序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充制度、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度這幾個(gè)方面?？梢哉f是在傳統(tǒng)的制度基礎(chǔ)上已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步，但是并不是說問題完全不存在。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外還存在相當(dāng)數(shù)量的居民，這些居民由于制度安排缺乏，看病貴、就醫(yī)難的問題日益凸顯出來。另外，受我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異等因素的影響，各地區(qū)的具體實(shí)施也有顯著的差異。

1 我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種籌資機(jī)制，這種籌資機(jī)制是針對(duì)居民的醫(yī)療保健事業(yè)的，是社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)組成部分，世界上普遍認(rèn)為這種制度是相對(duì)來說比較進(jìn)步的衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。廣義上來說醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種針對(duì)居民預(yù)防和治療疾病而解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和籌措問題的制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本包括兩個(gè)方面：一方面為義務(wù)保險(xiǎn)，或者又可以叫做社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；另一方面叫做私人保險(xiǎn)，或者也可以叫做自愿保險(xiǎn)。前者是由受政府委托的獨(dú)立公司包攬，或者由政府機(jī)構(gòu)獨(dú)立包攬；后者顧名思義是被保險(xiǎn)人在自愿的前提下定期繳納一定的費(fèi)用當(dāng)作醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于1998年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的頒布翻開了一個(gè)歷史性的篇章。經(jīng)過了十幾年的摸索，歷經(jīng)風(fēng)雨，具有典型中國(guó)特色的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度終于初步建立成功。從勞保、公費(fèi)醫(yī)療福利保障制度轉(zhuǎn)變到社會(huì)保險(xiǎn)制度，中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一路跌跌撞撞在困境中摸索，終于獲得了制度性建設(shè)的階段性成果?；緲?gòu)建形成了一系列有關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，這些相關(guān)政策體系都是圍繞國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度的決定》的，因此具有足夠的合理依據(jù)。國(guó)有企業(yè)職工多層次醫(yī)療保障體系基本建立，基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為主體，大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等作為輔助保障。同時(shí)，在新農(nóng)村建設(shè)的浪潮推動(dòng)下，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障也得到相當(dāng)程度的重視，基本構(gòu)建形成新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

2 國(guó)企參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意義

2.1 國(guó)企參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)改革現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的弊端有重要意義

我國(guó)對(duì)部分人員實(shí)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，這一制度有一定的優(yōu)越性，但是不可避免地出現(xiàn)了一些弊端，對(duì)于醫(yī)療資源的合理分配以及確保居民合理公平的就醫(yī)產(chǎn)生了不利影響。特別對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的開支的增加，其程度相當(dāng)驚人。究其原因，一方面是藥品以及其他一些收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)調(diào)整，另一方面是人為因素的影響，其中，人為因素是影響公費(fèi)勞保醫(yī)療費(fèi)用增加的主要方面。對(duì)南寧市某醫(yī)院的調(diào)查得知，公費(fèi)勞保病人與自費(fèi)病人處方金額相比，前者相對(duì)于后者高出3.34倍。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生可以歸結(jié)為多方面的因素，其中除了病人方面的因素，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院也應(yīng)該承當(dāng)一部分責(zé)任。簡(jiǎn)而言之，公費(fèi)、勞保人員就診及住院時(shí)只需要交付少量的掛號(hào)費(fèi)用，除此之外的其他費(fèi)用都不用支付，這可能是這一弊端產(chǎn)生的最大原因。

企業(yè)人員（包括在職和退休）參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以從一定程度上緩解這一現(xiàn)象。參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)職工不再享受近乎于全免的醫(yī)療服務(wù)，而是要繳納一定比例的費(fèi)用，因此對(duì)于抑制醫(yī)療費(fèi)用開支的增加有積極的意義。對(duì)企業(yè)來說也在一定程度上減輕了負(fù)擔(dān)，有利于企業(yè)輕裝上陣，更好地發(fā)展。

2.2 國(guó)有企業(yè)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上保障了職工的權(quán)益，對(duì)企業(yè)的改革以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的有序發(fā)展也有積極的意義

參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上化解了企業(yè)職工潛在的疾病風(fēng)險(xiǎn)，能夠保證企業(yè)職工的基本權(quán)益。從另一個(gè)角度來看，參加醫(yī)保后，企業(yè)職工在就醫(yī)方面的選擇更大，自主性更強(qiáng)，更能保證自身作為消費(fèi)者所應(yīng)享受的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

對(duì)企業(yè)來說，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然存在一定的資金投入，但是由于解決了職工的后顧之憂，一方面職工增加了積極性會(huì)為企業(yè)創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益，一方面企業(yè)也擺脫了包袱，可以輕裝上陣，朝著積極有利的方向發(fā)展。

從另一個(gè)角度來看，國(guó)有企業(yè)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)有利于社會(huì)公平，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的有序發(fā)展也有積極意義。參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以由社會(huì)以及企業(yè)來分擔(dān)每個(gè)人的患病風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了一定的公平性。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)要求企業(yè)的勞動(dòng)者都要參加到其中，并且平均擔(dān)負(fù)保險(xiǎn)費(fèi)用。要求職工依照工資收入的一定比例繳納醫(yī)療費(fèi)用，這樣使醫(yī)療資源的籌集以收入作為基礎(chǔ)，與個(gè)人的健康水平相分離開來。這種社會(huì)的二次分配明顯地凸顯了社會(huì)公平性，推動(dòng)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的有序發(fā)展。

3 完善國(guó)有企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

國(guó)有企業(yè)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在一定程度上抑制了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，推動(dòng)了企業(yè)的發(fā)展，保障了職工的基本醫(yī)療需求。但是任何制度在發(fā)展的道路上都是需要在探索中前進(jìn)的，國(guó)企職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)也還存在一些深層次的問題需要解決。筆者從以下兩個(gè)方面提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh。

3.1 適當(dāng)將職工家屬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，因此也具有共濟(jì)性的基本特點(diǎn)。也就是在一定的范圍內(nèi)，資金的積累隨著參加保險(xiǎn)的人數(shù)而增加，這樣也就會(huì)相應(yīng)地增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。所以，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)發(fā)展、順利實(shí)施的重要前提和保障?，F(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)的享受對(duì)象主要是過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的參保對(duì)象，因此，適當(dāng)將國(guó)有企業(yè)職工的家屬納入基本醫(yī)療的保險(xiǎn)范圍對(duì)推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展具有一定的現(xiàn)實(shí)性意義。

世界上許多國(guó)家的職工家屬都已經(jīng)被納入到社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)了。我國(guó)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度在社會(huì)改革中也已經(jīng)逐漸消亡?，F(xiàn)在我國(guó)政策規(guī)定職工家屬享受半費(fèi)醫(yī)療，但是受很多因素的影響，基本已經(jīng)無法實(shí)施。很多國(guó)企職工家屬受益于家庭中國(guó)企職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用存在“搭便車”的情況。這樣一來，政策上雖然沒有明確的規(guī)定職工家屬需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但實(shí)際上企業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)囊括了一部分職工家屬的醫(yī)療費(fèi)用。這樣無疑加重了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，不利于企業(yè)的發(fā)展。近些年，將企業(yè)職工納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇中已經(jīng)在部分地區(qū)得到了試行，事實(shí)證明是確實(shí)可行的。國(guó)企職工可以以較低的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，由政府或醫(yī)療基金補(bǔ)貼不足的部分。這樣一來，既擴(kuò)大了參保的范圍，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，又減輕了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)還保障了職工的利益，一舉數(shù)得。

3.2 適當(dāng)延遲職工退休年齡，退休職工應(yīng)當(dāng)繳納適當(dāng)費(fèi)用

從一個(gè)角度說，適當(dāng)延長(zhǎng)職工退休年齡，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金壓力能夠起到緩解的作用。但是不能用政策壓力強(qiáng)硬地延長(zhǎng)職工退休年齡，可以采取一些軟性措施，吸引職工在身體等其他條件允許的前提下主動(dòng)延長(zhǎng)工作壽命，推遲退休。例如，可以采取退休金以及醫(yī)療待遇隨著退休年齡的延遲而提高，這樣職工的晚年生活的質(zhì)量也得到了提高，職工的工作積極性得到了提高，可能會(huì)主動(dòng)要求延遲退休年齡。對(duì)于退職和病退人員來說，則應(yīng)該在到達(dá)正式退休年齡之前主動(dòng)繳納應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。另外，應(yīng)當(dāng)制定政策規(guī)定企業(yè)內(nèi)在職人員與退休人員應(yīng)當(dāng)維持一定的比例，企業(yè)負(fù)擔(dān)超出的部分，這樣一來，企業(yè)在減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力推動(dòng)下自然會(huì)主動(dòng)控制提前退休的人員數(shù)量。從另一個(gè)角度來說，應(yīng)當(dāng)制定政策，這樣醫(yī)?；鸬膲毫σ材軌虻玫揭欢ň徑?。國(guó)外一些地區(qū)都有類似的規(guī)定，例如，法國(guó)、日本、德國(guó)等國(guó)家都規(guī)定退休人員繳納適當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，法國(guó)規(guī)定退休人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的比例達(dá)到1.4%。

4 結(jié)束語

國(guó)有企業(yè)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是具有現(xiàn)實(shí)性意義的重要舉措，應(yīng)當(dāng)?shù)玫酱罅ν茝V，在實(shí)施的過程中會(huì)遇到一些問題，應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)恼咧С窒碌玫街鸩浇鉀Q。

參考文獻(xiàn)：

篇（2）

義煤集團(tuán)制定并下發(fā)了《義馬煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等，按照“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、大病統(tǒng)籌、分布到位”的原則，實(shí)行一級(jí)統(tǒng)籌、二級(jí)管理，對(duì)全集團(tuán)公司參保職工進(jìn)行規(guī)范管理。后，經(jīng)過幾年的運(yùn)行，根據(jù)集團(tuán)公司實(shí)際情況，對(duì)原有政策進(jìn)行不斷的完善，又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)＜義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一級(jí)統(tǒng)籌管理暫行辦法＞的通知》和《義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權(quán)限、管理范圍。遂項(xiàng)列出了個(gè)人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人管理、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等等，并在每一款內(nèi)又做各細(xì)項(xiàng)的說明，使醫(yī)保工作走向的規(guī)范化、程序化。

2、推行信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時(shí)跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜，效率低下。為了改變醫(yī)療保險(xiǎn)工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團(tuán)率先在全集團(tuán)二級(jí)單位醫(yī)療保險(xiǎn)工作推行計(jì)算機(jī)管理，大幅度降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高了經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化管理，不僅帶動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)，而且管理者能動(dòng)態(tài)收集全整個(gè)企業(yè)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)生的問題，能及時(shí)采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實(shí)現(xiàn)了整個(gè)企業(yè)64家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄區(qū)內(nèi)73余家定點(diǎn)醫(yī)院的和藥店的聯(lián)網(wǎng)。參保職工在轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險(xiǎn)證醫(yī)?？ㄞk理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)在出院時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算，個(gè)人不需再全額墊付醫(yī)療費(fèi)，只需拿自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)，其余部分由所住定點(diǎn)醫(yī)院墊付。這項(xiàng)舉措既簡(jiǎn)化了醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)，又減輕參保人墊付資金壓力，同時(shí)提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。

3、行業(yè)跨地域廣而造成的職工就醫(yī)難的問題初步得到解決

義煤集團(tuán)下屬企業(yè)分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等?。▍^(qū)），擁有生產(chǎn)礦井30多座。針對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)的煤炭行業(yè)用工制度多樣和跨地區(qū)、跨行業(yè)作業(yè)等，再加上大部分煤炭企業(yè)作業(yè)環(huán)境較為惡劣，企業(yè)內(nèi)存在許多因工致傷、致殘以及職業(yè)病患者等，使煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不堪重負(fù)。為了維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益，義煤集團(tuán)實(shí)行了企業(yè)“一級(jí)統(tǒng)籌、二級(jí)管理”。一級(jí)統(tǒng)籌就是基本醫(yī)療基金由集團(tuán)公司社保中心統(tǒng)一管理，二級(jí)管理基層參保單位管理自己相關(guān)的業(yè)務(wù)。實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)公司參保職工可在集團(tuán)公司社保中心定點(diǎn)的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)、購(gòu)藥，此舉，使企業(yè)外埠職工看病問題得到初步解決。

二、煤炭企業(yè)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的努力方向

醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到每個(gè)職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關(guān)。因此，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作雖然不是煤礦安全的重點(diǎn)工作，但如果做不好，就會(huì)影響到重點(diǎn)工作。

1、要配齊配強(qiáng)醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員

造就一批懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高的醫(yī)保管理干部，并建立競(jìng)爭(zhēng)上崗機(jī)制，促進(jìn)干部的交流。把基層單位的經(jīng)辦人員歸口到社保中心集中管理。同時(shí)，在選拔經(jīng)辦人員時(shí)要注重從責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)較高、有一定計(jì)算機(jī)操作技能的專業(yè)人員中選拔。

2、要提升醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員的素質(zhì)

要加大教育培訓(xùn)力度，既要重視理論培訓(xùn)，加強(qiáng)政策的學(xué)習(xí)，進(jìn)行前瞻性研究；又要通過經(jīng)驗(yàn)介紹，相互觀摩，進(jìn)行業(yè)務(wù)對(duì)流。要堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合，運(yùn)用多媒體、菜單式培訓(xùn)等多種形式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。針對(duì)醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點(diǎn)，通過培訓(xùn)，解讀醫(yī)保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫(yī)保干部的能力和水平。

3、要進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

要本著對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)持融入中心、服務(wù)大局，研究政策、創(chuàng)新手段，牢固樹立服務(wù)意識(shí)，在服務(wù)中實(shí)施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。要完善職工異地就醫(yī)報(bào)銷措施，集團(tuán)社保中心要專人負(fù)責(zé)，每季度集中一至二次，幫助做好報(bào)銷工作。對(duì)部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉(zhuǎn)金，緩解資金周轉(zhuǎn)的困難。對(duì)行動(dòng)不便的職工要實(shí)行上門服務(wù)。要盡量縮短報(bào)銷結(jié)算周期，使職工及時(shí)拿到報(bào)銷款，確保職工利益不受損。

4、要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理

要健全和完善有效的制約機(jī)制和監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范流程，嚴(yán)格政策，嚴(yán)格審核，堵塞漏洞。對(duì)本企業(yè)外埠職工就醫(yī)，要強(qiáng)化委托單位管理主體責(zé)任，優(yōu)化單位間的委托管理程序。根據(jù)形勢(shì)發(fā)展，適時(shí)調(diào)整完善補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡(jiǎn)，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。要深入基層調(diào)研，對(duì)報(bào)銷費(fèi)用發(fā)放情況實(shí)行跟蹤。對(duì)基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員實(shí)行季度考評(píng)，以競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)管理。

5、要繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)升級(jí)換代

篇（3）

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對(duì)集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。區(qū)、縣級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。

勞動(dòng)保障行政部門的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

財(cái)政、地稅、物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計(jì)、民政、人事、教育、工會(huì)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動(dòng)保障行政部門的規(guī)定，到指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)月本人申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入總額。個(gè)人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計(jì)算)的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金(以下簡(jiǎn)稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)可以按月繳納。過渡金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費(fèi)年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動(dòng)、人事行政部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計(jì)算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實(shí)際工作年限一次性計(jì)繳過渡金，計(jì)算其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

第十條社會(huì)申辦退休的人員不足繳費(fèi)年限應(yīng)繳納的過渡金，扣除單位計(jì)繳、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：2001年12月1日前養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，下同)滿25年的，由政府專項(xiàng)資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時(shí)，應(yīng)由個(gè)人繳納的過渡金由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過渡金，按照財(cái)稅部門的規(guī)定列支。職工個(gè)人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)上年度個(gè)人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)。

第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、過渡金、利息及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及當(dāng)期的過渡金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個(gè)人繳納的過渡金，以及由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助繳納的過渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標(biāo)準(zhǔn)，按月計(jì)提使用。

第十七條當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分除外；

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

(三)按規(guī)定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分；

(三)個(gè)人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)期的過渡金中，按月劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十一條個(gè)人醫(yī)療帳戶年末儲(chǔ)存余額的利率和計(jì)息辦法，按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱欠繳費(fèi))的，在欠繳費(fèi)次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶；在3個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省的規(guī)定另行公布。

市勞動(dòng)保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用；

(二)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

(三)持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購(gòu)買非處方藥的費(fèi)用；

(四)國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他費(fèi)用。

第二十五條門診特定項(xiàng)目包括下列范圍：

(一)在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

(二)在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療；

(四)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)在職職工：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1，000元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2，000元。

(二)退休人員：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l，400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門另行制定并公布。

第二十七條門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次。

(二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算一次。

(三)其他門診特定項(xiàng)目不設(shè)基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條參保人員住院和門診特定項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級(jí)醫(yī)院為90％；二級(jí)醫(yī)院為85％；三級(jí)醫(yī)院為80％。

(二)退休人員：一級(jí)醫(yī)院為93％；二級(jí)醫(yī)院為89．5％；三級(jí)醫(yī)院為86％。

家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項(xiàng)目、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會(huì)公布。

參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥的；

(五)在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的；

(六)屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的；

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫(yī)或者購(gòu)藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及結(jié)算銀行對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

(二)屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。

參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行規(guī)定并公布。

第三十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

(一)普通門(急)診及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度人次或者床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。

(四)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目或者按床日(月)平均定額費(fèi)用方式結(jié)算。

(五)部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年(月)度人次平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。

(六)其他付費(fèi)方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門審定其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布。

承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門在取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)金節(jié)余情況、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用等情況，適時(shí)調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購(gòu)藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)資料。

第三十八條市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。

第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

對(duì)享受政府專項(xiàng)資金資助或者用人單位計(jì)繳過渡金的參保人員，政府專項(xiàng)資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計(jì)繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)支付參保人員住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬元。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。

重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分，按財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營(yíng)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支。財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時(shí)作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照?qǐng)?zhí)行。

第四十三條發(fā)展、完善本市的社會(huì)醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無生活來源的人員，無勞動(dòng)能力的人員，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對(duì)象，按照國(guó)家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按相應(yīng)渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動(dòng)保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。

第四十五條參保人員因患病治療個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)金管理和監(jiān)督

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況。

第四十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：

(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)；

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

(四)建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶；

(五)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

(六)協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，對(duì)考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；

(七)定期向社會(huì)公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況；

(八)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)；

(十)國(guó)家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十八條醫(yī)療保險(xiǎn)金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

醫(yī)療保險(xiǎn)金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，分帳核算，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)金中提取。

第四十九條醫(yī)療保險(xiǎn)金的銀行計(jì)息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)金免征稅、費(fèi)。

第五十條財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)金財(cái)政專戶核算和審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)金支出帳戶所需資金和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。

第五十一條審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收、支、結(jié)余情況和社會(huì)保障基金財(cái)政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第八章其他規(guī)定

第五十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第五十三條有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門共同制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十四條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時(shí)性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十六條與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十七條社會(huì)化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補(bǔ)助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第五十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章法律責(zé)任

第六十條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地稅部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地稅部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第六十一條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況的，由勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門給予警告，同時(shí)，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

(二)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；

(三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間；或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付的；

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；

(六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。

有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第六十五條定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門給予警告；同時(shí)，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對(duì)藥店負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金或者參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)零售藥店的資格。

第六十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直，接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動(dòng)保障行政部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地稅部門負(fù)責(zé)追回：

(一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險(xiǎn)金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)金損失的；

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的。

有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。

第六十七條勞動(dòng)保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者、、的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十八條財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、審計(jì)、工商、民政、人事、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者、、失職瀆職的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十九條勞動(dòng)保障行政部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，以及單位或者個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)金的，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

第十章附則

第七十條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、過渡金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金。

本辦法所稱的社會(huì)申辦退休人員是指參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動(dòng)保障行政部門申辦并經(jīng)批準(zhǔn)退休的社會(huì)人員。

本辦法所稱的社會(huì)化管理退休人員是指參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)、縣級(jí)市退休職工管理機(jī)構(gòu)接收管理的退休人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。

本辦法所稱的社會(huì)保險(xiǎn)年度是指從每年7月1日至次年6月30日。

第七十一條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。

篇（4）

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列企業(yè)及其職工（含退休人員），除國(guó)家另有規(guī)定的外，均應(yīng)參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）：

（一）國(guó)有企業(yè)和城鎮(zhèn)集體企業(yè)；

（二）股份制企業(yè)；

（三）外資、合資、合作企業(yè)；

（四）港澳臺(tái)胞投資企業(yè)；

（五）私營(yíng)企業(yè)。

城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者適用本暫行辦法。

企業(yè)離休人員不適用本暫行辦法。

第三條醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同承擔(dān)，醫(yī)療保障水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度。

鼓勵(lì)開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助，不斷提高醫(yī)療保障水平。

第四條醫(yī)療保險(xiǎn)由本市及各縣市區(qū)人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。

本市及各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。

本市及各縣市區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政、審計(jì)、價(jià)格管理、經(jīng)貿(mào)等部門，依照法定職權(quán)協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

第五條本市及各縣市區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，承擔(dān)下列職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理；

（二）負(fù)責(zé)核發(fā)《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》；

（三）負(fù)責(zé)審核和支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費(fèi)；

（四）同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門委托的其他事項(xiàng)。

第六條社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，嚴(yán)格依照國(guó)家規(guī)定及時(shí)足額支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費(fèi)，并接受醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理、財(cái)政、審計(jì)等部門和投保者的監(jiān)督。

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門審核，報(bào)財(cái)政部門審批后列入同級(jí)綜合財(cái)政預(yù)算。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理

第八條企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納。企業(yè)按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。

個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本人按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9%繳納。

企業(yè)中的退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，由本市人民政府根據(jù)上級(jí)機(jī)關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工資增長(zhǎng)等因素確定和適當(dāng)調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由經(jīng)辦的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保企業(yè)簽訂合同，委托企業(yè)開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。

職工本人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)從其工資中代為扣繳。

個(gè)體勞動(dòng)者應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本人或人直接向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納。

第十條企業(yè)因停產(chǎn)、半停產(chǎn)或?yàn)l臨破產(chǎn)等原因按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難的，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并與社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長(zhǎng)不得超過三個(gè)月。緩繳期滿應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

第十一條依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在清償債務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和退休人員10年的醫(yī)療費(fèi)。退休人員的醫(yī)療費(fèi)以當(dāng)?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓的，由承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的企業(yè)繳納原企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條企業(yè)應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺接受企業(yè)工會(huì)和職工的監(jiān)督。

第十三條企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出列入企業(yè)管理費(fèi)用。私營(yíng)企業(yè)和個(gè)體勞動(dòng)者繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一律存入社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存，專款專用。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不計(jì)征稅費(fèi)。

第十五條本市及各縣市區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)職工、退休人員和個(gè)體勞動(dòng)者設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，辦理《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和有關(guān)手續(xù)。

第十六條企業(yè)職工、退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，按下列規(guī)定設(shè)立和補(bǔ)充：

（一）職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；

（二）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，以職工個(gè)人繳費(fèi)工資為基數(shù)，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；

（三）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，退休人員按本人基本養(yǎng)老金總額的5%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。

個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，比照前款第（二）項(xiàng)規(guī)定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。

第十七條醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額屬個(gè)人所有，累計(jì)儲(chǔ)存，可以依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工調(diào)動(dòng)工作單位的，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十八條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在扣除劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的部分后，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用

第十九條企業(yè)職工、退休人員和個(gè)體勞動(dòng)者從參加醫(yī)療保險(xiǎn)的第二個(gè)月起，依照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

凡未按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個(gè)月起中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療或在藥品經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，所需費(fèi)用從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十一條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規(guī)定病種所需的醫(yī)療費(fèi)用，分年度計(jì)算先由本人按其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶年繳費(fèi)工資基數(shù)的5%支付，超過部分按下列規(guī)定負(fù)擔(dān)：

（一）5000元以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)15%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（三）10000元以上至當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)5%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)3%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（四）當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以上的部分，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)救助途徑解決。

前款規(guī)定的數(shù)額，以上含本數(shù)，以下不含本數(shù)。

第二十二條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)生同意，進(jìn)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。

第二十三條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域以外住院治療的，須經(jīng)取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查備案，方可轉(zhuǎn)往外地縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

第二十四條職工工傷所需醫(yī)療費(fèi)用按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理。

因交通事故或醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。

企業(yè)中的離休人員和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原有規(guī)定執(zhí)行。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

第二十五條符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格：

（一）持有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）自愿遵守醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定；

（三）具有相應(yīng)的管理制度、管理人員和必要的設(shè)施、設(shè)備；

(四）自覺接受社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)督。

醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格證書》，并由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。

第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出具《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的人員，確診患有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預(yù)付金后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排住院治療，其余部分的住院預(yù)付金由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在3日內(nèi)預(yù)付。

享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員出院時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具住院醫(yī)療費(fèi)用清單，經(jīng)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定該患者自付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，并由本人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交清費(fèi)用后，即可出院，其余部分由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員進(jìn)行治療時(shí)，必須遵守《基本醫(yī)療保

險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目販、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務(wù)或者使用藥品所發(fā)生的費(fèi)用，社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

不予支付。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員進(jìn)行治療時(shí)，必須按價(jià)格管理部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格收費(fèi)。

第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員住院治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用專用復(fù)式處方和復(fù)式醫(yī)囑。

社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，有權(quán)查詢處方、醫(yī)囑和收費(fèi)清單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得無故拒絕。

社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)生爭(zhēng)議的，可以申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。

第三十條社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作中取得顯著成績(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反本辦法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門、衛(wèi)生行政主管部門可以視情節(jié)輕重給予警告、責(zé)令限期改正，直至取銷其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并可提請(qǐng)有關(guān)行政主管部門給予行政處罰。

第六章附則

第三十一條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市、縣市區(qū)人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

第三十二條本辦法施行前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，由企業(yè)按原規(guī)定辦理。

實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費(fèi)用從職工福利費(fèi)中列支。

篇（5）

第三條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)）為主，住院醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位實(shí)行協(xié)議管理。

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱參保人員），都應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調(diào)動(dòng)的，均應(yīng)在每月25日前攜帶相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、登記、變更等相關(guān)手續(xù)。

第七條不在用人單位生產(chǎn)工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他支付給職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額，下同）為繳費(fèi)基數(shù)，按8％的繳費(fèi)率繳納；職工（雇工）個(gè)人以本人上年度勞動(dòng)報(bào)酬收入（包括：工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他工資性收入）為繳費(fèi)基數(shù)，按2％的繳費(fèi)率繳納。

參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按5.8%的繳費(fèi)率繳納。

第九條參保單位應(yīng)于每年11月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)本單位參保人員的當(dāng)年度工資總額，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后確定下年度繳費(fèi)基數(shù)。

職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據(jù)市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一公布的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定。

本市上年度在崗職工平均工資和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，每年由市人力資源和社會(huì)保障部門公布確定。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第十條自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個(gè)體工商戶根據(jù)本人所參加險(xiǎn)種，以市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一公布的繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人的合并費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市地方稅務(wù)部門征繳或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代征、財(cái)政部門代扣代繳。用人單位應(yīng)于每月10日前按照核定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月繳納，年終結(jié)算。職工（雇工）個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）的，由征繳部門責(zé)令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實(shí)補(bǔ)交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個(gè)體工商戶繳費(fèi)中斷的，應(yīng)按辦理補(bǔ)繳手續(xù)之年繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險(xiǎn)種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個(gè)人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

用人單位未按規(guī)定為其職工（雇工）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，應(yīng)由征繳部門按實(shí)際辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之年的繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險(xiǎn)種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，計(jì)算繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個(gè)人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十三條參保人員自參保之日起必須連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至退休，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低連續(xù)繳費(fèi)年限暫定為20年。

經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限不足20年的，按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)率一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的8%逐年繳納。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%逐年繳納。參保人員到達(dá)法定退休年齡，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金，但繼續(xù)逐年繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)逐年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受在職人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員退休時(shí)，參保單位或參保人員個(gè)人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記手續(xù)，從辦理變更登記手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的可轉(zhuǎn)辦統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從辦理變更手續(xù)次月起享受統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。轉(zhuǎn)辦時(shí)，應(yīng)根據(jù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保年限一次性補(bǔ)足兩險(xiǎn)種間差額，補(bǔ)繳后，原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳金額按補(bǔ)繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)算，一次性補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部并入統(tǒng)籌基金。

第十四條參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更時(shí)，用人單位或參保人員個(gè)人應(yīng)在當(dāng)月25日前到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動(dòng)的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系續(xù)接手續(xù)。參保人員因工作變動(dòng)調(diào)離本市的，應(yīng)憑有關(guān)調(diào)動(dòng)（流動(dòng)）證明辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。

外地參保人員調(diào)入本市的，憑外地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的個(gè)人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費(fèi)證明等有關(guān)材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率低于本市對(duì)應(yīng)年度規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時(shí)一次性補(bǔ)繳（不補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶），補(bǔ)繳后，參保人員在外地的實(shí)際繳費(fèi)年限方可和在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)后，須連續(xù)繳費(fèi)至退休。最低連續(xù)繳費(fèi)年限滿20年，且轉(zhuǎn)入本市后的實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員因其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)，并提取個(gè)人賬戶實(shí)際余額。已辦理注銷手續(xù)的人員，原參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不再連續(xù)計(jì)算。

第十五條參保單位發(fā)生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位破產(chǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位在各單位預(yù)算資金中列支，企業(yè)在稅前列支。

參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶），個(gè)人賬戶根據(jù)參保人員的繳費(fèi)基數(shù)和不同的年齡段按比例計(jì)入：

35周歲（含）以下按繳費(fèi)基數(shù)的3％計(jì)入；36周歲至45周歲（含）按繳費(fèi)基數(shù)的3.5％計(jì)入；46周歲至退休按繳費(fèi)基數(shù)的4.5％計(jì)入；退休后按繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入。

個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性計(jì)入。首次參保的人員，當(dāng)年度個(gè)人賬戶按實(shí)際參保時(shí)間計(jì)入。退休人員以實(shí)際到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)退休變更登記手續(xù)的次月起計(jì)入。中斷繳費(fèi)后續(xù)保補(bǔ)繳往年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、轉(zhuǎn)險(xiǎn)種補(bǔ)繳及因繳費(fèi)單位未足額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)經(jīng)稽核后補(bǔ)繳的，不補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶。

第十八條個(gè)人賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人賬戶的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，可用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的個(gè)人自付費(fèi)用、乙類藥品與診療項(xiàng)目個(gè)人自付費(fèi)用和起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個(gè)人按比例自付的費(fèi)用。

長(zhǎng)期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助或門診統(tǒng)籌待遇的退休人員，其歷年個(gè)人賬戶余額，可以現(xiàn)金方式支取。

第十九條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除計(jì)入個(gè)人賬戶外，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。

統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用及部分門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，每年從統(tǒng)籌基金中提取3%作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災(zāi)害等不可抗力而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及調(diào)劑統(tǒng)籌基金收不抵支。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的使用，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第二十一條確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)置：二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（所）和家庭病床300元。同一結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30％，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。

統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為40000元。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金分段按比例結(jié)付：超過起付標(biāo)準(zhǔn)10000元（含）以內(nèi)，統(tǒng)籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結(jié)付；10000元以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付。

參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算。

因病情需要轉(zhuǎn)市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由本市二級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)（危急病人可先轉(zhuǎn)院，并在轉(zhuǎn)院后15日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)）。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員個(gè)人先自付8％，再按規(guī)定報(bào)支。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上述范圍以外的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，參保人員個(gè)人先自付15％后，再按轉(zhuǎn)外就診規(guī)定報(bào)支。未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記，擅自到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計(jì)外轉(zhuǎn)折率。

第二十二條建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度

一、參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金用完后，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付600元后，再在規(guī)定的限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。

（一）在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。本辦法實(shí)施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動(dòng)性肝炎等慢性病的專項(xiàng)門診登記手續(xù)。

（二）已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的與申報(bào)疾病相對(duì)應(yīng)的檢查、治療等專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付。上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的人員，可根據(jù)自愿原則選擇上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇的其中一項(xiàng)。

（三）惡性腫瘤患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診復(fù)查及口服抗腫瘤藥物專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結(jié)付，最高支付限額為5000元。

二、參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付1600元后，再在2000元限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。

第二十三條建立特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助制度

參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算。

參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算的特殊病種專項(xiàng)門診費(fèi)用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等費(fèi)用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)設(shè)一個(gè)起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療費(fèi)用不設(shè)起付段。

參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金限額補(bǔ)助。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項(xiàng)門診費(fèi)用，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)設(shè)一個(gè)起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在30000元限額內(nèi)、惡性腫瘤放（化）療專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在4000元限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助50%。

上述特殊病患者應(yīng)憑二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院的病歷、出院小結(jié)及相關(guān)資料及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后享受專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇。

第二十四條參保人員同一結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，又發(fā)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過4萬元以上的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。

第二十五條下列費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

一、工傷事故（含職業(yè)病）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

二、交事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

三、醫(yī)療事故費(fèi)用；

四、各類鑒定費(fèi)用；

五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

六、已列入生育保險(xiǎn)支付范圍的生育和計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

七、參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

八、參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)支部分的醫(yī)療費(fèi)用；

九、其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支范圍的費(fèi)用。

第二十六條首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個(gè)月后享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

自謀職業(yè)者和靈活就業(yè)人員（原市屬國(guó)有、集體改制破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員除外），首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過渡期制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過渡期為二年。參保對(duì)象于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個(gè)月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的50%；滿二年后，全額享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條參保單位或參保人員個(gè)人中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從中斷繳費(fèi)的次月起凍結(jié)中斷繳費(fèi)人員的醫(yī)保IC卡，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)不滿12個(gè)月（含）的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起繼續(xù)享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過12個(gè)月的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起六個(gè)月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理制度。

第三十條人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃。

第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和服務(wù)權(quán)限，并根據(jù)各定點(diǎn)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等級(jí)等實(shí)行分級(jí)管理。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)配備專兼職管理人員，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。

第三十三條參保人員應(yīng)憑本人身份證和基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診或購(gòu)藥。長(zhǎng)期工作或居住市外的參保人員，應(yīng)在其工作或居住地選擇1~3所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、登記后作為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；探親或因公出差患病急診時(shí)，可在探親或出差當(dāng)?shù)匾患?jí)及一級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續(xù)的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法另行制定。

第三十六條符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算支付。

一、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，過基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡刷卡結(jié)算，應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付，應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，其余部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

二、參保人員轉(zhuǎn)外就診及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、病歷資料、費(fèi)用清單及相關(guān)證明等在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。

三、基本醫(yī)療費(fèi)用按年度結(jié)算，以當(dāng)年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省、市的有關(guān)規(guī)定制訂。

第三十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“定額結(jié)算、按月預(yù)結(jié)、年終考核”的結(jié)算辦法，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)行“按月預(yù)結(jié)、年終考核”，具體結(jié)算考核辦法另行制定。

第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款利率按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和醫(yī)療保險(xiǎn)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條市人力資源和社會(huì)保障行政部門與財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十二條建立由市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、監(jiān)察等部門組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

第四十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責(zé)令改正，追回經(jīng)濟(jì)損失和違約金，暫停醫(yī)保服務(wù)，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十五條國(guó)家工作人員、、致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，或者任何單位和個(gè)人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十六條參保人員騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回違規(guī)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十七條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可依法訴訟。

第四十八條建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并及時(shí)足額繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年60元。應(yīng)由個(gè)人繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工統(tǒng)一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養(yǎng)老金（生活費(fèi)）發(fā)放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。所繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)劃入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保人員超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的，累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額內(nèi)，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。

第四十九條分別建立國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金及離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療專項(xiàng)基金。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）財(cái)政安排。

有條件的企業(yè)，可以按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。企業(yè)職工在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)控制在職工工資總額4％以內(nèi)，從企業(yè)職工福利費(fèi)中列支。

離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)基金按規(guī)定支付。

國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療管理等具體辦法另行制訂。

第五十條職工因工傷和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已參加工傷、生育保險(xiǎn)的，由工傷、生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；未參加工傷、生育保險(xiǎn)的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。

第五十一條原在市屬國(guó)有、集體企業(yè)在企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)施基準(zhǔn)日前或人民法院宣告企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉之日前，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)退休和按省政府139號(hào)令規(guī)定領(lǐng)取生活費(fèi)并在改制破產(chǎn)時(shí)領(lǐng)取一次性醫(yī)藥費(fèi)的人員及企業(yè)改制破產(chǎn)時(shí)符合托管條件的人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所需資金由市財(cái)政逐年劃撥。、兩鎮(zhèn)的鎮(zhèn)屬企業(yè)改制（破產(chǎn)）前退休的人員參照?qǐng)?zhí)行，所需資金由兩鎮(zhèn)財(cái)政承擔(dān)。

篇（6）

參保人員享受**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，包括個(gè)體從業(yè)、自由職業(yè)人員中按14％比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，納入綜合減負(fù)的范圍。

二、關(guān)于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負(fù)所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計(jì)算，即本醫(yī)保年度（當(dāng)年4月1日至次年3月31日）的綜合減負(fù)所依據(jù)的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區(qū)別處理：

1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入標(biāo)準(zhǔn)，折算成年收入。

2、在本年度中途參保（包括新參?；蚧謴?fù)參保），沒有上一年度收入的，可按照當(dāng)年月平均收入標(biāo)準(zhǔn)，折算成年收入。

3、在本年度中途新納入城保的退休人員，沒有上一年度收入的，可參照當(dāng)年月平均養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，折算成年收入。

4、當(dāng)年年收入比上年下降的，可根據(jù)本人意愿，選擇按當(dāng)年月平均收入標(biāo)準(zhǔn)，折算成年收入。

上述年收入確定后，原則上在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不再進(jìn)行變更。

(二)職工年收入的證明和審核

區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)對(duì)參保人員提交的《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》）進(jìn)行審核。其中，關(guān)于個(gè)人收入項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)單位（部門）予以核證并蓋章證明。

1、在職職工申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，當(dāng)前有工作單位的，應(yīng)由其工作單位在申請(qǐng)表的相關(guān)欄目中加蓋印章（包括公章、勞動(dòng)人事章、工會(huì)章等，下同）予以證明；當(dāng)前無工作單位的（包括尚未重新工作的協(xié)保、參加城保的個(gè)體從業(yè)及自由職業(yè)、曾經(jīng)有工作單位但當(dāng)前失業(yè)等人員），可由其戶籍所在地或居住所在地的街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）指定的職能部門在申請(qǐng)表的相關(guān)欄目中加蓋印章。對(duì)于填報(bào)的個(gè)人收入顯失合理（如明顯為非年收入）的，應(yīng)向上述有關(guān)單位或部門核實(shí)，確實(shí)有誤的，應(yīng)由相關(guān)單位或部門據(jù)實(shí)改正。

2、退休人員申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心可通過“**”社保網(wǎng)，核實(shí)其養(yǎng)老金收入情況。其中，設(shè)置個(gè)人密碼的，可要求本人輸入密碼后再進(jìn)行查詢。

對(duì)非參加本市養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員（如干休所），應(yīng)由其所在管理單位蓋章證明。

3、對(duì)于在上年度中途由在職轉(zhuǎn)為退休的，其可按其上年第一個(gè)月的養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)折算年收入。如可提供退休前的收入證明（《申請(qǐng)表》由原單位證明并加蓋印章）的，年收入可分別按在職、退休累計(jì)計(jì)算。

(三)**醫(yī)保年度，上年最低工資標(biāo)準(zhǔn)為6840元，年職工平均工資1.5倍的金額為33240元，年職工平均工資3倍的金額為66480元。

三、關(guān)于與其他減負(fù)政策的銜接

(一)在**醫(yī)保年度內(nèi)（**年**月**日截止），綜合減負(fù)與現(xiàn)行高額減負(fù)可同時(shí)適用。具體辦法如下：

1、參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)符合高額減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，先按高額減負(fù)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行減負(fù)。完成高額減負(fù)后，其剩余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)（扣除已減負(fù)部分，下同），分別按以下兩種情況處理：

(1)剩余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)符合綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，完成當(dāng)次高額減負(fù)后，再進(jìn)行綜合減負(fù)，完成綜合減負(fù)后則當(dāng)次減負(fù)操作完成。

(2)剩余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)不符合綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，完成當(dāng)次高額減負(fù)后，剩余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)可計(jì)入此后綜合減負(fù)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)計(jì)算范圍；

2、參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)符合綜合減負(fù)但尚不符合高額減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)，分別按以下兩種情況處理：

(1)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)中，住院（包括急觀）及家庭病床的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)達(dá)到綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，可先將住院和家庭病床的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行綜合減負(fù)；

(2)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)中，住院（包括急觀）及家庭病床自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)未達(dá)到綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，暫不受理減負(fù)申請(qǐng)。至本醫(yī)保年度末，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)仍不符合高額減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)但符合綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的，可按綜合減負(fù)政策進(jìn)行減負(fù)。其中，醫(yī)保年度中途終止醫(yī)保關(guān)系的（如死亡），可在辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶清算前，辦理綜合減負(fù)。

(二)參保人員進(jìn)行綜合減負(fù)前，應(yīng)先完成下列醫(yī)保減負(fù)：

1、透析人員減負(fù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作）；

2、精神病人員住院起付線減負(fù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作）；

3、低收入困難人員住院起付線減負(fù)（醫(yī)保中心操作）；

4、20**與20**醫(yī)保年度門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)差額部分減負(fù)（醫(yī)保中心操作）。

(三)參保人員參加總工會(huì)互助保障計(jì)劃的，在申請(qǐng)高額減負(fù)和綜合減負(fù)前，應(yīng)先到工會(huì)部門辦理給付手續(xù)。區(qū)縣醫(yī)保中心在辦理高額減負(fù)和綜合減負(fù)前，應(yīng)向參保人員說明。

由于目前醫(yī)保部門與工會(huì)部門之間的相關(guān)信息傳遞是非實(shí)時(shí)進(jìn)行，申請(qǐng)中有門診大病以及住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的，需在工會(huì)部門辦妥給付手續(xù)的10天后（最短時(shí)間界限為醫(yī)療費(fèi)發(fā)生后的20天），醫(yī)保部門方可受理相關(guān)的減負(fù)申請(qǐng)。

(四)參保人員享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，應(yīng)在申請(qǐng)綜合減負(fù)前辦理公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助手續(xù)，之后再申請(qǐng)辦理綜合減負(fù)。

四、關(guān)于綜合減負(fù)操作的其他規(guī)定

(一)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在首次申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，應(yīng)完整填寫《申請(qǐng)表》和辦理證明手續(xù)，之后再申請(qǐng)綜合減負(fù)時(shí)，不再需要提交《申請(qǐng)表》。

(二)參保人員在首次申請(qǐng)減負(fù)時(shí)，如符合“先高額、再綜合”的，可只填寫《申請(qǐng)表》和辦理相關(guān)證明手續(xù)，不再填寫原高額減負(fù)申請(qǐng)表。

(三)當(dāng)前參加個(gè)保、鎮(zhèn)保的人員，曾參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并在期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合減負(fù)規(guī)定的，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)填寫《服務(wù)窗口業(yè)務(wù)支持申請(qǐng)表》，由市醫(yī)保事務(wù)中心臨時(shí)變更其適用的“醫(yī)保辦法”后再進(jìn)行減負(fù)操作。

(四)綜合減負(fù)減負(fù)金額的依據(jù)，按“系統(tǒng)為基準(zhǔn)、收據(jù)為調(diào)整”的原則計(jì)算，高額減負(fù)同時(shí)按此原則進(jìn)行操作。

區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心在輸入相應(yīng)數(shù)據(jù)（如收入、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助額等）后，操作系統(tǒng)將自動(dòng)生成自上一次申請(qǐng)減負(fù)至本次申請(qǐng)減負(fù)期間全部可減負(fù)金額，參保人員對(duì)該金額無異議的，可按操作系統(tǒng)相關(guān)提示完成此次減負(fù)操作；參保人員有異議的，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心核驗(yàn)，在分類自負(fù)或其他各類減負(fù)金額確實(shí)存在差異的，可根據(jù)參保人員提供的醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)進(jìn)行金額調(diào)整，之后由操作系統(tǒng)重新生成可減負(fù)金額，并按操作系統(tǒng)相關(guān)提示完成此次減負(fù)操作。

篇（7）

    為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《上海市貫徹（國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定）的實(shí)施方案》，制定本辦法。

    第二條（適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。

    本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

    第三條（管理部門）

    上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

    市衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

    本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。

    上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人醫(yī)療帳戶）的管理工作。

    第二章  登記和繳費(fèi)

    第四條（登記手續(xù)）

    用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

    用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

    社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。

    第五條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

    在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

    在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第六條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

    用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

    用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）

    用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。

    第八條（征繳管理）

    用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三章  個(gè)人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金

    第九條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

    第十條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立）

    市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第十一條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入）

    在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入在職職工個(gè)人醫(yī)療帳戶：

    （一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；

    （二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；

    （三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。

    用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入退休人員個(gè)人醫(yī)療帳戶：

    （一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；

    （二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。

    第十二條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入）

    職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計(jì)入資金。

    第十三條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息）

    個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

    個(gè)人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。

    個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第十四條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢）

    職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

    第十五條（附加基金）

    用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱附加基金）。

    第四章  職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供

    第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）

    本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。

    第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

    第十八條（診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）

    本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定制定。

    第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）

    職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。

    職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    第二十條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）

    職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。

    任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

    第五章  醫(yī)療費(fèi)用的支付

    第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件）

    用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。

    本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。

    第二十二條（在職職工門診急診醫(yī)療費(fèi)用）

    在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：

    （一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù)。

    （四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個(gè)人自負(fù)。

    第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用）

    退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：

    （一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付65％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    （五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。

    第二十四條（門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用）

    職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85％；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

    職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

    第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

    在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10％。

    在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85％。

    在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。

    第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

    退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工平均工資的10％。

    退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92％。

    退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。

    第二十七條（統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用）

    統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。

    統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負(fù)。

    第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）

    職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

    職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。

    第二十九條（不予支付的情形）

    有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不予支付：

    （一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

    （二）職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

    （三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

    （四）國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。

    第六章  醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

    第三十條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）

    職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

    （一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳；

    （二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

    第三十一條（醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算）

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。職工對(duì)根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

篇（8）

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）、《×××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條　甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求（甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條　乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起×日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知甲方。

第十一條　乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條　乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付（病情已過危險(xiǎn)期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）；實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條　實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對(duì)出院決定有異議時(shí)，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項(xiàng)目管理

第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，如該項(xiàng)目在勞動(dòng)保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)?nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請(qǐng)；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)進(jìn)行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便；對(duì)于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請(qǐng)后應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間），如不同意申請(qǐng)，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請(qǐng)，應(yīng)同時(shí)確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)通知乙方；如甲方超時(shí)限未答復(fù)視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(zhǎng)不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品，不得干涉參保人員的購(gòu)藥行為，外購(gòu)藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十七條　乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。

第二十八條　報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合gmp標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。

第五章　費(fèi)用給付

第三十一條　甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第三十二條　乙方應(yīng)在每月×日前，將參保人員上月費(fèi)用及清單報(bào)甲方，由甲方進(jìn)行審核。

第三十三條　甲方定期對(duì)門診及外購(gòu)藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后在給付時(shí)扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

第三十六條　甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)在償付時(shí)扣除違約金額，并報(bào)有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。

第三十七條　乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條　實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條　甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)×天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年×月×日前結(jié)清。

第六章　爭(zhēng)議處理

第四十條　本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附則

第四十一條　本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。

第四十二條　協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對(duì)方。

第四十四條　協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)　乙方：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

篇（9）

[4]勞動(dòng)部.企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法（1994）[EB/OL].，1994-12-14.

[5]張丕榮.包頭市生育保險(xiǎn)實(shí)施中存在的問題及對(duì)策研究[D].中央民族大學(xué)，2013.

[6]羅娟.將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度[N].工人日?qǐng)?bào)，2016-03-22.

[7]孫佳佳.我國(guó)生育保險(xiǎn)政策研究[D].上海師范大學(xué)，2012.

[8]孫麗平，謝夢(mèng).協(xié)同推進(jìn)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)[J].中國(guó)勞動(dòng)保障，2005（03）.

[9]李云婭.泉州市生育醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合研究[D].華僑大學(xué)，2013.

[10] 陳佳蔚.上海市城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)制度整合研究[D].華東師范大學(xué)，2013.

[11]周綠林，李紹華.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].科學(xué)出版社，2013.

[12]孫樹菡，朱麗敏.社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)[M].中國(guó)人民大學(xué)出版社，2012.

[13]Pablo Gottret， George Schieber.Health financing revisited： a practitioner’s guide[M].World Bank Publications，2006.

篇（10）

第三條 參保單位申報(bào)、繳費(fèi)和資金管理等辦法按《嘉興市本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理暫行辦法》（市政府令第27號(hào)）執(zhí)行。

第四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)帳一）實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。個(gè)人帳戶按在職職工11元/人·月、退休人員16元/人·月標(biāo)準(zhǔn)劃入（其中1元為個(gè)人應(yīng)繳的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）。

第五條 當(dāng)年個(gè)人帳戶資金只能用于普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)；歷年個(gè)人帳戶資金可用于普通門（急）診、購(gòu)藥、家庭病床、規(guī)定病種治療的費(fèi)用和住院個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)。

第六條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人帳戶支付。個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由個(gè)人自負(fù)。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用：

1.統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元；結(jié)算年度內(nèi)第二次住院，其起付標(biāo)準(zhǔn)為規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的80%；第三次及以后各次住院，其起付標(biāo)準(zhǔn)為規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的60%；最高支付限額為50000元，結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。

超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的支付比例為：在職職工（含“雙繳雙?！?、退職）：1200（不含）—10000元，一級(jí)醫(yī)院45%、二級(jí)醫(yī)院42%、三級(jí)醫(yī)院40%；10000（不含） —20000元，一級(jí)醫(yī)院55%、二級(jí)醫(yī)院52%、三級(jí)醫(yī)院50%；20000（不含） —30000元，一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院62%、三級(jí)醫(yī)院60%；30000（不含） —50000元，一級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院67%、三級(jí)醫(yī)院65%.

退休人員（含到達(dá)正常退休年齡的退職人員）：統(tǒng)籌基金支付比例在在職職工對(duì)應(yīng)檔次上增加三個(gè)百分點(diǎn)。

建國(guó)前參加革命工作的老工人，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為退休人員的50%.規(guī)定病種門診針對(duì)性治療費(fèi)用可視作住院醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按三級(jí)醫(yī)院同檔次住院醫(yī)療費(fèi)比例支付。

經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往杭州、上海三級(jí)以上醫(yī)院就診的，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由患者自費(fèi)10%后，再按規(guī)定比例支付。

3.符合統(tǒng)籌基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)的支付比例為50%，其余按《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床試行辦法》（嘉勞社〔2002〕129號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第七條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為6元/人·月[包括退休（職）人員]，其中：政府資助2元/人·月，統(tǒng)籌基金撥付2元/人·月，單位和個(gè)人各繳納1元/人·月。單位繳納部分隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)帳一）的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)申報(bào)、繳納，個(gè)人繳納部分從個(gè)人帳戶中劃轉(zhuǎn)。

（二）待遇：超過最高支付限額以上、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本地治療補(bǔ)助60%（包括家庭病床、規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)），外地治療補(bǔ)助50%.

第八條 藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施與標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算與管理以及其他相關(guān)規(guī)定按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 本辦法屬職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一種醫(yī)療保障形式。經(jīng)審批，同意參保單位從其他醫(yī)保形式過渡到本辦法時(shí)，應(yīng)在當(dāng)年10月底前向市社保局辦妥手續(xù)，于次年1月1日起享受待遇。