序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇內(nèi)科學(xué)論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1.2效果可靠Brian等應(yīng)用醫(yī)學(xué)生充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人并對(duì)自己同學(xué)的臨床溝通技巧進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示：在考核評(píng)分任務(wù)中，SSP可以對(duì)自己同伴的表現(xiàn)作出準(zhǔn)確可靠的評(píng)價(jià)[4]。

1.3培訓(xùn)和表演的經(jīng)歷促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)學(xué)生為了扮演病人，會(huì)認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，在培訓(xùn)時(shí)和教學(xué)中能夠增長(zhǎng)專業(yè)知識(shí)和提高技能水平，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并有助于培養(yǎng)溝通能力。因此，有SSP經(jīng)歷的學(xué)生一般具有較熟練的臨床技能，同時(shí)能讓醫(yī)學(xué)生在參與培訓(xùn)的全過(guò)程中感受到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。

2SSP的應(yīng)用

2.1SSP的招募SSP志愿者均選擇于我校中醫(yī)系的學(xué)生，SSP志愿者要滿足三大基本要求：①具有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和良好的語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通能力；②扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)；③機(jī)智靈活，具有一定的表演及模仿能力。

2.2SSP培訓(xùn)劇本的撰寫培訓(xùn)劇本以臨床為基礎(chǔ)，突出中醫(yī)特色，包括中醫(yī)四診、體格檢查、辨證論治等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)病證結(jié)合的特色。劇本由我校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室教師和經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)及西醫(yī)臨床醫(yī)生根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中的病種共同編寫。劇本包括模擬場(chǎng)景（地點(diǎn)、道具），背景設(shè)計(jì)（包括患者年齡、職業(yè)、工作單位、住址、現(xiàn)病史、既往史等），體格檢查（陽(yáng)性體征及陰性體征），輔助檢查，模擬要點(diǎn)，道具及化妝。其中模擬要點(diǎn)主要包括表情、，對(duì)檢查者表現(xiàn)出的反應(yīng)、需要模擬的陽(yáng)性體征、患者的疑問(wèn)等。可模擬患者恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等狀況，以訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。SSP的語(yǔ)言應(yīng)當(dāng)口語(yǔ)化，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，臺(tái)詞還應(yīng)有一定的靈活度以訓(xùn)練SSP的隨機(jī)應(yīng)變能力。

2.3SSP的培訓(xùn)

2.3.1基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)因?yàn)镾SP本身為醫(yī)學(xué)生，中醫(yī)及西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)只需要簡(jiǎn)單歸納復(fù)習(xí)即可，節(jié)省了大量的時(shí)間。

2.3.2病情模擬培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括問(wèn)診、體格檢查、病例培訓(xùn)等。問(wèn)診的培訓(xùn)。培訓(xùn)教師首先介紹問(wèn)診的內(nèi)容，如患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史等[5]，重點(diǎn)講解現(xiàn)病史，包括起病情況與患病時(shí)間，主要癥狀的特點(diǎn)，病因與誘因，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診治經(jīng)過(guò)及病程中的一般情況，配合觀看問(wèn)診的錄像，講解問(wèn)診的技巧，并反復(fù)舉例練習(xí)。查體的培訓(xùn)。首先組織SSP反復(fù)觀看全身體格檢查的教學(xué)錄像，然后培訓(xùn)教師親自示范，以心、肺、腹部檢查為重點(diǎn)。教師一邊示范一邊講解檢查要點(diǎn)，然后讓學(xué)生之間互相操作，教師從旁指導(dǎo)。病例的培訓(xùn)。首先讓SSP熟悉劇本，在教師的講解和指導(dǎo)下理解劇本，要求SSP能牢記劇本內(nèi)容。隨后，教師示范表演，讓SSP反復(fù)模擬練習(xí)，使SSP熟練掌握其所要扮演患者的臨床癥狀及體征。癥狀和體征的表演是培訓(xùn)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為了能更逼真的演示，要求SSP能夠加入真正病人所常見的一些癥狀特征，如氣虛患者表現(xiàn)出神疲乏力、語(yǔ)聲低微等特征，肺系疾病患者在就診時(shí)常伴有咳嗽，胃痛患者常有彎腰，手按胃脘部等動(dòng)作。還可以模擬出患者一些特殊情緒，如淡漠、痛苦、悲觀、抑郁、敵視、憤怒或不合作的情緒、重復(fù)詢問(wèn)同一問(wèn)題，答非所問(wèn)的回答、不友好或不合作的態(tài)度等，以此訓(xùn)練學(xué)生的臨床應(yīng)變能力和溝通能力[6]。另外，也可以安排SSP到臨床接觸真正的病人，使他們有一定的感性認(rèn)識(shí)。

2.3.3SSP對(duì)學(xué)生評(píng)估的培訓(xùn)培訓(xùn)教師將所需評(píng)估的項(xiàng)目逐一講解，讓SSP了解各項(xiàng)內(nèi)容的意義及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由教師模擬不同層次醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)，讓SSP評(píng)分，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，直到其掌握評(píng)分的尺度，能做出正確的評(píng)估并完成評(píng)估表。

2.4SSP的考核由培訓(xùn)教師充當(dāng)考生對(duì)SSP掌握情況進(jìn)行考核，考核合格后，才能獲得參與教學(xué)的資格。

2.5SSP在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用教師簡(jiǎn)短的講授新課后，學(xué)生分組，每組配備1名SSP，每組學(xué)生輪流作為主問(wèn)者與SSP交流，模擬患者就診的全過(guò)程，收集病情資料。訓(xùn)練結(jié)束后，SSP和指導(dǎo)教師對(duì)受訓(xùn)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)的意見反饋，指出學(xué)生在交流中的遺漏和不當(dāng)之處，使學(xué)生及時(shí)了解和糾正自己存在的不足。同時(shí)受訓(xùn)學(xué)生及教師對(duì)SSP的表演及教學(xué)效果進(jìn)行分析、總結(jié)。每位學(xué)生獨(dú)立完成一份門診病歷的書寫，包括主訴、病史、體格檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、治法、方藥等內(nèi)容。通過(guò)這種教學(xué)方法，能較好地鍛煉學(xué)生的臨床資料采集能力、病歷書寫能力、動(dòng)手能力、辨證能力、遣方用藥能力等，提高學(xué)生的臨床技能和綜合素質(zhì)。

篇（2）

2胃部的粘膜保護(hù)劑控制

通過(guò)增加胃黏膜內(nèi)部的藥劑使用可以加深胃部的粘膜厚度，對(duì)胃部十二指腸粘膜起到有效的控制和保護(hù)作用。表面制劑是采用硫酸化的蔗糖堿性鋁鹽，保證水內(nèi)釋放過(guò)程控制。分別采用胃蛋白酶和胃酸的綜合作用實(shí)現(xiàn)胃酸內(nèi)部環(huán)境負(fù)電顆粒的控制，形成一種較為豐富的粘糊狀物質(zhì)，這種物質(zhì)可以有效的形成一個(gè)內(nèi)部的保護(hù)屏障。De-Nol是一種膠質(zhì)枸櫞酸鉍鹽，具有與硫糖鋁類的物質(zhì)同樣的剎菌劑，可以保護(hù)增胃部粘膜的有效控制過(guò)程[2]。

3抗幽門螺桿菌類型的藥物控制

伴隨著胃炎、胃十二指腸的感染問(wèn)題的嚴(yán)重控制，HP感染情況收到威脅，完善胃炎和胃潰瘍的有效治療過(guò)程控制，降低整體發(fā)病率，采用膠態(tài)果膠鉍類藥物，四環(huán)素或阿莫西林可以完成有效的治療過(guò)程，采用甲硝唑，一天三次給藥，連續(xù)兩周服藥，可以有效的清除80%～90%的幽門螺桿菌。另外，對(duì)于胃潰瘍的相關(guān)藥物治療還有抗生長(zhǎng)抑制素八肽，可以有效的改善綜合性的消化系統(tǒng)的分泌過(guò)程控制，逐步的改善胃潰瘍的內(nèi)部出血和病變，從而有效的控制病情的發(fā)展過(guò)程。

篇（3）

2認(rèn)知理論與課程整合為內(nèi)科學(xué)課程改革提供了新的思路和方法

當(dāng)內(nèi)科學(xué)知識(shí)的傳授超過(guò)記憶的承受閾值時(shí)，有效知識(shí)傳授降低，且不能達(dá)到預(yù)期效果，甚至有可能耗費(fèi)更多的時(shí)間。這也是自20世紀(jì)下半葉世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院校課程體系大規(guī)模改革的一個(gè)重要原因。

2.1認(rèn)知記憶與內(nèi)科學(xué)教學(xué)的相關(guān)性

記憶是學(xué)習(xí)各門課程的基礎(chǔ)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生及內(nèi)科醫(yī)生而言，醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶會(huì)伴隨整個(gè)學(xué)習(xí)工作的全過(guò)程。內(nèi)科學(xué)教師思考的是，如何通過(guò)醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授方法提高學(xué)生記憶效率，如何通過(guò)提高記憶效率改善學(xué)生思維活動(dòng)。記憶通常被分為長(zhǎng)時(shí)記憶和短時(shí)記憶，短時(shí)記憶存儲(chǔ)量小、時(shí)間短；長(zhǎng)時(shí)記憶存儲(chǔ)量大、時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)記憶是知識(shí)的載體，作為一種長(zhǎng)期靜態(tài)的存在，對(duì)學(xué)習(xí)和工作思維起的作用不大，因此，對(duì)其起作用的是動(dòng)態(tài)的記憶，也被稱為工作記憶，直接參與醫(yī)生行為過(guò)程。工作記憶是通過(guò)短時(shí)記憶發(fā)揮作用的，所以在內(nèi)科學(xué)紛繁復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶中，增強(qiáng)短時(shí)記憶存儲(chǔ)效能，對(duì)于改善記憶效果有很大幫助。傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)側(cè)重于大量知識(shí)的傳授，但是學(xué)生的工作記憶閾值有限，不可能在短時(shí)間內(nèi)處理和儲(chǔ)存大量信息，這就對(duì)教學(xué)效果產(chǎn)生了負(fù)面影響，于是，整合內(nèi)科學(xué)知識(shí)成為教師探索的一個(gè)方向。

2.2認(rèn)知負(fù)荷理論為內(nèi)科學(xué)知識(shí)整合提供了理論依據(jù)

在內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革中，通過(guò)降低認(rèn)知負(fù)荷設(shè)計(jì)的課程有很多，但仍然存在著一定的限制，其主要限制來(lái)源于所傳授的知識(shí)結(jié)構(gòu)本身。例如，實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容以復(fù)雜的陳述性數(shù)據(jù)知識(shí)為主，其難度來(lái)自于巨大的信息量。對(duì)于這類課程，即便通過(guò)課程改革減少認(rèn)知負(fù)荷，也不能減少傳遞的信息量，對(duì)課程的認(rèn)知難度影響較小。但是可以通過(guò)課程整合的方式增加課程之間的關(guān)聯(lián)性，以降低認(rèn)知負(fù)荷。例如可以把心肌酶的檢查內(nèi)容整合到冠心病這一章，因?yàn)閷W(xué)生學(xué)習(xí)完實(shí)驗(yàn)檢查后，并不能記憶繁多的檢查內(nèi)容，在內(nèi)科學(xué)授課中，教師還要講解一遍心肌酶學(xué)的特點(diǎn)。所以在傳遞信息量相同的情況下，進(jìn)行課程整合，降低認(rèn)知負(fù)荷，增加課程的關(guān)聯(lián)性，為知識(shí)整合提供了新的模式[3]。

2.3傳統(tǒng)教學(xué)法、SBL、CBL、PBL與課程整合

SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世紀(jì)就已經(jīng)出現(xiàn)了SBL的雛形，然而SBL真正發(fā)展始于20世紀(jì)60年代，它的出現(xiàn)與課程整合的研究幾乎是同步的。CBL、PBL之間容易發(fā)生混淆，區(qū)別在于CBL采取指導(dǎo)式提問(wèn)方式，PBL采用開放式提問(wèn)方式。關(guān)于PBL的爭(zhēng)議一直存在，認(rèn)識(shí)也不統(tǒng)一。在PBL教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生常需花更多時(shí)間對(duì)疾病進(jìn)行探索，在短時(shí)間內(nèi)不能抓住重點(diǎn)。這一現(xiàn)象不僅在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在，在其他學(xué)科中同樣存在。CBL與PBL不同，內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，單獨(dú)使用PBL的認(rèn)知負(fù)荷依然很高，類似于給學(xué)生一個(gè)內(nèi)科病例，讓學(xué)生自行找出病因、病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷，并自己制定治療方案，最后給學(xué)生一份疾病概要。而CBL更像是一個(gè)范例教學(xué)，其中包含真實(shí)病例，并帶有分析病例的過(guò)程[4]。對(duì)于同樣的教學(xué)目標(biāo)，PBL的效率沒有CBL高。但由于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在大量規(guī)范化、相對(duì)固定的診治流程，PBL、CBL在內(nèi)科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)價(jià)值是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法的補(bǔ)充，而非取代。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革中，基于認(rèn)知負(fù)荷理論的課程整合無(wú)疑是具有科學(xué)性的。當(dāng)前內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，多種教學(xué)方法綜合運(yùn)用已經(jīng)越來(lái)越被研究者所推崇，并且成為內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的一個(gè)新方向，認(rèn)知負(fù)荷理論也起到了越來(lái)越大的作用[5]。

3以臨床需求為導(dǎo)向是內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的目標(biāo)

3.1循證醫(yī)學(xué)與概念圖結(jié)合使學(xué)生早接觸臨床

傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)將診斷學(xué)及各系統(tǒng)的生理、病理、疾病診治分開講解，各門課程之間缺乏銜接，全部課程學(xué)完后，學(xué)生難以對(duì)臨床實(shí)際需求產(chǎn)生清晰的思路。以命題為中心，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)、指南或?qū)＜夜沧R(shí)的概念圖教學(xué)則能把有關(guān)的內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來(lái)，形成條理清晰的可視化圖表，有利于鞏固、理順?biāo)鶎W(xué)知識(shí)。如在學(xué)生制作室上性心動(dòng)過(guò)速的診療概念圖過(guò)程中，可以將“心電圖”中室上性心動(dòng)過(guò)速內(nèi)容整合到“內(nèi)科學(xué)”心律失常中，理順室上性心動(dòng)過(guò)速的整個(gè)診療思路，使學(xué)生全面考慮問(wèn)題，不遺漏重要內(nèi)容；同時(shí)密切結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及最新指南，規(guī)范對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速的整體思維。這樣不僅降低了學(xué)生的認(rèn)知負(fù)荷，而且制作概念圖的過(guò)程是積極思考的過(guò)程，可以將零散的、不關(guān)聯(lián)的思維整理起來(lái)，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力，特別是有助于培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力。

3.2以臨床需求為導(dǎo)向的內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容

內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革應(yīng)將批判性思維貫穿始終[2]，以認(rèn)知負(fù)荷為理論依據(jù)、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導(dǎo)向，訓(xùn)練學(xué)生掌握解決健康問(wèn)題的方法，培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力。在四模塊（基本素質(zhì)與能力、專業(yè)基礎(chǔ)與技能、核心職業(yè)能力、綜合素質(zhì)與能力）、兩結(jié)合（基礎(chǔ)與臨床教學(xué)相結(jié)合、教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合）、四基礎(chǔ)（厚基礎(chǔ)、寬理論、強(qiáng)技能、重人文）的前提下，完善內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式及知識(shí)框架（見圖1），建立一套完整的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式，使學(xué)生更寬泛地理解疾病和健康，提高學(xué)生解決問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。

3.3學(xué)生自評(píng)量表、學(xué)生互評(píng)量表、教師評(píng)價(jià)量表的設(shè)計(jì)

以臨床需求為導(dǎo)向的內(nèi)科學(xué)教學(xué)需要使用多種計(jì)量學(xué)知識(shí)和評(píng)審方法，需要對(duì)能力獲取的進(jìn)展和失誤不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)學(xué)生自評(píng)量表、學(xué)生互評(píng)量表、教師評(píng)價(jià)量表，并評(píng)價(jià)信度、折半信度、效度，使教學(xué)內(nèi)容更加適應(yīng)臨床崗位需求。

篇（4）

2立體化教學(xué)資源庫(kù)的建立

課程組通過(guò)對(duì)課程教材、校本教材、參考書、多媒體課件、電子教案以及教學(xué)資源庫(kù)的開發(fā)與運(yùn)用，建立了立體化教學(xué)資源庫(kù)。（1）課程教材：與國(guó)內(nèi)同類院校合作，先后主編及參編高職高專層次供中醫(yī)學(xué)專業(yè)使用的《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)》等課程教材；（2）校本教材：通過(guò)教研活動(dòng)、醫(yī)院調(diào)研、專家座談等形式開發(fā)適合三年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的“工學(xué)結(jié)合”系列校本教材，包括《內(nèi)科常見疾病案例分析精選》、《內(nèi)科疾病常用診療技術(shù)》、《常見心律失常心電圖實(shí)例解讀》等，注重與中醫(yī)課程的聯(lián)系，及時(shí)補(bǔ)充新理論、新知識(shí)與新技能，擴(kuò)大學(xué)習(xí)領(lǐng)域；（3）教輔資料：建立了模擬試題庫(kù)、常見疾病體征圖片庫(kù)、病例資源庫(kù)等教輔資料并上傳至課程網(wǎng)站中，實(shí)現(xiàn)了資源共享。

3改革教學(xué)方法與手段

在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生不僅需要掌握西醫(yī)內(nèi)科的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，更重要的是要接受臨床實(shí)踐的思維方式和創(chuàng)新能力等綜合素質(zhì)的訓(xùn)練。為此，課程組積極更新教育觀念，優(yōu)化教學(xué)過(guò)程，融傳統(tǒng)教學(xué)與現(xiàn)代教學(xué)理念、教學(xué)方法和教學(xué)手段為一體，合理利用多媒體技術(shù)及臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，綜合運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、情景模擬教學(xué)、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等多種教學(xué)方法與手段，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)參與、積極思考，使教學(xué)過(guò)程更生動(dòng)有趣。（1）案例教學(xué)法的應(yīng)用[7]：案例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)是在較短的時(shí)間內(nèi)獲得較多的信息，收獲大、效果好。針對(duì)三年制?？茖W(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間較短的實(shí)際情況，我們重點(diǎn)運(yùn)用了該種教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程中，首先通過(guò)動(dòng)畫、視頻、圖片及病史資料的展示，引出所要講授的疾病，激發(fā)學(xué)生的興趣，然后提出問(wèn)題，教師按照疾病發(fā)展過(guò)程和診治、預(yù)防等程序逐一講解并適時(shí)穿插病例內(nèi)容。（2）定期應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)法：首先選擇典型病例，學(xué)生分組，在教師指導(dǎo)下到病房采集病史，進(jìn)行體格檢查，提出輔助檢查的項(xiàng)目，然后查看輔助檢查的詳細(xì)結(jié)果，自己提出診斷和治療措施，寫出病歷，最后與醫(yī)院的病歷進(jìn)行對(duì)比，帶教教師進(jìn)行講評(píng)。此法使學(xué)生真正接觸了患者，學(xué)習(xí)印象深刻，主要在見習(xí)過(guò)程中使用。此外，課程組還積極使用PBL教學(xué)法、情景模擬法、自主學(xué)習(xí)法等，有計(jì)劃地開展形式多樣的課外活動(dòng)，例如“西醫(yī)內(nèi)科知識(shí)競(jìng)賽”、“西醫(yī)內(nèi)科技能比賽”、“西醫(yī)內(nèi)科讀書報(bào)告會(huì)”等，以提高教學(xué)質(zhì)量。（3）課程組成員充分利用先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備和現(xiàn)代化信息技術(shù)，制作了圖文并茂、內(nèi)容豐富的多媒體教學(xué)課件，直觀生動(dòng)地呈現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了課堂教學(xué)效果。同時(shí)，還建立了課程網(wǎng)站，并將教學(xué)大綱、教案及講稿、電子課件、習(xí)題集、模擬試題、授課錄像、病案選編、實(shí)習(xí)指導(dǎo)等教學(xué)資源上傳至網(wǎng)絡(luò)，使學(xué)生可以利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、模擬考試、問(wèn)題答疑、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流等，形成了良好的師生互動(dòng)，為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和個(gè)性化發(fā)展提供了廣闊的空間。

篇（5）

1．1．1試驗(yàn)組實(shí)施以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方法。首先，按照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)大綱的要求，以常見病、多發(fā)病的患者為主，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生接觸患者，一般以新入院的患者為好。第1次接觸患者時(shí)，通常以1個(gè)學(xué)生為主向患者及其親屬詢問(wèn)有關(guān)病史，然后由小組其他成員補(bǔ)充詢問(wèn)。接著由同一個(gè)學(xué)生或另一個(gè)學(xué)生進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切四診查體，并將檢查結(jié)果向全組匯報(bào)。如果學(xué)生問(wèn)診或查體有遺漏或錯(cuò)誤時(shí)，可以相互指正和補(bǔ)充，直到全組學(xué)生認(rèn)為無(wú)遺漏和錯(cuò)誤為止，必要時(shí)帶教老師亦可進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶崾竞脱a(bǔ)充。其次，接觸患者后帶教老師應(yīng)立即組織學(xué)生進(jìn)行第1次小組討論，讓主詢問(wèn)病史的見習(xí)生進(jìn)行匯報(bào)、歸納和分析患者的病史和臨床特點(diǎn)，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，擬訂進(jìn)一步的診療方案，然后再由其他學(xué)生進(jìn)行質(zhì)疑并提供新的意見。如果學(xué)生在討論中發(fā)現(xiàn)自己在問(wèn)診和查體方面的某些遺漏和錯(cuò)誤，可由學(xué)生自行提出解決的辦法。若確實(shí)存在某些遺漏和錯(cuò)誤而學(xué)生沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)，帶教老師應(yīng)適當(dāng)提示學(xué)生并提供必要的講解，幫助學(xué)生想辦法補(bǔ)充遺漏，糾正查體錯(cuò)誤。在此過(guò)程中，帶教老師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的不同見解和異議以及其他各種相關(guān)的問(wèn)題。老師可暫時(shí)不直接解答這些問(wèn)題，可將這些問(wèn)題歸納、總結(jié)為一個(gè)個(gè)具體的問(wèn)題，按學(xué)生興趣分配給每個(gè)學(xué)生，作為學(xué)生自學(xué)的內(nèi)容，要求他們應(yīng)用各種資源(包括教科書、雜志、網(wǎng)絡(luò)、圖譜等資料)尋找這些問(wèn)題的答案，必要時(shí)帶教老師可為學(xué)生指出需查閱的相關(guān)資料等。再次，在全班討論前，小組中指定一名學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行追蹤，這名學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間向患者的主管醫(yī)師詢問(wèn)患者的病情發(fā)展變化、相關(guān)輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)在主管醫(yī)師帶領(lǐng)下察看患者。每次獲得新的病例資料后，這名學(xué)生都要及時(shí)地向全體組員匯報(bào)。在全班討論前小組長(zhǎng)組織全小組的同學(xué)對(duì)病例進(jìn)行討論，并將討論結(jié)果和診療過(guò)程制作成PPT形式，待全班大討論時(shí)用。最后，在全班大討論時(shí)，帶教老師做主持。各小組先由一名學(xué)生用PPT形式向全班同學(xué)將本組病例的病史、查體、輔助檢查結(jié)果、實(shí)際診治過(guò)程及其結(jié)果進(jìn)行講述，還可以講述自己的學(xué)習(xí)心得，本組其他同學(xué)可對(duì)該同學(xué)的發(fā)言進(jìn)行補(bǔ)充和更正，并闡述自己的意見及自學(xué)心得(每組10min以內(nèi))，然后由帶教老師和其他組的同學(xué)圍繞病例提問(wèn)題，該小組的學(xué)生進(jìn)行解答，最后帶教老師對(duì)該病例所涉及的臨床問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)、補(bǔ)充、講解，并對(duì)該小組的學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。逐個(gè)小組依次進(jìn)行。

1．1．2對(duì)照組采用傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)帶教方法。

1．2效果評(píng)價(jià)學(xué)期末對(duì)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)合臨床技能考核成績(jī)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)綜合筆試考試成績(jī)得出結(jié)論。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2．12種教學(xué)方法臨床技能考核成績(jī)效果比較中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床技能考核成績(jī)總分30分，“優(yōu)”為27分及以上，“良”為22分及以上至27分(不含27分)，“中差”為22分以下?？己顺煽?jī)效果比較見表1。由表1可見，2組中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床技能考核成績(jī)效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2．2對(duì)2種教學(xué)方法的主觀評(píng)價(jià)分析2011—2012學(xué)年、2012—2013學(xué)年共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷196份，收回有效問(wèn)卷194份，分別從學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性，是否開闊思路，能否培養(yǎng)自覺學(xué)習(xí)能力，能否提高互助溝通能力，能否對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)起到復(fù)習(xí)作用，能否鍛煉對(duì)疾病判斷力和對(duì)資料的分析能力，語(yǔ)言表達(dá)能力，能否享受學(xué)習(xí)興趣等8個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。2組調(diào)查問(wèn)卷A+B選項(xiàng)(A選項(xiàng)為有明顯作用，B選項(xiàng)為有作用)結(jié)果比較見表2。

2．32種教學(xué)方法綜合考試筆試成績(jī)效果的比較中醫(yī)內(nèi)科學(xué)卷面成績(jī)滿分70分，“優(yōu)”為63分及以上，“良”為52分及以上至63分(不含63分)，中差為52分以下。筆試成績(jī)效果比較見表3。由表3可見，2組綜合筆試考試成績(jī)效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

篇（6）

2加強(qiáng)各個(gè)科室間的溝通和學(xué)習(xí)

臨床指南除了包含內(nèi)科學(xué)內(nèi)容，還含有外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)、診斷學(xué)等學(xué)科知識(shí)。臨床實(shí)踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中，能促進(jìn)各學(xué)科間溝通和學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。在教學(xué)過(guò)程中，可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床各學(xué)科的聯(lián)合理解和聯(lián)合運(yùn)用。部分指南中提及的先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查，很多醫(yī)院沒有此檢查項(xiàng)目，更加需要檢驗(yàn)科和臨床科室進(jìn)行溝通、交流。檢驗(yàn)科能了解到某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的重要性和必要性，從而發(fā)展檢驗(yàn)科的業(yè)務(wù)。臨床科室也能了解某實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的可行性。通過(guò)各科室的相互協(xié)作，提高醫(yī)院實(shí)驗(yàn)檢測(cè)水平，又能提高診療技術(shù)。如：①甲亢的治療，可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術(shù)治療。就一個(gè)病例而言，就需要外科、放射科、內(nèi)科相互溝通，才能選擇最好的治療方案。②嗜鉻細(xì)胞瘤，以高血壓為首發(fā)癥狀，在診斷和治療，需要內(nèi)分泌科、心血管科、外科相互參與，才能得到正確的診斷和合理的治療。

3強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)

臨床指南除了包含臨床學(xué)科內(nèi)容，還含有藥理學(xué)、診斷學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)。臨床實(shí)踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中，能加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解，能融會(huì)貫通基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，并能靈活運(yùn)用診斷等基礎(chǔ)知識(shí)，有助于指導(dǎo)治療。臨床工作中，也能促進(jìn)相關(guān)科室業(yè)務(wù)開展。如：ATA甲亢指南中，診斷部分提及多種實(shí)驗(yàn)室檢查，而臨床醫(yī)師對(duì)實(shí)驗(yàn)室的檢查方法、原理、結(jié)果都難以掌握和理解。通過(guò)檢驗(yàn)科人員的指導(dǎo)，才能更好地使用實(shí)驗(yàn)檢查。深入理解各項(xiàng)檢查，能提高臨床診斷和指導(dǎo)治療。學(xué)生才能理解檢查項(xiàng)目的重要性。

4及時(shí)更新知識(shí)內(nèi)容

目前，有部分醫(yī)院、科室、相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、研究生開展指南的學(xué)習(xí)，有助于業(yè)務(wù)水品的提高和知識(shí)的及時(shí)更新。如：①甲狀腺功能減退癥的治療。目前的部分中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)、內(nèi)科學(xué)教材在甲狀腺功能減退癥藥物替代治療中，仍將甲狀腺干粉列入治療藥物。但由于甲狀腺干粉制劑生物效應(yīng)不穩(wěn)定，已不推薦使用。通過(guò)這樣指南的學(xué)習(xí)，能讓學(xué)生了解最新知識(shí)。②糖尿病的診斷和治療。2000年，世界衛(wèi)生組織就將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型?，F(xiàn)在還可以看到地區(qū)醫(yī)院的診斷中寫到Ⅰ型糖尿病。診斷命名更改超十年了，還有地區(qū)沒有更新。治療方面每年更新，就更需要及時(shí)學(xué)習(xí)、早日運(yùn)用，給患者帶來(lái)福音。

篇（7）

可激發(fā)學(xué)生對(duì)中醫(yī)臨床課的學(xué)習(xí)興趣和求知欲，發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，是適合中醫(yī)內(nèi)科課程特點(diǎn)的教學(xué)方法。但是本方法對(duì)于任課教師要求較高，要求教師具備一定的臨床資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)。教學(xué)內(nèi)容要求按照教師專業(yè)劃分設(shè)置。教師需要投入大量的時(shí)間和精力選擇典型病案并做出準(zhǔn)確分析;對(duì)案例的選擇要求難易適中、層次分明，既要保證與本次授課內(nèi)容有極強(qiáng)的相關(guān)性，又要保證其臨床癥狀和體征有較強(qiáng)的典型性，便于學(xué)生抓住要點(diǎn)。目前，我校案例式教學(xué)法的應(yīng)用還存在一定的不足，病案多為教師個(gè)人收集、整理與分析，案例的體例、使用等均缺乏規(guī)范;案例庫(kù)資源不足，案例質(zhì)量參差不齊，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及更新、完善機(jī)制。以上因素限制了案例教學(xué)法在我校的廣泛開展。

2項(xiàng)目教學(xué)法

項(xiàng)目教學(xué)法是師生通過(guò)共同實(shí)施一個(gè)完整的“項(xiàng)目”而進(jìn)行的教學(xué)活動(dòng)。因其能夠有效地將某一教學(xué)項(xiàng)目的理論知識(shí)和實(shí)際技能結(jié)合起來(lái)，同時(shí)學(xué)生有獨(dú)立制定計(jì)劃并實(shí)施的機(jī)會(huì)，在一定時(shí)間范圍內(nèi)可以自行組織、安排自己的學(xué)習(xí)行為，更好地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，因此得到了歐美國(guó)家的普遍歡迎［4］。具體說(shuō)，就是在教師的指導(dǎo)下，將相對(duì)獨(dú)立的項(xiàng)目交給學(xué)生自己處理，從收集信息、設(shè)計(jì)方案、實(shí)施項(xiàng)目直至最終項(xiàng)目完成及評(píng)價(jià)都由學(xué)生負(fù)責(zé)，使學(xué)生通過(guò)實(shí)施一個(gè)具體的項(xiàng)目，了解、把握整個(gè)過(guò)程及每個(gè)環(huán)節(jié)的基本要求，由此而達(dá)到學(xué)習(xí)的效果及目的。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涉及中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥學(xué)和方劑學(xué)等基礎(chǔ)課程內(nèi)容。因此，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的課程中包含著豐富的“項(xiàng)目”資源。教學(xué)中可以將中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病癥或具體證型作為一個(gè)個(gè)項(xiàng)目，將辨證分析和理法方藥的內(nèi)容作為下屬的各項(xiàng)任務(wù)交給學(xué)生，學(xué)生在完成具體項(xiàng)目，達(dá)到對(duì)基本理論、基本知識(shí)及基本技能掌握學(xué)習(xí)的同時(shí)，還能將理論知識(shí)與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，從而使中醫(yī)臨床思維和能力得到培養(yǎng)。在項(xiàng)目研究的引領(lǐng)和教師的指導(dǎo)下，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，學(xué)生能夠?qū)χ嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)中的專題性內(nèi)容進(jìn)行較廣泛深入的研究，拓展了知識(shí)面，提高了對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)綜合應(yīng)用的能力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。不僅有效鞏固了課堂的理論教學(xué)內(nèi)容，而且還能使學(xué)生擴(kuò)展知識(shí)、開拓思路。經(jīng)過(guò)這樣的反復(fù)訓(xùn)練能使學(xué)生的臨床技能得到有效培養(yǎng)，辨證論治水平和臨床應(yīng)用能力得到了切實(shí)提高。因此，項(xiàng)目教學(xué)法通過(guò)把研究性學(xué)習(xí)引入課堂，讓學(xué)生感受到學(xué)好、運(yùn)用好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)的重要性，提高了學(xué)生參與課堂教學(xué)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，體現(xiàn)出了學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的主體地位，是適合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)特點(diǎn)的有效教學(xué)方法。但目前，國(guó)內(nèi)沒有成熟的、系統(tǒng)的適合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)進(jìn)行項(xiàng)目教學(xué)法的教材，教師如要實(shí)施項(xiàng)目教學(xué)法，就需要在課前做大量準(zhǔn)備，甚至要讓學(xué)生重新熟悉教學(xué)方法，工作量巨大。在項(xiàng)目教學(xué)法下，教學(xué)內(nèi)容知識(shí)體系不如傳統(tǒng)教學(xué)直觀、完整，對(duì)學(xué)生知識(shí)掌握程度難以量化考核。

3任務(wù)教學(xué)法

任務(wù)教學(xué)法是指教師通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生在課堂上完成任務(wù)，是一種強(qiáng)調(diào)“在做中學(xué)”(learningbydoing)的教學(xué)方法。任務(wù)教學(xué)法以任務(wù)組織設(shè)計(jì)教學(xué)，在任務(wù)的完成過(guò)程中，以參與體驗(yàn)、交流合作的學(xué)習(xí)方式發(fā)揮學(xué)習(xí)者自身的認(rèn)知能力，調(diào)動(dòng)他們自身現(xiàn)有的資源，在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)應(yīng)用，在“干”中學(xué)，在“用”中學(xué)，體現(xiàn)了較為先進(jìn)的教學(xué)理念，是一種值得推廣的有效的教學(xué)方法［5］。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中將學(xué)生分成小組，將教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)成具體的任務(wù)，通過(guò)完成任務(wù)，給每位學(xué)生以充分展示個(gè)人能力的機(jī)會(huì)，真正體現(xiàn)“以人為本”的教學(xué)理念;同時(shí)強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作精神，有利于培養(yǎng)合作及溝通能力，且對(duì)鞏固專業(yè)知識(shí)、提高學(xué)習(xí)效率、增強(qiáng)解決問(wèn)題的能力與思維能力均有益處，是培養(yǎng)全面中醫(yī)人才的有效教學(xué)模式。在任務(wù)教學(xué)法中作為組織者和引導(dǎo)者的教師通過(guò)與學(xué)生共同討論，也能從中獲益，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。任務(wù)教學(xué)法是以任務(wù)驅(qū)動(dòng)的項(xiàng)目教學(xué)或案例教學(xué)，兼具項(xiàng)目教學(xué)法、案例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)。但任務(wù)的設(shè)計(jì)、實(shí)施缺乏規(guī)范，使該教學(xué)方法受到一定限制。

篇（8）

IL-1是第一個(gè)被鑒定的，它主要由激活的單核吞噬細(xì)胞分泌，還能被其他各種不同的細(xì)胞產(chǎn)生，如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等。目前認(rèn)為IL-1基因多態(tài)性與多種慢性炎癥性疾病有關(guān)[6]，具有活性的IL-1可分為兩種亞型：IL-1α和IL-1β。兩者基因結(jié)構(gòu)雖有差異，但活性相似，并作用于同一受體。IL-1α能激活T淋巴細(xì)胞表達(dá)IL-2,并能誘導(dǎo)多種細(xì)胞表達(dá)IL-8mRNA。IL-1β能激活氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-8,GM-CSF。IL-1β可協(xié)同其他細(xì)胞因子活化B細(xì)胞產(chǎn)生IgE，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，增加氣道阻力形成氣道高反應(yīng)性[7]。哮喘患者氣道平滑肌反應(yīng)性改變和氣道平滑肌的IL-1β自分泌有關(guān)[8]。吸入IL-1后能增加氣道中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并增強(qiáng)吸入緩激肽引起的氣道高反應(yīng)。重組IL-1ra在一定程度上抑制過(guò)敏原引起的炎癥反應(yīng)。IL-1還能促進(jìn)趨化因子的分泌。在哮喘中，IL-1具有廣泛的病理作用，和其他的因子又緊密的聯(lián)系，各因子之間相互影響，共同介導(dǎo)炎癥的整個(gè)過(guò)程。IL-1可能成為哮喘發(fā)病的重要細(xì)胞因子。在哮喘發(fā)作中氣道平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致氣道狹窄，引起氣道阻塞，加重缺氧癥狀氣道平滑肌又是重要的細(xì)胞因子來(lái)源，分泌趨化因子和炎癥細(xì)胞、淋巴細(xì)胞來(lái)共同調(diào)控炎癥反應(yīng)。氣道平滑肌的效應(yīng)和IL-1有不可分割的關(guān)系。在哮喘的發(fā)病過(guò)程中，IL-1不僅僅影響IL-5、粘附分子、趨化因子的活性，激活炎癥細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，加重哮喘癥狀。IL-1和其他的細(xì)胞因子共同作用，在不同的時(shí)期，發(fā)揮不同的效用，通過(guò)COX-2增加前列腺素，和腎上腺素能受體產(chǎn)生相反量的cAMP發(fā)揮作用，進(jìn)一步調(diào)控細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。IL-1ra作為有效地競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，減輕炎癥，改善哮喘癥狀，在治療哮喘中的作用也就更加突出[9]。

IL-2主要由Th1細(xì)胞產(chǎn)生的，對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞具有趨化作用。IL-2受體由3個(gè)相互獨(dú)立的亞單位組成，即IL-2Rα、IL-2Rβ、IL-2Rγ。血清中sIL-2R水平可反映T淋巴細(xì)胞的活性程度。T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞均不同程度表達(dá)IL-2受體。IL-2生物學(xué)功能必須通過(guò)細(xì)胞膜上的IL-2R（mIL-2R）介導(dǎo)，才能發(fā)揮作用。IL-2在哮喘方面的研究報(bào)道較多。Lai等報(bào)道，發(fā)作期哮喘患者外周血sIL-2R明顯高于正常組，病情緩解sIL-2R有所下降[10]。Park等檢測(cè)了肺泡灌洗液（BALF）中IL-2和sIL-2R濃度，發(fā)現(xiàn)有癥狀哮喘患者明顯高于無(wú)癥狀哮喘患者和正常對(duì)照組，并且IL-2濃度與sIL-2R濃度間存在一定的相互關(guān)系[11]。

2、IL-3、IL-4、和IL-5

IL-3、IL-5均是由T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生的，目前已知IL-4是IgE合成過(guò)程中最重要的調(diào)節(jié)因子，在支氣管哮喘的發(fā)生過(guò)程中具有重要作用[12]，IL-4是Th2細(xì)胞分泌，在哮喘患者的BALF中，激活的T淋巴細(xì)胞可表達(dá)IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF的mRNA。IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF促進(jìn)肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞聚集、激活，IL-4又是激活B細(xì)胞使之表達(dá)IgE的重要因子之一。Th細(xì)胞的IL-4和IFN-γ是哮喘患者血清IgE濃度的一對(duì)重要調(diào)節(jié)因子[13]。IL-4促進(jìn)B細(xì)胞的活化和增殖，誘導(dǎo)IgE的合成，IFN-γ則拮抗IL-4的作用，抑制IgE的合成[14]。有實(shí)驗(yàn)表明，IL-4和IFN-γ產(chǎn)生不平衡與特應(yīng)患者體內(nèi)IgE升高關(guān)系密切，是導(dǎo)致IgE異常與哮喘發(fā)作的重要原因。有研究證實(shí)IL-4在疾病中的表達(dá)是哮喘發(fā)病的重要相關(guān)因素[15]；IL-5是調(diào)節(jié)嗜酸性粒細(xì)胞在肺內(nèi)募集的主要細(xì)胞因子，在哮喘發(fā)病中起關(guān)鍵作用[16]。

3、IL-6、IL-8、IL-9和IL-10

IL-6可由多種細(xì)胞分泌，如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等。IL-6與其它因子共同作用，促進(jìn)炎癥和免疫反應(yīng)，如和IL-5共同作用促進(jìn)IgE合成，誘導(dǎo)T細(xì)胞分化。T細(xì)胞在哮喘氣道炎癥反應(yīng)中起中樞作用。研究證明[17],IL-6參與了哮喘發(fā)病過(guò)程，而且體內(nèi)IL-6水平在一定程度上可以反映氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞活化和氣道炎癥的程度。IL-8來(lái)源較為廣泛，除主要來(lái)源于人血液?jiǎn)魏思?xì)胞和組織巨噬細(xì)胞外，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等在IL-1、TNF-α、PHA和LPS等誘導(dǎo)劑作用下，均能合成并釋放一定形式的IL-8。IL-8對(duì)中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞具有強(qiáng)烈的趨化作用[18]，并可激活中性粒細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)。據(jù)報(bào)道，哮喘患者的痰液[19]、BALF[20]中的IL-8較正常者明顯增高。

IL-9是由CD4+Th2細(xì)胞分泌的多效性的細(xì)胞因子，在機(jī)體的免疫應(yīng)答中具有多種免疫調(diào)節(jié)作用，可作用于參與哮喘發(fā)病的多種炎癥細(xì)胞，是一種具有重要的潛在臨床應(yīng)用價(jià)值的細(xì)胞因子[21]，IL-10主要由單核巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞產(chǎn)生。研究表明，IL-10通過(guò)抑制多種因子如TNF、IL-4、IL-5等的分泌、減少IgE產(chǎn)生、提供機(jī)體對(duì)過(guò)敏原的耐受性等途徑減輕哮喘的過(guò)敏炎癥[22],IL-10能抑制多種細(xì)胞合成其他細(xì)胞因子，對(duì)哮喘治療、轉(zhuǎn)歸具有重要意義。哮喘患者BALF中IL-10濃度明顯低于正常人，同時(shí)又發(fā)現(xiàn)哮喘患者外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)無(wú)論刺激與否，其合成及釋放IL-10的量均低于正常人。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，支氣管哮喘發(fā)作期和緩解期患者IL-10均減少，IL-10水平和IgE含量的變化呈負(fù)相關(guān)，提示IL-10水平的下降與支氣管哮喘發(fā)作密切相關(guān)，并且其水平隨著病情發(fā)作與緩解而波動(dòng)，可作為臨床支氣管哮喘病情監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[23].

4.其他

IL-7對(duì)細(xì)胞擴(kuò)增有潛在激活作用。IL-12在參與哮喘的發(fā)病過(guò)程中起著重要的作用,Naseer[24]等觀察到過(guò)敏性哮喘患者呼吸道活檢組織中IL-12mRNA的表達(dá)較正常人水平顯著降低,說(shuō)明哮喘患者體內(nèi)IL-12的產(chǎn)生分泌不足，變應(yīng)原以CD4+T細(xì)胞的IL-12mRNA表達(dá)的抑制、減少IL-12與其受體的結(jié)合，也促進(jìn)了哮喘的發(fā)病[25]。

文獻(xiàn)報(bào)道，IL-13與哮喘的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[26,27],IL-13強(qiáng)烈抑制由細(xì)菌脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的單核細(xì)胞分泌IL-6、IL-1β、TNF-α、IL-8。IL-13基因?qū)和兄匾绊慬28];IL-15刺激外周血中T細(xì)胞增殖以及B細(xì)胞增殖和分化。IL-15聯(lián)合其他單核-巨噬細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞因子，如IL-12,可高效地增強(qiáng)NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性和產(chǎn)生細(xì)胞因子，如IFN-γ的能力，這種協(xié)同作用在體內(nèi)可能更為重要。NK細(xì)胞在宿主抗病毒感染方面起主要作用，提示應(yīng)用IL-15可高效增強(qiáng)宿主的免疫力，從而減少哮喘的發(fā)病次數(shù)。

IL-16作為一種淋巴細(xì)胞趨化因子，參與了支氣管哮喘發(fā)病極早期的調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)時(shí)段早于IL-4、IL-5、IL-3等其他細(xì)胞因子，在引起氣道內(nèi)CD4+T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞的趨化和活化中發(fā)揮重要作用，參與哮喘氣道炎癥形成[29]。

IL-17是由活化的CD4+、CD45RO+記憶T細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子。IL-17在體外能激活支氣管哮喘患者的成纖維細(xì)胞（FB）、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生并分泌一系列與氣道重構(gòu)有關(guān)的細(xì)胞因子，如GM-CSF、TNF-α、IL-1β等，是T細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的早期啟動(dòng)因素，可能參與哮喘發(fā)病與氣道重構(gòu)[30]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)[31]，哮喘急性發(fā)作時(shí)，氣道炎癥中炎性細(xì)胞之一的中性粒細(xì)胞在氣道中大量聚集可能與細(xì)胞因子IL-8及IL-17的作用密切相關(guān)。

IL-18可誘導(dǎo)IFN-γ的產(chǎn)生，是一種與IL-12作用相似的細(xì)胞因子，與IL-12協(xié)同作用可誘導(dǎo)產(chǎn)生IFN-γ,對(duì)其他細(xì)胞因子也有重要調(diào)節(jié)作用，從而產(chǎn)生多方面的生物學(xué)作用[32]。

篇（9）

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組研究前后考核總分比較研究前兩組學(xué)生考核評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；采用參與式教學(xué)模式后，研究組考核評(píng)分顯著升高，并顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2兩組研究前后實(shí)踐操作評(píng)分比較研究組采用參與式教學(xué)后學(xué)生實(shí)踐操作評(píng)分較實(shí)施前顯著提高，并顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組兩次考核實(shí)踐操作評(píng)分沒有顯著差異（P＞0.05）。見表2。

3討論

“參與式研究”理論興起于上世紀(jì)70年代，目前是國(guó)際上成人教育中非常受歡迎的一種方法，其將教育、研究以及行動(dòng)三者結(jié)合在一起。將“參與式研究”理論應(yīng)用于教育中，為學(xué)生提供了一種良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)。參與式教育是以主體自主、積極參與教育活動(dòng)為宗旨，以彰顯教育民主精神和教育成效為訴求的一種教育方法。它強(qiáng)調(diào)教育平等與合作，倡導(dǎo)師生全員參與、全程參與，主張教育者主導(dǎo)性與學(xué)生主體性的有機(jī)結(jié)合。它內(nèi)在地具有主體性、互動(dòng)性、合作性、公平性、創(chuàng)新性等特征。它既符合現(xiàn)代思想政治教育發(fā)展的趨勢(shì)，亦契合大學(xué)生這一特殊群體思想發(fā)展的實(shí)際需求，因而應(yīng)當(dāng)成為新時(shí)期大學(xué)生思想政治教育改革的一種新路徑。參與式教育將理論與實(shí)際相結(jié)合，根據(jù)教學(xué)的目標(biāo)，以案例為素材，將學(xué)生引入到特定的情境中，讓學(xué)生參與其中，通過(guò)學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與老師之間的互動(dòng)，平等研討，培養(yǎng)了學(xué)生的判斷能力、臨床邏輯思維，從而達(dá)到高層次的學(xué)習(xí)目標(biāo)。參與式教育與傳統(tǒng)的“老師教，學(xué)生學(xué)”單項(xiàng)式傳遞信息的模式不同，參與教學(xué)法倡導(dǎo)學(xué)生“學(xué)”（參與研討），教師“導(dǎo)”（引導(dǎo)）的方式，具有研究的心智，注重?cái)U(kuò)展學(xué)生的思路，培養(yǎng)學(xué)生的能力。臨床醫(yī)學(xué)對(duì)實(shí)踐的要求非常高，因此參與性教學(xué)模式適合在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的推廣。參與教學(xué)法可以讓學(xué)生自己觀察、感受、分析、思考，從而掌握所學(xué)的知識(shí)。它既注重理論教學(xué)，也注重實(shí)踐教學(xué)。以小組討論的方式，使學(xué)生自主對(duì)所學(xué)內(nèi)容結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、分析、推理、判斷，明確疾病可能的診斷以及處理原則，從而使學(xué)生養(yǎng)成勤于思考、善于決策的習(xí)慣和能力[11,12]。使學(xué)生從被動(dòng)聽課接受的過(guò)程轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與、積極思考的過(guò)程，從而發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性。

參與式教學(xué)能夠引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的生理學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)、癥狀學(xué)、診斷學(xué)等知識(shí)融會(huì)貫通，相互滲透，在小組討論過(guò)程中使各個(gè)相關(guān)的知識(shí)相互滲透，提高學(xué)生的綜合運(yùn)用能力。并且在討論過(guò)程中，學(xué)生和學(xué)生之間交流合作，能感受到樂(lè)觀向上的學(xué)習(xí)方法。而老師在學(xué)生討論過(guò)程中，給予必要的引導(dǎo)和指導(dǎo)。參與式教學(xué)法為學(xué)生提供了相對(duì)個(gè)性化獲取知識(shí)的方法，在緊密結(jié)合理論學(xué)習(xí)的過(guò)程中，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。小組討論的內(nèi)容是教師根據(jù)本節(jié)課需要教授的知識(shí)，搜集臨床案例，將案例與理論知識(shí)結(jié)合，讓學(xué)生采用已學(xué)過(guò)的以及本節(jié)課需要學(xué)習(xí)的理論知識(shí)去分析案例。這要求老師深入臨床搜集典型病例，并根據(jù)病例材料整理，制定不同的案例。同時(shí)要求老師根據(jù)理論知識(shí)及不斷更新的技術(shù)，及時(shí)對(duì)所教授的內(nèi)容進(jìn)行修正和更新。在一定程度上增加了老師工作的難度，同時(shí)也促進(jìn)了教師團(tuán)隊(duì)的發(fā)展。參與式教學(xué)模式小組討論過(guò)程中會(huì)提供臨床案例，根據(jù)臨床案例，結(jié)合所學(xué)過(guò)的以及本章節(jié)的內(nèi)容，進(jìn)行案例分析討論，要求教師精選案例，并進(jìn)行編寫。案例的選擇和編寫要目標(biāo)明確，主題突出。

篇（10）

    2以病例為中心的交互式教學(xué)的開展

    2.1遵從臨床實(shí)踐規(guī)律,重組教學(xué)內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)教師與教材的交互內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)應(yīng)該將教學(xué)重點(diǎn)放在引導(dǎo)學(xué)生如何將內(nèi)科基礎(chǔ)理論和臨床護(hù)理工作相結(jié)合上。由于學(xué)生很少接觸臨床,只具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)、護(hù)理理論知識(shí),不容易將理論知識(shí)與具體實(shí)踐相結(jié)合,以致理論知識(shí)與護(hù)理技術(shù)操作脫節(jié)。為培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方式,樹立整體護(hù)理理念,有必要將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重新整合。針對(duì)這一情況,我們將典型病例導(dǎo)入新課,圍繞病例,以發(fā)現(xiàn)患者健康問(wèn)題—解決問(wèn)題—總結(jié)評(píng)價(jià)為主線,通過(guò)角色扮演、情景模擬等教學(xué)手段,把內(nèi)科護(hù)理學(xué)知識(shí)、護(hù)理人文、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及護(hù)理操作技術(shù)等有機(jī)融合,按照護(hù)理程序?qū)虒W(xué)內(nèi)容進(jìn)行重組,傳授科學(xué)地提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的護(hù)理工作方法和思想方法。這樣既加深了學(xué)生對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)識(shí),又能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性,提高學(xué)習(xí)積極性,培養(yǎng)溝通能力,使其盡快進(jìn)入護(hù)士角色,同時(shí)還使學(xué)生的理論知識(shí)和護(hù)理操作技術(shù)得到很大提高。

    2.2打破“師傳生受”、“師問(wèn)生答”的傳統(tǒng)模式,實(shí)現(xiàn)教師與學(xué)生的交互以病例為中心的交互式教學(xué)實(shí)現(xiàn)了教與學(xué)過(guò)程中師生“雙主體”的良性互動(dòng),打破了傳統(tǒng)的“滿堂灌”、“填鴨式”教學(xué)形式,學(xué)生不僅需要聽課或是簡(jiǎn)單回答一些問(wèn)題,還必須作為主體參與到病例討論中來(lái),在眼、耳、手、口多種感覺器官的密切配合下,積極參與教學(xué)。而教師通過(guò)PBL和任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)設(shè)置問(wèn)題、布置任務(wù),引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論,啟發(fā)學(xué)生的臨床思維,時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程并提供指導(dǎo)。

    2.3利用各種學(xué)習(xí)資源,實(shí)現(xiàn)學(xué)生與教材的交互新課程標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)讓學(xué)生通過(guò)自主、合作、探究的方法實(shí)現(xiàn)教學(xué)的“三維目標(biāo)”。課前發(fā)放學(xué)案,預(yù)設(shè)問(wèn)題,布置學(xué)習(xí)任務(wù),讓學(xué)生通過(guò)教材、網(wǎng)絡(luò)資源(包括文字、圖片、視頻、動(dòng)畫)等獲取大量知識(shí)信息,拓寬學(xué)生的知識(shí)面,啟發(fā)學(xué)生的思維并加深學(xué)生對(duì)教材的認(rèn)知,給學(xué)生提供廣闊的想像和思維空間。然后讓學(xué)生根據(jù)學(xué)案對(duì)各種學(xué)習(xí)資源進(jìn)行取舍、挑選、重組,從而找到與主題相關(guān)的內(nèi)容。這樣不僅實(shí)現(xiàn)了學(xué)生與教材的有效交互,使學(xué)生感受到了知識(shí)的魅力,還提高了學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力,使學(xué)生感受到了學(xué)習(xí)的快樂(lè)。

    2.4運(yùn)用多種教法學(xué)法,實(shí)現(xiàn)學(xué)生與學(xué)生的交互內(nèi)科護(hù)理學(xué)開設(shè)于第三學(xué)年,此時(shí)學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了文化基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課,具備了一定的基礎(chǔ),對(duì)臨床專業(yè)課程有著一定的興趣和好奇心,對(duì)護(hù)理操作技能較為感興趣。因此,他們較重視專業(yè)課程,在教師的引導(dǎo)下能主動(dòng)完成學(xué)習(xí)任務(wù),可塑性強(qiáng),對(duì)未來(lái)的職業(yè)無(wú)限憧憬。故在教學(xué)中運(yùn)用角色扮演法、病例分析法、情景教學(xué)法、理實(shí)一體化教學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動(dòng)法、小組討論法、多媒體教學(xué)法等多種教學(xué)方法,學(xué)生通過(guò)分析病例,進(jìn)行小組討論,分工合作,共同探究來(lái)發(fā)現(xiàn)患者的健康問(wèn)題,然后解決問(wèn)題,實(shí)施整體護(hù)理,實(shí)現(xiàn)了學(xué)生與學(xué)生的交互。

    3討論

    全球醫(yī)學(xué)教育的最基本要求包括職業(yè)態(tài)度、科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能和群體保健、溝通交流和批判性思維能力等的培養(yǎng),因此在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中要注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

    3.1開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力,促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)是社會(huì)發(fā)展的需要,也是終身教育的需要。在教學(xué)過(guò)程中,學(xué)生知識(shí)的獲得必須通過(guò)積極思考和實(shí)踐活動(dòng),因此必須激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的積極性、主動(dòng)性和獨(dú)立性。學(xué)生依據(jù)學(xué)案,通過(guò)預(yù)習(xí),針對(duì)預(yù)設(shè)的問(wèn)題、任務(wù),主動(dòng)查詢相關(guān)資料,獨(dú)立思考、自主探索,實(shí)現(xiàn)了與教材的交互,對(duì)課程的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重難點(diǎn)有了初步的了解,然后學(xué)生帶著疑問(wèn)參與課堂教學(xué),在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力。

    3.2開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力所謂臨床思維能力,實(shí)際上指的是合理分析、處理臨床所見的各種癥狀,以便有效地實(shí)施治療的能力。針對(duì)護(hù)理專業(yè),臨床思維能力是指臨床護(hù)士根據(jù)護(hù)理程序,在護(hù)理患者的過(guò)程中利用所獲得的健康資料,包括病史、身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果等,結(jié)合自己的理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn),用一定的思維方法來(lái)綜合分析,提出正確的護(hù)理診斷、制訂護(hù)理目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理措施及進(jìn)行效果評(píng)價(jià)的能力。內(nèi)科護(hù)理學(xué)因其實(shí)踐性很強(qiáng),臨床應(yīng)用廣泛,故受到師生的重視。但是由于主客觀方面的一些原因,內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)仍然是以理論教學(xué)為主,學(xué)生也是以記憶知識(shí)點(diǎn)應(yīng)付考試為主要目的,但學(xué)生總有一天要從教室走入臨床,從理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐,因此臨床思維能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。以病例為中心的交互式教學(xué),通過(guò)問(wèn)題設(shè)置、任務(wù)驅(qū)動(dòng)、情景模擬、角色扮演、小組討論、評(píng)判總結(jié)等方式,改變了學(xué)生死記硬背的學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)習(xí)慣,引導(dǎo)學(xué)生將重心轉(zhuǎn)移到提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力上來(lái),培養(yǎng)了學(xué)生求疑、實(shí)證、嚴(yán)謹(jǐn)和理性的臨床思維。

    3.3開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的護(hù)理人際溝通能力成功學(xué)大師戴爾?卡耐基說(shuō)過(guò):與人相處的學(xué)問(wèn)在人類所有的學(xué)問(wèn)中應(yīng)該是排在前面的,溝通能夠帶來(lái)其他知識(shí)不能帶來(lái)的力量,它是成就一個(gè)人的“順風(fēng)船”。護(hù)理學(xué)的服務(wù)對(duì)象是人,學(xué)生畢業(yè)后多數(shù)從事臨床護(hù)理工作,每天接觸最多的是患者,現(xiàn)代護(hù)理理念強(qiáng)調(diào)的是以患者為中心,良好的護(hù)患溝通技能能夠幫助他們更好地為患者服務(wù)。在以病例為中心的交互式教學(xué)中,通過(guò)設(shè)置情景,學(xué)生扮演護(hù)士、患者,體驗(yàn)不同角色內(nèi)心的不同感受,使學(xué)生學(xué)會(huì)了運(yùn)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通技巧,同時(shí)也使學(xué)生體會(huì)了不同的言行在患者心理上引起的不同感受,體會(huì)到了患者及其家屬的心情,了解了患者的心理需求,學(xué)會(huì)了換位思考,培養(yǎng)了學(xué)生的人文關(guān)懷能力。

    3.4開展以病例為中心的交互式教學(xué)有助于提高學(xué)生的創(chuàng)新能力職業(yè)素質(zhì)教育的核心是創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。教學(xué)實(shí)踐表明,學(xué)生如果能在輕松、活躍的環(huán)境下學(xué)習(xí),并勇于表現(xiàn)自我,積極發(fā)表觀點(diǎn),便會(huì)逐漸形成創(chuàng)新意識(shí)。在以病例為中心的交互式教學(xué)中,學(xué)生通過(guò)與教材的交互、與教師的交互、與同學(xué)的交互,課前查閱資料,積極思考,課中在教師的組織、指導(dǎo)、幫助下,通過(guò)自我探索、小組學(xué)習(xí)、相互討論,分析病例來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,最后由師生共同評(píng)價(jià)、總結(jié),從而融會(huì)貫通新舊知識(shí),建構(gòu)新的知識(shí)體系,活躍了思維,不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力,還提高了他們的創(chuàng)新能力。