序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]一篇中醫(yī)內(nèi)科臨床推進(jìn)式教學(xué)法探討范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

臨床實(shí)習(xí)是每個(gè)中醫(yī)臨床學(xué)生走向臨床的第一步，也是成為合格中醫(yī)臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。這個(gè)階段，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)期間完成質(zhì)的飛躍的時(shí)期，是醫(yī)學(xué)生不斷汲取新知識(shí)，掌握新技巧，拓寬新視野和形成臨床思維的關(guān)鍵時(shí)期。中醫(yī)臨床教學(xué)在培養(yǎng)合格中醫(yī)臨床醫(yī)生過程中起著舉足輕重的作用，不僅要求臨床帶教老師有負(fù)責(zé)的態(tài)度，還要有因時(shí)因地因?qū)W生而變的合適的臨床教學(xué)方法。筆者在對(duì)學(xué)生多年的臨床指導(dǎo)和教學(xué)中，運(yùn)用“推進(jìn)式”教學(xué)法，取得了良好效果，體會(huì)如下。

1遵循三大原則

1.1由易入難原則

中醫(yī)學(xué)是祖國文化的瑰寶，是我們民族的驕傲。祖國文化博大精深，加之現(xiàn)代醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展模式，不僅要求醫(yī)學(xué)生掌握中醫(yī)專業(yè)知識(shí)，還要掌握一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)。采用“一步式”教學(xué)方法，學(xué)生由于知識(shí)有限，很難在短時(shí)間內(nèi)掌握大量的知識(shí)，更難以運(yùn)用到臨床實(shí)習(xí)過程中，因此很難達(dá)到相應(yīng)的臨床教學(xué)預(yù)期效果。結(jié)合醫(yī)學(xué)生初入臨床，缺乏全面、完善而系統(tǒng)的理論知識(shí)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維等實(shí)際情況，在臨床帶教中，應(yīng)該持以由易入難原則，無論對(duì)于理論知識(shí)的講解，還是臨床病案的分析，以及臨床操作技能的演示及實(shí)踐，都應(yīng)從簡易的疾病開始，進(jìn)而逐漸過渡到較大難度的疾病，注重循序漸進(jìn)的教學(xué)方法。如從消渴?。ㄌ悄虿。┑较时圆。ㄌ悄虿≈車窠?jīng)病變），首先要掌握消渴病發(fā)生的病因病機(jī)、分型診斷及治療，然后再分析理解消渴病如何發(fā)展到消渴痹病、其發(fā)病機(jī)制及其辨證論治方法，逐漸強(qiáng)化學(xué)生的臨床知識(shí)銜接思維方式，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生逐漸進(jìn)入臨床角色。通過這個(gè)方法，無形中加速了醫(yī)學(xué)生理解、鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)的速度，增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的臨床信心和興趣。俗話說：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！敝挥性诔跎媾R床時(shí)使學(xué)生們產(chǎn)生了印進(jìn)性格的“樂之”，才會(huì)在今后的臨床學(xué)習(xí)及工作中獲得不竭的動(dòng)力而孜孜以求。

1.2由簡入繁原則

每個(gè)科室都有普通常見病，也有疑難重病。臨床帶教的基本任務(wù)是引導(dǎo)學(xué)生掌握每個(gè)科室的臨床常見病，逐步掌握疑難重病。由于缺乏相關(guān)?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，對(duì)于初入科室的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)該首先給予科室常見疾病的臨床指導(dǎo)學(xué)習(xí)，經(jīng)過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)和鍛煉后，再給予疑難重病的指導(dǎo)教學(xué)。選取病例進(jìn)行教學(xué)時(shí)，首先應(yīng)選取簡單易于與其他疾病鑒別的常見疾病，而后再逐漸選取高難度、較難以與其他疾病鑒別或合并其他系統(tǒng)疾病的病例[1]。通過這種逐漸過渡、逐漸強(qiáng)化的教學(xué)模式，可以幫助學(xué)生更好地掌握相關(guān)學(xué)科的臨床知識(shí)，更容易地完成相關(guān)學(xué)科臨床學(xué)習(xí)任務(wù)，為以后從事臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)。

1.3由理論到實(shí)踐原則

臨床教學(xué)的主要和最終任務(wù)就是引導(dǎo)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐操作，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，引導(dǎo)其由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)生。中醫(yī)臨床教學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，需要多動(dòng)手，多實(shí)踐[2]。任何一次完整的臨床帶教，都應(yīng)首先溫習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，包括疾病的相關(guān)理論知識(shí)，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、中醫(yī)臨床操作技能、體格檢查及臨床接診、溝通方法；其次，醫(yī)學(xué)生跟隨臨床帶教接診和處理病人；再次，醫(yī)學(xué)生單獨(dú)接診病人，帶教老師在旁邊予以指導(dǎo)；醫(yī)學(xué)生對(duì)于接診作出的基本診斷和相應(yīng)處理進(jìn)行討論并做發(fā)言報(bào)告；臨床帶教對(duì)學(xué)生該次接診及處理作出真實(shí)評(píng)價(jià)，并予相關(guān)建議和意見。在這個(gè)過程中，還要根據(jù)不同專業(yè)學(xué)生，結(jié)合不同專業(yè)科室特點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)方面的側(cè)重指導(dǎo)教學(xué)。經(jīng)過這個(gè)方法，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的自主動(dòng)手能力和分析、解決臨床問題的能力，逐漸增強(qiáng)學(xué)生的臨床成就感和信心。

2分三個(gè)時(shí)期

2.1早期強(qiáng)調(diào)扎實(shí)理論知識(shí)

《醫(yī)宗金鑒》有云：“書不熟則理不明，理不明則識(shí)不清，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效?！笨梢娬莆諘局R(shí)的重要性。儲(chǔ)備一定的基礎(chǔ)理論知識(shí)是進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)、進(jìn)行臨床操作的基礎(chǔ)前提和必備條件。臨床學(xué)習(xí)早期強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)，不但給學(xué)生充分的思想和知識(shí)準(zhǔn)備，無形中更是增強(qiáng)了學(xué)生的臨床興趣和信心。正式進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前，要求學(xué)生提前溫習(xí)掌握相關(guān)科室、相關(guān)疾病的理論知識(shí)，包括疾病特點(diǎn)、診斷及檢查方法、中醫(yī)的望聞問切、相關(guān)的體格檢查、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等。尤其進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后，臨床帶教要根據(jù)學(xué)生的不同專業(yè)等具體情況，在帶領(lǐng)學(xué)生正式進(jìn)入病床診療前，可以采取多媒體示范講課的形式給予相關(guān)疾病進(jìn)行簡要的理論學(xué)習(xí)，進(jìn)入病床診療后，可根據(jù)情況采取床邊示范指導(dǎo)或查房后小講課等方式帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)。在這個(gè)過程中，要注重學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，學(xué)會(huì)中醫(yī)和現(xiàn)代西醫(yī)的結(jié)合，培養(yǎng)并形成以中醫(yī)為主，中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合的思維和想法[3]。

2.2中期強(qiáng)調(diào)臨床技能操作

“學(xué)以致用”，學(xué)好了基礎(chǔ)理論知識(shí)，還得學(xué)會(huì)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。中醫(yī)望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作的掌握，是成功進(jìn)行臨床操作的重要前提，決定著臨床判斷的正確與否[4]。因此，臨床帶教的過程中要注重對(duì)學(xué)生指導(dǎo)并強(qiáng)調(diào)中醫(yī)望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作。通過前期對(duì)中醫(yī)望聞問切和臨床收集病情資料、體格檢查等技能操作和理論知識(shí)的溫習(xí)，到這個(gè)階段，應(yīng)該要鍛煉和逐步強(qiáng)化學(xué)生的臨床動(dòng)手和思考能力。經(jīng)過對(duì)病人問詢病情，進(jìn)行體格檢查，結(jié)合中醫(yī)望聞切，進(jìn)行的每一步操作，帶教老師在旁聽、看，并給予指導(dǎo)，提出建議或問題。對(duì)相關(guān)科室的常見病，在這個(gè)過程中，要有針對(duì)性的指導(dǎo)和教學(xué)，要特別注意跟學(xué)生強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通，體現(xiàn)中醫(yī)的仁愛之心，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

2.3后期強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的診斷和處理臨床學(xué)習(xí)的最終目

的是學(xué)會(huì)對(duì)疾病的診斷和治療，通過分析結(jié)果，做出疾病判斷并予相應(yīng)處理。帶教老師指導(dǎo)學(xué)生把所搜集到的所有病情資料，包括問診、體格檢查、中醫(yī)望聞問切，以及疾病相關(guān)化驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合分析。根據(jù)不同病例，結(jié)合資料搜集，三到五個(gè)同學(xué)為一組，對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，包括主訴、現(xiàn)病史、中醫(yī)四診、體格檢查、輔助檢查、做出的診斷和辨證分型、最終的治法方藥及預(yù)后判斷等。每一個(gè)部分先讓學(xué)生討論，再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析和總結(jié)，包括學(xué)生案例分析思路是否正確、方法是否恰當(dāng)，還要結(jié)合該疾病介紹相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)及新進(jìn)展。在這個(gè)過程中，應(yīng)該做到在老師的親自帶領(lǐng)下，每個(gè)人都有發(fā)言和動(dòng)手的機(jī)會(huì)，加深印象，提升自我。帶教老師總結(jié)和提出意見時(shí)可以適當(dāng)增大知識(shí)的廣度和寬度，以點(diǎn)帶面，拓寬思路，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)知識(shí)銜接、學(xué)科關(guān)聯(lián)，逐漸融會(huì)貫通，最終達(dá)理而悟。最后以發(fā)表觀點(diǎn)和看法及動(dòng)手情況決定學(xué)習(xí)分?jǐn)?shù)，這樣不但可以激發(fā)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，還能大大提高學(xué)生的臨床自信心和成就感[5]。這個(gè)過程是比較需要耐心的，需要每位帶教老師有較強(qiáng)的責(zé)任感和使命感，督促學(xué)生完成每一步的學(xué)習(xí)任務(wù)，較好地完成每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接和實(shí)施。

3小結(jié)

“推進(jìn)式”教學(xué)法是以學(xué)生為主體，以臨床為依托，以有責(zé)任心的臨床帶教老師為前提保障的教學(xué)方法，臨床帶教老師在這個(gè)過程中扮演著十分重要的角色，因此不僅要求臨床帶教老師有豐富的臨床知識(shí)、熟練的臨床技術(shù)，還要對(duì)學(xué)生有高度的責(zé)任心和耐心。中醫(yī)臨床教育的目的是培養(yǎng)具有扎實(shí)的中醫(yī)藥理論知識(shí)及臨床技能，適應(yīng)祖國醫(yī)療衛(wèi)生工作需要的中醫(yī)臨床人才。在多年臨床帶教中，真切地體會(huì)到“推進(jìn)式”教學(xué)方法不僅能提高教學(xué)質(zhì)量，也促進(jìn)了對(duì)人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變。在學(xué)習(xí)的過程中，該方法不僅能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)生的臨床動(dòng)手能力，促進(jìn)形成中醫(yī)臨床思維，對(duì)增強(qiáng)中醫(yī)臨床畢業(yè)生的崗位適應(yīng)性和社會(huì)競爭能力也有著深遠(yuǎn)影響。

參考文獻(xiàn)

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[2]關(guān)婕婷，周東海，王海燕，等.四步教學(xué)法在中醫(yī)臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2016，36(3):98-100.

[3]曹敏，許能貴，林培政，等.“重經(jīng)典、強(qiáng)臨床”理念下的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式的研究和實(shí)踐[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(教育科學(xué)版)，2015，17(2):8-11.

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[5]高元元.中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生出科考核標(biāo)準(zhǔn)化操作方案初探[J].西部中醫(yī)藥，2012，25(12):39-41.

作者:唐愛華 蘇紅光 單位:廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院