shù)前基數(shù)的比較(xˉ±s;n=35)
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)， 初次行單側(cè)TKA手術(shù)；②年齡55～75歲；③符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)， 無(wú)重大內(nèi)科??；④無(wú)精神疾病，智力正常，無(wú)溝通障礙，能配合醫(yī)生完成患膝關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)VAS評(píng)分及痛閾， 同意并簽署同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
①吸毒，對(duì)酒精、嗎啡、非甾體抗炎藥或局部麻醉藥有過(guò)敏史者；②長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥品、阿片類藥品，有酒精濫用史者；③患有其他部位疼痛者；④依從性差， 不能遵醫(yī)囑者。
1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)
①試驗(yàn)期間，出現(xiàn)其他病情或病情加重者；②中途退出實(shí)驗(yàn)者；③發(fā)生感染影響本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)者。
1.5 治療方法
所有患者入院后，完善相關(guān)檢查， 明確無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥后，由同一手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在手術(shù)室完成手術(shù)操作，術(shù)中麻醉方式及麻醉用藥相同， 術(shù)后，予以對(duì)照組手術(shù)患者自控靜脈泵鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h, 術(shù)后1～5 d靜脈滴注10 mg氟比洛芬酯注射液，日1次。根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況，酌情使用鹽酸布桂嗪注射液50 mg肌注并記錄首次使用時(shí)間及術(shù)后使用量。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，予患肢經(jīng)皮穴位電刺激治療至術(shù)后7 d, 日3次，30 min/次。用韓式穴位神經(jīng)刺激儀(南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)HANS-200F)在患膝足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中及雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)等穴位進(jìn)行2/100 Hz交替電刺激，強(qiáng)度取患者感覺刺激部位有酸脹疼痛感為宜，一般約5 mA。
1.6 觀察指標(biāo)
①VAS 評(píng)分法[6]:用數(shù)字0～10表示， 疼痛程度隨著數(shù)字的增大而加重。分別記錄患者術(shù)后第1,3,7天患膝疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估；②痛閾值：用低頻電子脈沖刺激儀(深圳市訊豐電子有限公司型號(hào)XFT-2001D)分別測(cè)得患者術(shù)后第1,3,7天患膝痛閾值進(jìn)行評(píng)估；③鹽酸布桂嗪注射液首次使用時(shí)間及術(shù)后肌注藥量；④術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況的人數(shù)進(jìn)行評(píng)估。
1.7 統(tǒng)計(jì)方法
用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(xˉ±s)表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后VAS評(píng)分比較
術(shù)后第1 d 2組患者患膝疼痛VAS評(píng)分組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3 d、7 d, 試驗(yàn)組患膝疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);見表2。
表2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(xˉ±s;n=35)
2.2 術(shù)后患膝關(guān)節(jié)痛閾值的比較
2組患者術(shù)后第1、3、7天的患膝痛閾值，分別用t檢驗(yàn)對(duì)2組患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 結(jié)果顯示，2組患膝痛閾在術(shù)后第1 d無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05);在術(shù)后第3、7 d試驗(yàn)組痛閾均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表3。
表3 2組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)痛閾值的比較(xˉ±s;n=35)
2.3 術(shù)后首次使用鹽酸布桂嗪的時(shí)間、用量及術(shù)后不良反應(yīng)的比較
試驗(yàn)組術(shù)后首次使用鹽酸布桂嗪的時(shí)間明顯較對(duì)照組延后(P<0.05),而在鹽酸布桂嗪的使用量上，試驗(yàn)組平均用量明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。
表4 2組患者首次使用鹽酸布桂嗪的時(shí)間及 用量的比較(xˉ±s;n=35)
術(shù)后試驗(yàn)組惡心嘔吐2人，食欲減退8人，便秘3人，頭暈頭痛2人，對(duì)照組惡心嘔吐9人，食欲減退16人，便秘10人，頭暈頭痛8人，組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P<0.05);術(shù)后試驗(yàn)組出現(xiàn)皮膚瘙癢皰疹1例，對(duì)照組出現(xiàn)0例，組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表5 2組術(shù)后不良反應(yīng)的比較(n=35)
3 討論
TKA術(shù)后疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生緊張情緒，降低患者術(shù)后早期功能鍛煉的積極性，影響術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。因此，臨床工作者越來(lái)越重視術(shù)后疼痛問題的解決[8]。目前，雖然臨床有多種治療TKA術(shù)后疼痛的方式，如自控靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、連續(xù)外周股神經(jīng)阻滯及靜脈注射等。但這些技術(shù)中主要還是以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主，患者使用后會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[9]。近年來(lái)，針刺鎮(zhèn)痛在臨床研究中得到肯定，且鮮有不良反應(yīng)的報(bào)道。故本文探究了經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用及術(shù)后不良反應(yīng)的影響。
經(jīng)皮穴位電刺激由中國(guó)的傳統(tǒng)針灸演化而來(lái)，鎮(zhèn)痛效果與電針一樣，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，還能降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[10-13]。王建偉等[14]對(duì)比進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激和不進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，結(jié)果觀察組患者術(shù)后早期疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間晚于對(duì)照組(P<0.05),靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量少于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭暈、尿潴留)的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。王仙銳等[15]在中藥熏洗的基礎(chǔ)上結(jié)合TEAS輔助肛周常見疾病手術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果試驗(yàn)組疼痛評(píng)分、創(chuàng)緣水腫率均低于對(duì)照組(P<0.05)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛與傳導(dǎo)通路、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫學(xué)炎癥因子等多方面有關(guān)聯(lián)。目前，大家較為認(rèn)可的是韓濟(jì)生院士提出的“閘門控制學(xué)說(shuō)”和“神經(jīng)化學(xué)學(xué)說(shuō)”。前者認(rèn)為針刺信號(hào)能夠抑制脊髓傳遞痛覺信號(hào)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。后者認(rèn)為機(jī)體受到針刺刺激后，能夠產(chǎn)生化學(xué)鎮(zhèn)痛物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[16]。至于減少術(shù)后不良反應(yīng)的機(jī)制，筆者認(rèn)為，一方面由于針刺本身具有養(yǎng)心安神，和胃止嘔的功效，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，如邵雷等[17]發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴和足三里穴能有效改善惡心、嘔吐的癥狀，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；另一方面，由于針刺可以緩解患者疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛類藥物的使用，從而降低了鎮(zhèn)痛藥物的副作用。
另外，研究指出針刺穴位具有相對(duì)特異性[18-21],選取患膝足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中及雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，具有理氣活血、通經(jīng)止痛之功效，對(duì)全身氣血運(yùn)行都有調(diào)控作用，研究發(fā)現(xiàn)[22],針刺合谷穴可升高人體痛閾值；梁丘、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中穴是治療膝骨關(guān)節(jié)局部常用穴，梁丘穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)之郄穴，具有通利關(guān)節(jié)、活血止痛的作用。血海為足太陰脾經(jīng)血液匯集之處，具有生血活血的作用；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，具有健脾祛濕、益氣固本、消腫止痛的作用，陽(yáng)陵泉屬于八會(huì)穴中的筋會(huì)穴，具有活血通絡(luò)、消腫止痛的作用。委中穴為膀胱經(jīng)氣血的匯合之處，是腰背下肢氣血的總開關(guān)，具有疏經(jīng)調(diào)氣、活血止痛、強(qiáng)健腰膝的作用。TKA術(shù)后針刺局部諸穴可以促進(jìn)患膝血液循環(huán)，改善患膝腫脹疼痛。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，為臨床“止嘔第一穴”,具有養(yǎng)心安神、醒神開竅，和胃降濁之功效，足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴、可以起到補(bǔ)益脾胃、調(diào)補(bǔ)氣血的作用。二穴配伍具有養(yǎng)心安神、和胃止嘔的功效。諸穴配伍，既能通過(guò)舒經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的作用減輕TKA術(shù)后疼痛，又能通過(guò)養(yǎng)心安神、和胃止嘔的功效降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。
本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后第1 d, 2組患者患膝疼痛VAS評(píng)分和痛閾值不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),這可能與術(shù)后自控靜脈泵鎮(zhèn)痛有關(guān)，也可能由于樣本量不夠大所致；術(shù)后第3 d和第7 d, 試驗(yàn)組患膝疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),痛閾值明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效改善術(shù)后疼痛情況；相對(duì)于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間明顯延后，術(shù)后補(bǔ)救藥物使用量減少(P<0.05),同時(shí)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低(P<0.05),說(shuō)明TEAS可以輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，延后術(shù)后首次使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。本次試驗(yàn)結(jié)果與以往研究結(jié)果相符[23-29],且整個(gè)治療過(guò)程，操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)，值得臨床借鑒。另外，我們發(fā)現(xiàn)有1例患者在使用經(jīng)皮穴位電刺激時(shí)，出現(xiàn)皮膚瘙癢皰疹的現(xiàn)象，這可能與刺激強(qiáng)度的選擇有關(guān)，臨床治療時(shí)可根據(jù)通過(guò)調(diào)節(jié)刺激參數(shù)改善患者不適情況。
綜上所述， 經(jīng)皮穴位電刺激可以有效緩解TKA術(shù)后患者早期疼痛， 延后術(shù)后首次使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛類藥物的使用；同時(shí)，還可降低術(shù)后惡心、嘔吐等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。除此之外， 經(jīng)皮穴位電刺激具有操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)，相對(duì)安全等特點(diǎn)。
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Relationship of Plasma Homocysteine Concentration with Serum Levels of TNF-αin Patients with acute carbonmonoxide poisoning
LIU Jian, LIU Si-guan, CHENG Wen-wei.Department of Emergency,Zaozhuang Municipal Hospital,Shandong 277100,China
【Abstract】 Objective To observe plasm homocysteine(Hcy)concentration and the serum levels of tumor necrosis factor-α(TNF-α)in patients and explore their relationship with the severe degree of acute carbonmonoxide poisoning and the prognostic value of the plasma homocysteine concentration and the serum levels of tumor necrosis factor-α.Methods 82 patients with acute carbon monoxide poisoning were divided into three groups:group A(gentleness poisoning group),group B(moderate poisoning group)and group C(severe poisoning group).The levels of Hcy and TNF-α of 82 patients were detected respectively with Enzyme-linked immunosobent assay ELISA.Results The level of Hcy and TNF-α in group B and group C were significantly higher than that in the control group A(P
【Key words】
Carbon monoxide poisoning; Homocysteine; Tumor necrosis factor-α; Braindamage; Encephalopathy
急性一氧化碳中毒(ACOP)是較為常見的生活性中毒和職業(yè)性中毒,致殘、致死率高。本研究對(duì)82例CO中毒患者血漿Hcy濃度與血清TNF-α水平進(jìn)行測(cè)定,并且進(jìn)行臨床對(duì)比,探討其與神經(jīng)功能損傷程度的關(guān)系及在臨床的意義。
1 資料和方法
1.1 一般資料 病例為2007年10月至2009年12月間住院的82例CO中毒患者,男43例,女39例;年齡20~78歲,平均42.5歲;按陸再英、鐘南山主編第7版內(nèi)科學(xué)劃分中毒程度,遲發(fā)性腦病8例,余74例痊愈。正常對(duì)照組選擇80例健康體檢者(男24例、女16例,年齡20~60歲,平均44.3歲)。兩組在年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且排除心、腦、腎、內(nèi)分泌和感染等疾病。
1.2 方法
1.2.1 血漿Hcy的檢測(cè) 診斷為急性一氧化碳中毒患者均在入院后第二天抽取靜脈血,健康體檢者于當(dāng)天早晨抽取靜脈血(肝素抗凝),立即分離新鮮血漿,采用高效液相色譜熒光法檢測(cè),結(jié)果以μmol/L表示。血漿Hcy正常值為5~15 μmol/L,>15 μmol/L為高Hcy血癥。
1.2.2 血清TNF-α的檢測(cè) 留取急性一氧化碳中毒患者和健康者靜脈血清,采取雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清TNF-α水平,操作步驟根據(jù)試劑盒(購(gòu)自南京建成生物科技有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(x±s),多組間比較用單因素方差分析,兩組采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性比較分別采用Pearson和Spearman相關(guān)分析。
2 結(jié)果
2.1 急性一氧化碳中毒各組與對(duì)照組Hcy與TNF-α水平變化 急性一氧化碳中毒各組患者Hcy與TNF-α水平均高于對(duì)照組(P
表1
急性一氧化碳組與對(duì)照組血清TNF和IL
水平的比較(x±s)
組別例數(shù)血漿Hcy濃度血清TNF-α含量
對(duì)照組8012.11±3.652.76 ±0.43
輕度組2917.22±2.873.06 ±0.47
中度組2325.34±3.123.72 ±0.38
重度組2227.38±5.674.05 ±0.35
遲發(fā)性腦病組832.26±6.124.50 ±0.33
2.2 血漿Hcy濃度與血清TNF-α含量的相關(guān)性分析 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示血漿Hcy 濃度與血清TNF-α 含量(r=0.716,P
同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種炎癥刺激物,它可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種趨化因子和粘附分子損傷內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血管炎性損傷[1]。Hcy作為一種炎癥刺激物,它可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種趨化因子和粘附分子損傷內(nèi)皮細(xì)胞,使血管內(nèi)皮細(xì)胞呈斑片狀脫落,血小板在內(nèi)皮細(xì)胞受損處聚集而形成血栓[2]。高Hcy長(zhǎng)期刺激血管平滑肌細(xì)胞增生而破壞機(jī)體凝血/纖溶系統(tǒng)平衡,影響脂質(zhì)代謝,使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)而引發(fā)心腦血管疾病。TNF-α是機(jī)體炎性反應(yīng)與免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子,主要來(lái)自單核-巨噬細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞,是強(qiáng)有力的促炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子。
目前有研究發(fā)現(xiàn)TNF-α參與急性一氧化碳中毒的病理過(guò)程[3],有關(guān)本Hcy在急性一氧化碳中毒中的作用未見有報(bào)道,本研究通過(guò)測(cè)定82例CO中毒患者血液中Hcy與TNF-α水平,發(fā)現(xiàn)CO中毒組明顯高于對(duì)照組(P
本研究還發(fā)現(xiàn),腦梗死患者血漿Hcy濃度與血清TNF-α含量呈正相關(guān)(P
參考文獻(xiàn)
[1] Tomlinson DR,Lang D,Lewis MJ.Homocysteine,B vitamins,and cardiovascular disease.N Engl J Med,2006,355(2):209-211.
