序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療保險論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進(jìn)走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；③參?；颊呔歪t(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費(fèi)用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費(fèi)用、藥占比、檢查費(fèi)占比等；④醫(yī)院醫(yī)?？冃n案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參?；颊叩臐M意度測評、獲得的榮譽(yù)稱號等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等?？傊?，在醫(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當(dāng)時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫(yī)保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強(qiáng)醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學(xué)、排列有序、調(diào)閱方便。實(shí)現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強(qiáng)病歷檔案的科學(xué)整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準(zhǔn)確地查詢。

2.2堅持高起點(diǎn)，建立電子檔案

在計算機(jī)技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應(yīng)時展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點(diǎn)。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進(jìn)程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實(shí)措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責(zé)任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項重要內(nèi)容納入考核體系。

篇（2）

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對醫(yī)療保險需求的隨機(jī)性和不確定性

我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進(jìn)市場的均衡運(yùn)動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運(yùn)用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念

社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動。

綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。

2社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷

覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計新的險種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機(jī)會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境

黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會。從宏觀環(huán)境看，我國實(shí)行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強(qiáng)，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對性設(shè)計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化

有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對具有事實(shí)勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險的營銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。

3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論

社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)?！蹦繕?biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強(qiáng)營銷隊伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

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二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策

1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現(xiàn)對信息的共享，綜合運(yùn)用。

2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。

3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。

篇（4）

采取對高額醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?，此模式具有受惠面大、補(bǔ)償范圍易界定、不易產(chǎn)生糾紛、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，比較適合大病保險開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元／人•年，統(tǒng)一由樂山市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，大病賠付起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為7000元，即在大病保險的保險年度內(nèi)，對單次住院需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到7000元賠付起付線后，保險公司按合同約定的報銷比例對超過賠付起付線標(biāo)準(zhǔn)部分給予報銷。城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施分段按比例賠付，具體標(biāo)準(zhǔn)見表。這一政策的實(shí)施，惠及樂山市272．2萬城鄉(xiāng)居民大病保險參保人員，切實(shí)減輕了老百姓患重大疾病后的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。

（二）大病保險資金使用與賠付情況

樂山市大病保險的基金由社會醫(yī)療保險基金直接撥付，這便于對保費(fèi)進(jìn)行合理、科學(xué)的測算，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金的長期穩(wěn)健運(yùn)行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標(biāo)，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50％的比例返還醫(yī)?；?；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)?；?；實(shí)際凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫(yī)?；鸱謸?dān)50％，110％以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。2013年度樂山市大病保險參保人數(shù)272．24萬人，合計應(yīng)收保費(fèi)5445萬元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?．8％。2013年度，發(fā)生醫(yī)療住院人數(shù)為28．98萬人，進(jìn)入大病賠付范圍的有7995人，大病發(fā)生率占參?？?cè)藬?shù)的0．29％，占住院總?cè)藬?shù)的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。

（三）大病保險風(fēng)險控制情況

大病保險的風(fēng)險控制是比較核心的一個環(huán)節(jié)，其風(fēng)險主要包括產(chǎn)品定價風(fēng)險、醫(yī)療管理風(fēng)險、業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險，其中產(chǎn)品定價風(fēng)險受大病賠款、參保人數(shù)和成本參數(shù)的影響。由于大病保險參保人數(shù)以及成本參數(shù)的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價風(fēng)險的控制就不是難題。同樣，經(jīng)營風(fēng)險能通過專業(yè)化的制度設(shè)計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風(fēng)險莫過于醫(yī)療管理風(fēng)險，此風(fēng)險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業(yè)務(wù)有較強(qiáng)的專業(yè)性；另一方面，由于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保險業(yè)務(wù)的分散性，保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的監(jiān)督、溝通平臺。這種機(jī)制和平臺的缺乏導(dǎo)致大病保險運(yùn)行過程中存在較大的醫(yī)療管理風(fēng)險。對于醫(yī)療管理風(fēng)險，樂山市大病保險承辦機(jī)構(gòu)中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫(yī)保局經(jīng)過溝通協(xié)調(diào)，組建聯(lián)合辦公部，由其審核巡查定點(diǎn)醫(yī)院、核實(shí)身份并負(fù)責(zé)資料收集，對參保人的大病賠付進(jìn)行風(fēng)險控制。例如，在三家定點(diǎn)三甲醫(yī)院派駐巡查員，借助醫(yī)保系統(tǒng)的“住院登記管理”“出院結(jié)賬單管理”模塊對大病參保人的信息進(jìn)行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫(yī)院調(diào)取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風(fēng)險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達(dá)到萬元以上的案件進(jìn)行手工核算，降低大病保險中的醫(yī)療管理風(fēng)險。

二、四川省樂山市大病保險承辦經(jīng)驗(yàn)與存在的問題

樂山市大病保險運(yùn)行近兩年，整體運(yùn)行情況良好，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

（一）政府與市場進(jìn)行充分配合早

在大病保險開展試點(diǎn)之前，樂山市商業(yè)保險機(jī)構(gòu)就積極參與了該市社會醫(yī)療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關(guān)系，為之后大病保險的開展打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。樂山市大病保險是在該市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它充分保留了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的高保障、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)營的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行了進(jìn)一步的完善。樂山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險需要個人繳納一定的費(fèi)用，而大病醫(yī)療保險的資金則完全來自于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險的基金，個人不需要繳納費(fèi)用。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)只提供管理服務(wù)，收取管理費(fèi)用，并不承擔(dān)風(fēng)險，而在大病保險中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以合同形式承保，自擔(dān)風(fēng)險、自負(fù)盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運(yùn)作、宣傳、風(fēng)險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，減少了磨合成本，提高了服務(wù)效率。樂山市在開展大病保險試點(diǎn)的同時，該市醫(yī)保局推行以付費(fèi)總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)營技術(shù)優(yōu)勢

大病保險引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的初衷之一就是要充分利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在風(fēng)險管控方面的專業(yè)優(yōu)勢對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長加以控制。在實(shí)踐過程中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的工作人員建立審核中心和監(jiān)管中心，對參?；颊唛_展醫(yī)院走訪及回訪，對大病保險的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和醫(yī)療巡查，切實(shí)減少了違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的支出。2013年，通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金開展專項檢查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計費(fèi)、分解收費(fèi)等方面的違規(guī)費(fèi)用194．5萬元，異地假發(fā)票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險在參保人員中已經(jīng)得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關(guān)注和贊譽(yù)，但從已獲得的數(shù)據(jù)資料和樂山市一些區(qū)縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實(shí)行城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌管理，在基本醫(yī)保的參保繳費(fèi)上分二檔（新農(nóng)合參保人員在繳費(fèi)上低于城鎮(zhèn)居民），在基本醫(yī)療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當(dāng)參保人員發(fā)生大病后，大病保險賠付不分參保繳費(fèi)檔次，統(tǒng)一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規(guī)費(fèi)用的范圍是扣除醫(yī)療費(fèi)用中的住院起付線和完全自費(fèi)，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應(yīng)由個人先付的部分和基本醫(yī)療保險不予報銷的費(fèi)用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導(dǎo)致了參保人員住院費(fèi)用的增加。三是意外傷害醫(yī)療費(fèi)用增加了大病保險的支付壓力，現(xiàn)在基本醫(yī)療基金統(tǒng)籌支付中，意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用報銷率占比較高。上述問題均給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險帶來較大的支付壓力。

三、大病保險可持續(xù)發(fā)展建議

大病保險采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的統(tǒng)一模式，但在各地區(qū)的具體實(shí)踐中又產(chǎn)生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運(yùn)行情況的分析，對其經(jīng)驗(yàn)及問題加以總結(jié)，為大病保險未來發(fā)展提出建議。

（一）政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險的主導(dǎo)作用

合理確定雙方權(quán)利義務(wù)目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態(tài)當(dāng)一個旁觀者。因此，政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險的主導(dǎo)作用，充分考慮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦大病保險的成本投入及經(jīng)營技術(shù)的限制，引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，處理好大病保險經(jīng)辦合約的短期性與保險業(yè)務(wù)延續(xù)性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區(qū)間，限定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的賠付責(zé)任，超過虧損區(qū)間由政府兜底，超過盈利區(qū)間返還統(tǒng)籌基金，由政府進(jìn)行調(diào)節(jié)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的收益應(yīng)與賠付率掛鉤。這樣的機(jī)制安排既能調(diào)動保險公司主動控制風(fēng)險與成本的積極性，又能夠保證醫(yī)?；鸬氖褂眯?。二是建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責(zé)任、保險費(fèi)率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。三是與保險公司共同加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，保險公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療行為的監(jiān)管權(quán)限是非常有限的。醫(yī)療行為監(jiān)管只能由政府主導(dǎo)牽頭，保險機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場巡查、病人回訪等多種途徑加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。四是鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)多樣化的健康保險產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。政府給予商業(yè)保險機(jī)構(gòu)一定的自和政策優(yōu)惠，一定程度上補(bǔ)償其經(jīng)營大病保險的利潤損失，提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險經(jīng)營的積極性，不斷提升大病保險的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，這樣才能確保大病保險的可持續(xù)發(fā)展。

（二）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要兼顧好大病保險的公益性與盈利性

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負(fù)責(zé)大病保險的具體承辦，這與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為市場主體的利潤最大化目標(biāo)是相違背的。大病保險作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保險公司的核心技術(shù)在大病保險經(jīng)營中受到較大的限制。例如，按費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。而大病保險中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例都由政府制定，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)只能就保費(fèi)和賠付率進(jìn)行投標(biāo)。與商業(yè)保險公司經(jīng)營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區(qū)別對待”，且醫(yī)療費(fèi)用上不封頂，使得商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的核保控制與保險金額控制這兩項重要的風(fēng)險管理技術(shù)在大病保險經(jīng)營中無法發(fā)揮作用。這是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險的問題所在。但是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)更應(yīng)該看到參與政府購買保險服務(wù)，一是體現(xiàn)了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的社會責(zé)任，也可以促使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提高自身經(jīng)營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數(shù)據(jù)積累以及千金難買的品牌效應(yīng)也是企業(yè)一筆無形的財富。如何將無形的財富轉(zhuǎn)化為有形的經(jīng)濟(jì)利益，需要商業(yè)保險機(jī)構(gòu)處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務(wù)從戰(zhàn)略高度上重新謀劃布局。

篇（5）

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對醫(yī)療保險需求的隨機(jī)性和不確定性

我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進(jìn)市場的均衡運(yùn)動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運(yùn)用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念

社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動。

綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。

2社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷

覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計新的險種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機(jī)會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境

黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會。從宏觀環(huán)境看，我國實(shí)行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強(qiáng)，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對性設(shè)計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化

有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對具有事實(shí)勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險的營銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。

3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論

社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)?！蹦繕?biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強(qiáng)營銷隊伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇（6）

據(jù)分析，我國正在進(jìn)行的社會醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需要。

我國由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險能承擔(dān)個人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險公司推出的“個人住院安心保險”，10到19歲的個人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險、癌癥住院日額保險、器官移植保險和手術(shù)醫(yī)療全部四項保險，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

篇（7）

二、以對醫(yī)療檔案前期文書的處理為切入口

從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實(shí)記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)?！坝涗浺簧?、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標(biāo)，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化問題，以提高檔案實(shí)體質(zhì)量，為檔案工作實(shí)施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標(biāo)題是否是準(zhǔn)確的，主送單位與抄送單位是否準(zhǔn)確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。

三、以醫(yī)療檔案管理的信息化發(fā)展為切入口

案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的推進(jìn)。實(shí)踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準(zhǔn)確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費(fèi)時費(fèi)力等問題。相反，實(shí)施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當(dāng)打字員與保管員的角色了。

篇（8）

按照中央政府醫(yī)保政策規(guī)定:基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和參保職工本人共同繳納。用人單位繳費(fèi)原則上不高于職工工資總額的6%，具體水平由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)地方財政和用人單位的承受能力來確定，確需高于6%的，須經(jīng)各自上級相關(guān)主管部門審核批復(fù)后方可實(shí)施。參保職工本人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展水平，用人單位和職工繳費(fèi)可做相應(yīng)的調(diào)整。

1.2統(tǒng)籌基金和個人賬戶

基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，要求建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工個人賬戶。職工個人所繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入自己的個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立地方政府的統(tǒng)籌基金，一部分劃入?yún)⒈Ｂ毠さ膫€人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)在保證統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡因素確定。基本醫(yī)療保險政策還規(guī)定，要明確劃定統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人賬戶主要支付參保職工本人門診醫(yī)療費(fèi)用和小額醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于住院時統(tǒng)籌基金支付中需要個人負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用。

1.3退休職工的基本醫(yī)療保險待遇

由于我國目前實(shí)行的是中國特色的市場化經(jīng)濟(jì)形式，社會經(jīng)濟(jì)實(shí)體形式多樣化，因此，在基本醫(yī)療保險制度上制定出相應(yīng)的政策性規(guī)定。各地方政府按照國家統(tǒng)一宏觀規(guī)定，已經(jīng)將社會自主擇職業(yè)者納入了基本醫(yī)療保險的參保對象，并參照國有企事業(yè)單位的分級標(biāo)準(zhǔn)享有部分基本醫(yī)療保險待遇。社會自主擇職業(yè)者到了退休年齡并已繳納規(guī)定年限的參保基金，退休后可享受與國有企事業(yè)退休職工相同的基本醫(yī)療保險政策;通常按照地方政府的政策規(guī)定僅享受統(tǒng)籌基金的費(fèi)用支付。目前在我國，大多數(shù)退休人員仍為國有企事業(yè)單位職工，按照中央政府的規(guī)定，參保職工退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。對退休人員計入個人賬戶的金額和個人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用比例均要給予適當(dāng)照顧，要從用人單位繳納的基金中劃入，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。因此，參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇要優(yōu)于在職職工。

2退休職工對基本醫(yī)療保險基金使用的幾點(diǎn)誤解

2.1個人賬戶

正如前面闡述的一樣，許多國有企事業(yè)單位的職工，尤其退休職工，對基本醫(yī)療保險中的個人賬戶基金使用上有著濃厚的福利情結(jié)，把它當(dāng)做社會福利用于一些非醫(yī)療性支付;加之社會醫(yī)藥及保健品市場管理混亂，許多藥店和保健品的經(jīng)銷商為牟利而宣傳“個人賬戶基金余額一旦住院就會被統(tǒng)籌基金吞噬占用”、“應(yīng)當(dāng)先把個人賬戶基金余額部分支付完后才可啟動統(tǒng)籌基金”，這樣就誤導(dǎo)了許多參保的退休職工把定期劃入個人賬戶的基金當(dāng)成非醫(yī)療利支付掉〔6〕。事實(shí)上，個人賬戶余額基金的使用正如前所述:(1)可以用于門診醫(yī)療費(fèi)用的支付;(2)可以用于住院統(tǒng)籌支付中需要個人按比例支付的費(fèi)用，當(dāng)個人賬戶的支付不足時應(yīng)由個人以現(xiàn)金補(bǔ)充支付。因此可以看出，個人賬戶的余額可以用在實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的支付上。

篇（9）

一是應(yīng)保未保人數(shù)還有較大比重。2013年，本市常住人口1472萬人，其中，城鎮(zhèn)從業(yè)人員664萬人，鄉(xiāng)村從業(yè)184萬人。分別剔除再工作的退休人員、從事第二職業(yè)人員等其他從業(yè)人員18.9萬人，保險關(guān)系在外省市的駐津單位從業(yè)人員20萬人后，城鎮(zhèn)企業(yè)、私營個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員中應(yīng)參保資源為624.9萬人。而同期，職工醫(yī)保參保人數(shù)493萬人，缺口131.9萬人，參保擴(kuò)面潛力和空間仍然很大。二是參保結(jié)構(gòu)不合理。2013年底，職工醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)315.9萬人，退休人員177.3萬人，醫(yī)保在職退休負(fù)擔(dān)比為1.8∶1，低于全國醫(yī)療保險平均在職退休負(fù)擔(dān)比3∶1。參保結(jié)構(gòu)不合理問題加重了醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。三是中斷繳費(fèi)人數(shù)具有相當(dāng)?shù)谋壤?。由于國企改制等歷史原因以及個人參保、續(xù)保意識不強(qiáng)等諸多因素，仍存在有歷史繳費(fèi)記錄但現(xiàn)實(shí)中斷繳費(fèi)的情況。本市約有35萬人中斷繳費(fèi)，其中許多人即將退休，補(bǔ)繳費(fèi)壓力較大。四是選擇繳費(fèi)基數(shù)下限的人數(shù)占比較大。按繳費(fèi)基數(shù)下限（職工平均工資的60%）繳費(fèi)人員143萬人，占繳費(fèi)總?cè)藬?shù)的35%。造成整體繳費(fèi)基數(shù)下降，拉低了基金池的“水面”高度。

1.2居民醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)有待改善

一是參保的繳費(fèi)檔次結(jié)構(gòu)不盡合理。城鄉(xiāng)成年居民可以按照高、中、低三檔選擇參保繳費(fèi)，2013年，按高檔繳費(fèi)人數(shù)8.4萬人，中檔20.2萬人，低檔283.7萬人，三檔結(jié)構(gòu)比為1∶2∶34，高檔和中檔繳費(fèi)總量小，僅30萬人左右，低檔繳費(fèi)比重達(dá)到90%。由于居民的醫(yī)保待遇水平與繳費(fèi)檔次直接掛鉤，所以往往是參保時選低檔，患病住院時吃后悔藥。二是政府繳費(fèi)補(bǔ)助比例較高。2014年，居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中政府補(bǔ)助520元，個人繳費(fèi)80元，政府補(bǔ)助占比86%。2015年，天津?qū)⑦B續(xù)第5年提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由520元提高至670元，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到90元。調(diào)整后，人均籌資達(dá)到760元，政府補(bǔ)助的比重達(dá)到88%。三是尚未建立常態(tài)化的參保機(jī)制。居民醫(yī)保參保工作階段性特征突出，每年的第四季度開始組織下年度的參保工作，已經(jīng)成為慣例。從管理角度看，每年要發(fā)文啟動一次，每次要組織行政、經(jīng)辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居干部集中開展參保推動工作，并同步進(jìn)行動員、培訓(xùn)和宣傳，導(dǎo)致參保組織成本高。

1.3職工醫(yī)保和居民醫(yī)保轉(zhuǎn)接機(jī)制尚未形成

當(dāng)前，職工、居民兩項醫(yī)保制度獨(dú)立運(yùn)行，基金單獨(dú)核算，城鄉(xiāng)居民當(dāng)期繳費(fèi)、現(xiàn)收現(xiàn)付，沒有年限激勵機(jī)制。當(dāng)居民轉(zhuǎn)為職工身份參保時不計算之前居民醫(yī)保參保年限，城鄉(xiāng)居民通過單位就業(yè)、自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)提高醫(yī)保待遇積極性不高，缺乏對擴(kuò)大職工醫(yī)保參保數(shù)量，壯大基金規(guī)模的正向激勵。

2提升醫(yī)保參保規(guī)模和質(zhì)量的對策

黨的十提出，要“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”。解決醫(yī)保持續(xù)發(fā)展面臨的難題，要著眼完善參保機(jī)制，在促進(jìn)應(yīng)保盡保、公平享有方面下功夫，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的科學(xué)持續(xù)發(fā)展。

2.1深化實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制考核，提升參保效能

落實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面的主體責(zé)任，統(tǒng)籌發(fā)揮市、區(qū)縣各級各類管理部門的職能作用。一是完善目標(biāo)考核責(zé)任制，將擴(kuò)面指標(biāo)納入各級政府經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展考核指標(biāo)，一級抓一級、層層抓落實(shí)。二是增強(qiáng)擴(kuò)面指標(biāo)分解科學(xué)性，充分考量區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實(shí)際，分行業(yè)、分類別下達(dá)擴(kuò)面指標(biāo)，提升指標(biāo)針對性。三是加大指標(biāo)考核督導(dǎo)力度，建立日常檢查推動工作機(jī)制，常態(tài)化推進(jìn)參保工作。

2.2強(qiáng)化依法參保，增強(qiáng)參保強(qiáng)制性和約束力

黨的十八屆四中全會確立了依法治國的總方略，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展也要遵循依法治國、依法行政的總要求。要嚴(yán)格落實(shí)社會保險法、行政處罰法、行政強(qiáng)制法等法律法規(guī)，建立勞動保障監(jiān)察、社?；恕⑨t(yī)保監(jiān)控三位一體的長效行政執(zhí)法機(jī)制，強(qiáng)化與公安、檢察、法院機(jī)關(guān)的司法聯(lián)動，加大對不參保、少繳漏繳行為的執(zhí)法懲處力度。特別要運(yùn)用好社保法賦予的查詢賬戶、強(qiáng)制劃撥、擔(dān)保以及查封、扣押、拍賣等法律措施，著力解決惡意不參保、少繳漏繳等問題，用法律的剛性約束力，推進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)百姓醫(yī)保權(quán)益。

篇（10）

劃經(jīng)濟(jì)體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學(xué)生”定義只滿足了當(dāng)時特定環(huán)境下的大學(xué)生醫(yī)保需要。當(dāng)時常州市僅有公辦高校四所，資金來源是“根據(jù)一定的年人均標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)生人數(shù)，國家給予相應(yīng)數(shù)量的撥款”，公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行屬地管理，經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎斦块T統(tǒng)籌撥付，省地級公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對于不受國家保障的職業(yè)院校，沒有國家撥款，全靠學(xué)生自己買保險。沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)使學(xué)校和學(xué)生都不堪重負(fù)，一旦有學(xué)生不幸染上重病，就會將學(xué)校當(dāng)年的公費(fèi)醫(yī)療撥款用盡。

（二）公費(fèi)醫(yī)療加商業(yè)保險模式

隨著大學(xué)教育由精英制向大眾型的擴(kuò)展，高校招生規(guī)模不斷的擴(kuò)大，物價的不斷上漲，高校的公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障大學(xué)生正常住院開銷，部分地區(qū)的財政因不堪重負(fù)，停止了公費(fèi)醫(yī)療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費(fèi)醫(yī)療加辦理商業(yè)保險的方式來解決這一困境。公費(fèi)醫(yī)療僅用于學(xué)生在校內(nèi)醫(yī)務(wù)室門診看病，如學(xué)生發(fā)生較大的意外須住院治療，則選擇由商業(yè)保險來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。為保障學(xué)生的利益，部分高校(河海大學(xué)常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業(yè)醫(yī)療保險的方式，在連保上有一定的保障，常州工學(xué)院則通過與多家保險公司簽定合同的方式，通過多家保險公司之間的競爭來保障學(xué)生的利益。但商業(yè)保險畢竟是以贏利為目的的機(jī)構(gòu)，在大病報銷的手續(xù)上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時報銷的周期較長而且有大病報銷的最高限額（6萬元）。這對目前不斷高發(fā)的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學(xué)生曾兩次為身患白血病的學(xué)生捐款救助。

（三）大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險社會保險的模式

國內(nèi)有些專家對大學(xué)生醫(yī)療制度不斷的探索，在推進(jìn)新的醫(yī)療制度過程中提出自己的個人見解的一些論文，李潔《高校醫(yī)療保險現(xiàn)狀及改革》醫(yī)藥世界2006（6），《高校大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療改革的探討》連利，李林2008.6（4），2008年10月25日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，大學(xué)生作為社會的一員被正式納入全民醫(yī)保的范圍。大學(xué)生醫(yī)保在2009年江蘇省內(nèi)全面開展，常州市內(nèi)的高校（包括高職高專）全部納入常州市大學(xué)生醫(yī)保的范圍。

二、大學(xué)生醫(yī)保的存在優(yōu)勢

目前大學(xué)生醫(yī)療保險制度具有一定的實(shí)施優(yōu)勢，表現(xiàn)為以下幾個方面。

（一）能夠保障資金的有效供給

基金的籌集采取多供給、合理分擔(dān)的方式，即國家、學(xué)校、個人和社會多方共同籌資，有利于保證資金的有效供給，同時制度本身的強(qiáng)制性又具有保障基金穩(wěn)定的作用。依據(jù)目前常州市大學(xué)生人數(shù)測算，納入大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人數(shù)大約10萬余人，目前年個人繳納標(biāo)準(zhǔn)60元/人.年（不包括財政補(bǔ)助金額）。并且低保的學(xué)生由財政買單，省去了這部分學(xué)生的后顧之憂。每年足額的資金能保障大學(xué)生醫(yī)療報銷比例。

（二）擴(kuò)大了大學(xué)生參保醫(yī)保的范圍

大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的保障范圍僅為公辦高校公辦生，商業(yè)保險因保險其性質(zhì)，不能強(qiáng)制參保導(dǎo)致大學(xué)生參保率不高。大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍為全市內(nèi)全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大學(xué)生的醫(yī)療衛(wèi)生需要。體現(xiàn)了教育公正，人人平等原則。

（三）新制度在統(tǒng)籌支付方式，生病住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上靈活性較強(qiáng)

公費(fèi)醫(yī)療指定門診必須在校醫(yī)務(wù)室看，住院也指定了相應(yīng)的醫(yī)院，導(dǎo)致門診、住院機(jī)構(gòu)的選擇比較單一。新制度籌資方式多元化，完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式，統(tǒng)一明確報銷范圍，一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元/次；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元/次；起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由居民醫(yī)?；鹬Ц?5%；在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由居民醫(yī)?；鹬Ц?5%。使學(xué)生可以根據(jù)病情需要選擇任意一家公立醫(yī)院就診，且個人承擔(dān)的治療費(fèi)用較為合理。通過對常州市四所本科高校部份大學(xué)生的問卷調(diào)查，大學(xué)生對目前的大學(xué)生醫(yī)保滿意度比較高。

三、大學(xué)生醫(yī)保目前發(fā)現(xiàn)的一些問題

目前大學(xué)生醫(yī)療保險制度雖然具有一定的優(yōu)勢，但在實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題和不足，具體如下：

（一）校醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有待提高

根據(jù)調(diào)查，學(xué)生普遍認(rèn)為學(xué)校在保障學(xué)生健康方面首先是提供便捷的基本醫(yī)療，其次是經(jīng)辦報銷手續(xù)，政策實(shí)施四年來，在轉(zhuǎn)診、住院等就醫(yī)行為上，某些院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用政策鉆空子的現(xiàn)象。有30%的學(xué)生抱怨校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差的情況，需加強(qiáng)就醫(yī)行為的監(jiān)督。

（二）實(shí)習(xí)期、寒暑假發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報銷不便

目前的大學(xué)生醫(yī)保規(guī)定大學(xué)生在實(shí)習(xí)期及寒暑假發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如需在學(xué)校所在地外就診的由個人先行墊付，回到學(xué)校后再進(jìn)行報銷，目前在校的部分大學(xué)生因家境貧困，而現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用比較高，造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）對大學(xué)生因各種原因造成的人身死亡事件賠付存在盲點(diǎn)

隨著人類文明程度不斷的發(fā)展，社會開放程度在不斷擴(kuò)大，大學(xué)生再也不是關(guān)在“象牙塔”里的學(xué)子，他們在不斷走入社會，參加各種社會實(shí)踐活動，雖然學(xué)校會在各種方面對學(xué)生進(jìn)行自身保護(hù)的教育，但難免會有死亡的意外發(fā)生。大學(xué)生醫(yī)保理賠主要在門診和住院費(fèi)用，在意外傷害導(dǎo)致死亡理賠上是個盲點(diǎn)，容易導(dǎo)致學(xué)校與學(xué)生家庭的糾紛。

四、對目前大學(xué)生醫(yī)保政策的建議

（一）建立大學(xué)生居民醫(yī)保基金管理的監(jiān)督機(jī)制以保障基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

目前大學(xué)生醫(yī)療保險基金全部為住院和門診統(tǒng)籌基金，納入常州市財政?？顚Ｓ?。任何機(jī)構(gòu)和部門不得挪用此基金。保障大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗褂迷瓌t為當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)當(dāng)有過多結(jié)余，按發(fā)達(dá)國家醫(yī)?；鸾Y(jié)余比例不超過10%比例控制大學(xué)生醫(yī)保結(jié)余，真正做到醫(yī)?；鹗褂眯首畲蠡_保資金用于解決大學(xué)生看病的問題。

（二）不斷推進(jìn)基本醫(yī)療保障法制建設(shè)

我國由于社會保障起步較晚，社會保障也是近幾年才才逐步完善，大學(xué)生作為社會的特殊群體，大學(xué)生醫(yī)療保障在試點(diǎn)推進(jìn)的基礎(chǔ)上，有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺大學(xué)生醫(yī)療保障的條例，在強(qiáng)制實(shí)行大學(xué)生參保，各地醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付等方面定義各部門之間的權(quán)利義務(wù)。在財政財力允許的情況下，不斷提高財政補(bǔ)助的水平，進(jìn)一步改善醫(yī)療保障水平提高醫(yī)療報銷比例，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，減輕參保人員的個人負(fù)擔(dān)。

（三）提高門診的報銷比例

目前常州市大學(xué)生醫(yī)保門診報銷200-1500之間屬醫(yī)保費(fèi)用的報銷45%，遠(yuǎn)低于住院報銷平均75%以上的報銷比例，導(dǎo)致部分門診費(fèi)用在2000元以上的不需住院的同學(xué)經(jīng)衡量后門診改為住院，其最終結(jié)果是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，不利于節(jié)約衛(wèi)生資源。

（四）要求大學(xué)生強(qiáng)制參保并鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)揮補(bǔ)充作用

大學(xué)生強(qiáng)制參保在基本醫(yī)療保險制度比較完善的發(fā)達(dá)國家已經(jīng)用制度的形式制定下來，在美國和德國大學(xué)生入學(xué)要憑借保險來注冊。在常州的四所本科高校中，河海大學(xué)和常工院除了參保大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保外，在基本保險的盲點(diǎn)學(xué)生意外險和死亡喪葬賠償上用商業(yè)保險作為補(bǔ)充，較全面的保障了學(xué)生利益。政府應(yīng)給予商業(yè)保險政策支持，規(guī)范商業(yè)保險市場，建議商業(yè)保險公司積極開發(fā)適合大學(xué)生的新險種，同時高校也應(yīng)鼓勵商業(yè)保險的推行，提高大學(xué)生參保率。

（五）提高大學(xué)生的保險理財意識

提高大學(xué)生的保險意識迫在眉睫，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)下的大學(xué)生對商業(yè)保險不了解的高達(dá)52.9%，比較了解的只占4.62%，這一結(jié)果與目前的醫(yī)保制度背道而弛，這就要求學(xué)校在宣傳上下工夫，通過海報宣傳，知識講座，校園論壇，網(wǎng)絡(luò)宣傳等各種形式的宣傳手段使保險觀念深入人心，培養(yǎng)學(xué)生的理財觀念，讓學(xué)生充分理解社會保險具有共同分擔(dān)風(fēng)險、社會互助的功能，使廣大學(xué)生學(xué)會合法使用醫(yī)療保險。