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時間：2024-01-16 10:13:43
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
急性白血病是造血系統(tǒng)惡性疾病，在我國小兒的惡性腫瘤中發(fā)病率最高，其中80%以上為急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）。由于小兒ALL早期臨床表現(xiàn)無特異性，常不被重視或誤診為其他疾病，以致延誤治療。回顧性分析11例誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（JRA）的ALL患兒臨床資料，與同期住院確診為JRA患兒進(jìn)行對照，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2005年1月～2009年12月在本院住院、以關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)的31例ALL患兒中，誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（JRA）的11例為誤診組，其中男5例，女6例，平均年齡（6.65±3.08）歲。同期在本院住院、確診為JRA的13例患兒為對照組，其中男6例，女7例，平均年齡（7.94±4.0）歲。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALL診斷依據(jù)全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)并免疫單抗確診。JRA診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1989年修訂的JRA診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 方法：回顧性分析兩組患兒相關(guān)資料，包括性別、年齡、患病時間（病程）、主要臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、生化指標(biāo)及臨床分型等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。誤診組11例中，臨床分型SR 5例，MR 5例，HR 1例。誤診組平均病程（116.15±106.81）d，對照組平均病程（57.55±52.46）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。誤診組關(guān)節(jié)影像學(xué)僅1例提示椎體變形，而對照組7例提示不同程度關(guān)節(jié)腔積液或滑膜增厚，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)。誤診組無論病初及診斷時中性粒細(xì)胞（N）比例、血小板（PLT）值及C-反應(yīng)蛋白（CRP）均較對照組明顯減低（P＜0.05），而LDH及HBDH均明顯增高（P＜0.05）。見表1。
11例誤診為JRA的ALL患兒均缺乏典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，3例曾多次骨穿均未達(dá)ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2例（1例ANA強陽性）分別于病程5個月、8個月時予激素治療，致診斷ALL時病程長達(dá)10～12個月。
表1 誤診組與對照組臨床檢測指標(biāo)比較 （）組別
WBC（×109/L）
N（%）
HGB（g/dL）
PLT（×109/L）
CRP（mg/L）
LDH（mmol/L）
HBDH（mmol/L）
誤診組
病初
12.63+14.35
45.19+24.24
10.95+2.27
219.62+131.84
19.58+16.26
227
791
診斷時
13.30+19.47
31.98+24.42
10.69+2.02
219.61+105.31
29.11+31.86
156
472
對照組
病初
19.59+10.09
75.83+16.31
11.52+1.09
411.09+116.90
97.06+84.97
158
115
診斷時
20.72+9.46
71.81+17.72
11.22+1.28
525.36+177.17
85.80+73.21
88
134
病初兩組t（P）值
-1.350（0.191）
-3.560（0.002）
-0.775 （0.447）
-3.562
（0.002）
-3.231（0.004）
2.742
3.521
診斷時兩組t（P）值
-1.152（0.262 ）
-4.493（0.000）
-0.744（0.464）
-5.236
（0.000）
-2.530（0.019）
0.012
0.002
注：LDH、HBDH原始資料非正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示
3 討論
國內(nèi)外均有報道關(guān)節(jié)痛常見于白血病，是較易誤診的一類癥狀[3-8]。兒童關(guān)節(jié)、肌肉痛癥狀中，從發(fā)病至確診為腫瘤的平均時間為3.2個月，提示有關(guān)節(jié)痛癥狀者為較難確診患兒，其病情進(jìn)展相對較緩，早期無血液學(xué)改變，應(yīng)盡早做骨穿[9-10]。ALL患兒在血液系統(tǒng)出現(xiàn)改變之前，經(jīng)常以骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀，這就給臨床診斷帶來困難，常常被誤診為生長痛、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎等疾病。但生長痛多為入睡前、夜間痛，程度偏輕，發(fā)病年齡為快速生長發(fā)育期兒童，不影響正?；顒?；而典型風(fēng)濕癥狀為骨關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、疲勞，體重下降、肝腫大、關(guān)節(jié)炎。惡性腫瘤多為無關(guān)節(jié)局部癥狀的骨痛，為腫瘤細(xì)胞浸潤骨膜所致，嚴(yán)重的持續(xù)癥狀、缺乏典型的實驗室指標(biāo)、X-線、骨掃描影像學(xué)未見異常[8,11]。不到1%的骨關(guān)節(jié)痛患兒被證實為惡性腫瘤，發(fā)病至診斷中位時間為3.2個月，以孤立性大關(guān)節(jié)癥狀為主，所有患兒LDH均升高，WBC基本在正常范圍[10]。當(dāng)以骨關(guān)節(jié)痛為主要癥狀尤其是不符合典型性風(fēng)濕性疾病指標(biāo)，同時高LDH、HBDH、ESR而即使WBC正常范圍，也需要考慮惡性病的可能，確診需做骨穿、骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢等。與臨床不相符的骨痛程度及不典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)時往往暗示可能存在惡性腫瘤[12]。Jones 等報道有3個重要因素提示ALL可能，低白細(xì)胞數(shù)＜4×109/L，血小板偏低（150～250）×109/L及夜間痛發(fā)作，具備以上3點ALL診斷率高達(dá)85%～100%[7]。因此建議，當(dāng)患兒出現(xiàn)新的骨關(guān)節(jié)痛時，全面的血液學(xué)檢查十分必要。本研究中關(guān)節(jié)痛的疼痛程度不一，多與臨床體征不符，無典型關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。關(guān)節(jié)X線檢查誤診組僅1例提示椎體變形，而對照組7例提示不同程度積液或滑膜增厚（P＜0.01)。誤診為JRA的ALL患兒N、PLT值均較JRA明顯低，同時LDH及HBDH呈現(xiàn)高值水平。誤診為JRA的ALL患兒中，3例曾多次骨穿未達(dá)ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2例（1例ANA強陽性）分別于病程5個月、8個月時予激素治療，致診斷ALL時病程長達(dá)10～12個月。故JRA診斷及激素應(yīng)用應(yīng)慎重，不典型關(guān)節(jié)痛病例宜首先除外惡性腫瘤，可能需要多次、多部位骨穿以診斷。
綜上所述，小兒ALL臨床表現(xiàn)的變化多樣，當(dāng)血常規(guī)呈現(xiàn)WBC、HGB、PLT 三系明顯減低時不難診斷。但當(dāng)臨床遇到不典型癥狀者，尤其對于早期血常規(guī)僅輕度異常時，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，提高對該疾病的認(rèn)識。遇到一些可疑的病例，如不明原因的發(fā)熱、貧血、骨關(guān)節(jié)痛等病例，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)全面查體注意有無肝脾淋巴結(jié)腫大，同時短期內(nèi)動態(tài)觀察外周血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，對不具備JRA診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)痛病例需考慮到白血病，骨髓穿刺，骨髓穿刺液作骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)等檢查，做到早期診斷早期治療。
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風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種與A組溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，此病患者的典型表現(xiàn)是可出現(xiàn)輕度或中度發(fā)熱及多關(guān)節(jié)游走性疼痛。受累關(guān)節(jié)多以膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)為主。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有急性和慢性之分。大多數(shù)急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均伴有因受風(fēng)濕侵犯而驟然發(fā)病的病史，半數(shù)患者在發(fā)病前1～3周可伴有咽峽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染史。急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)主要有關(guān)節(jié)疼痛、乏力、食欲減退、煩躁、發(fā)熱（甚至高熱）、出汗等，其受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)游走性、對稱性、復(fù)發(fā)性疼痛，這種疼痛常由一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關(guān)節(jié)，且呈對稱性累及膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)紅腫熱痛等急性炎癥表現(xiàn)。急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能常因腫痛而嚴(yán)重受限。在此病的急性發(fā)作期，受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔可出現(xiàn)大量滲液，當(dāng)急性炎癥完全消退后方可恢復(fù)正常功能。而慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多伴有急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或不典型性風(fēng)濕熱病的患病史，一般無高熱（僅少數(shù)患者伴有低熱）的癥狀，其受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)游走性竄痛、酸痛或輕度腫痛，常反復(fù)發(fā)作，遇天氣變化（刮風(fēng)、下雨、陰天）時加重。慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能可因疼痛而輕度受限。目前，臨床上治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的方法主要有藥物療法和非藥物療法。藥物療法往往比較激進(jìn)，即在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病的早期就使用強效藥物進(jìn)行治療。對于關(guān)節(jié)受損已經(jīng)很嚴(yán)重且伴有持續(xù)疼痛等癥狀的患者來說，實施人造關(guān)節(jié)術(shù)及肌腱再造術(shù)等手術(shù)療法可能是其最佳的選擇。但是，無論采用哪種方法進(jìn)行治療，此病患者的工作、學(xué)習(xí)及正常生活都會受到極大的影響。研究證實，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者要想提高生活質(zhì)量，必須學(xué)會控制病情。那么，我們?nèi)绾卧谌粘Ｉ钪凶龊蔑L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的防治呢？
1.盡可能地做好防寒保暖工作，避免久居潮濕之處，平日多注意氣候變化，謹(jǐn)防呼吸道感染。當(dāng)天氣比較寒冷或潮濕時，可用熱水袋熱敷受累關(guān)節(jié)或讓其盡量靠近取暖器材。
2. 在一段時間內(nèi)盡量限制受累關(guān)節(jié)的活動。在生活中，我們應(yīng)避免關(guān)節(jié)過度負(fù)重，防止其承受不恰當(dāng)?shù)闹亓捅┝ΓM量避免進(jìn)行長時間走路、跑步、登山及爬樓等運動，同時盡可能讓受累關(guān)節(jié)得到充分的休息，以利于其快速修復(fù)。當(dāng)關(guān)節(jié)疼痛時，不要隨意用力按摩，以避免因反復(fù)摩擦而使其進(jìn)一步受損。
3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者若在久坐后出現(xiàn)雙膝發(fā)僵的情況，可在起立前做一下“熱身運動”，如輕輕地擺動幾下腿部或糾正不良的坐姿。這樣做不僅能緩解關(guān)節(jié)部位的疼痛，還能防止因突然負(fù)重而對膝、髖等關(guān)節(jié)造成進(jìn)一步損傷。
4. 患有頸椎骨關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)避免長期伏案、長時間仰頭或轉(zhuǎn)頸，睡眠時應(yīng)選用高度適宜的枕頭。患有腰椎骨關(guān)節(jié)炎的患者可選擇睡硬板床來緩解疼痛的癥狀。
5. 在日常生活中，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)盡量穿戴彈性較好的鞋子及柔軟的鞋墊，同時還可根據(jù)自身的病情，適當(dāng)?shù)厥褂霉照鹊容o助用具，這樣做有利于減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷。此外，患有膝、髖部關(guān)節(jié)炎的患者還應(yīng)佩戴護(hù)膝或使用有彈性的繃帶將其纏繞在關(guān)節(jié)處，這樣做對保護(hù)膝、髖等關(guān)節(jié)十分有益。
6. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者平日應(yīng)多攝取一些富含鈣及膠質(zhì)的食品，必要時可適當(dāng)?shù)胤靡恍┾}劑來補充體內(nèi)的鈣質(zhì)。
很多患者拿著類風(fēng)濕因子（RF）升高的報告來找醫(yī)生，認(rèn)定自己得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。實際上不一定。類風(fēng)濕因子因首先在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)而得名，而其在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的陽性率較高，達(dá)80%左右。類風(fēng)濕因子除見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，亦見于其他風(fēng)濕免疫性疾病、非風(fēng)濕性疾病，甚至5%的健康人。因此，見到類風(fēng)濕因子陽性的報告需要結(jié)合臨床綜合考量。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎更具有診斷意義的檢測是抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP），其對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷的特異性達(dá)90.4%～98%，意思是如果檢測出CCP陽性，那患者有90.4%～98%的可能性得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而其他疾病出現(xiàn)CCP陽性的概率非常小。
一些患者就診時會問：“醫(yī)生，你幫我看看，我得的是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？”患者以為這兩者很類似，實際上這是兩個完全不同的概念。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是由A組乙型溶血性鏈球菌咽喉部感染后誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎，通常侵犯大關(guān)節(jié)，急性期過后不遺留關(guān)節(jié)變形。除了關(guān)節(jié)炎以外還會出現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病、軀干出現(xiàn)淡紅色的環(huán)狀紅暈，稱為環(huán)狀紅斑等表現(xiàn)。而且風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最好發(fā)于5～15歲的兒童和青少年，隨著衛(wèi)生條件的提高，現(xiàn)在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較過去已明顯下降。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種彌漫性結(jié)締組織病，就是說它對全身多器官都會造成損害。常見如對肺、血管、心臟、眼的損害。
1.發(fā)病情況不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎初發(fā)年齡以9~17歲多見，男女比例相當(dāng)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以中年女性多見。
2.病因不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎由鏈球菌感染造成，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是多種原因引起的關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥。
3.癥狀不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等），不造成關(guān)節(jié)的畸形；還有環(huán)形紅斑、舞蹈癥、心肌炎的癥狀。類風(fēng)濕性性關(guān)節(jié)炎往往侵犯小關(guān)節(jié)（尤其是掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)），也會侵及其他大小關(guān)節(jié)，晚期往往造成關(guān)節(jié)的畸形；還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼的病變。
4.治療不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以消除鏈球菌感染為主，青霉素是首選藥物。同時對于關(guān)節(jié)疼痛、心肌炎等進(jìn)行相關(guān)處理。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以防止關(guān)節(jié)破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)。用藥上及早應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥。在關(guān)節(jié)疼痛腫脹期間應(yīng)用非甾體抗炎藥控制疼痛等癥狀。出現(xiàn)內(nèi)臟并發(fā)癥時進(jìn)行相關(guān)治療。
5.預(yù)后不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療后關(guān)節(jié)無變形遺留，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。
提醒廣大讀者，如果有類風(fēng)濕疾病家族史、關(guān)節(jié)出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹6周以上，尤其是中老年人，應(yīng)及時去醫(yī)院就診，別輕易當(dāng)作普通關(guān)節(jié)炎而耽誤治療。遵從醫(yī)囑是患者自身康復(fù)最好的辦法。
患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎后，有些患者認(rèn)為生病一定與身體素質(zhì)有關(guān)，因此盡可能地多吃自認(rèn)為有營養(yǎng)的食物。也有些患者聽說本病與身體里的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，因而擔(dān)心食物過敏會引起發(fā)病或加速病情發(fā)展，夏天不敢吃冷飲，平時不敢吃魚、蝦、雞蛋、豆腐、海產(chǎn)品，以至食譜單調(diào)，營養(yǎng)不全面。顯然，這樣做對疾病的好轉(zhuǎn)和康復(fù)都是不利的。那么，平時飲食到底應(yīng)該如何合理安排呢?
一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的營養(yǎng)原則
1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者要選用高蛋白、中脂肪、低糖、高維生素、中熱量、低鹽、高纖維及容易消化的食物，經(jīng)過合理的營養(yǎng)搭配及適當(dāng)?shù)呐胝{(diào)，盡可能提高患者食欲，使飲食中的營養(yǎng)及能量能滿足機體的需要。
2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者要限制高脂肪的攝入，脂肪在人體內(nèi)氧化能產(chǎn)生酮體，過多的酮體可刺激關(guān)節(jié)，使疼痛加重，對本病的康復(fù)不利。
3.控制蛋白質(zhì)的攝入，對于瘦肉類及其他類型的高蛋白食物也應(yīng)適當(dāng)控制，如牛肉、羊肉、魚、雞肉、瘦豬肉、雞蛋、奶制品等，雖然含熱量較高，但過多食用可加重胃腸道的負(fù)擔(dān)，影響消化功能，同時能增加病人對疼痛的敏感性而使疼痛加劇。所以，蛋白質(zhì)的攝入也應(yīng)以胃腸道既能充分消化吸收，又能滿足人體生理需要為度，少食有益，多食有害。有貧血的患者要多服用含鐵的食物。
4.可適量選食富含維生素的蔬菜和水果，如蘿卜、豆芽、紫菜、洋蔥、海帶、木耳、干果(栗子、核桃、杏仁、葵花子)及草莓、烏梅、香蕉，以及含水楊酸的番茄、橘柑、黃瓜等。
5.膳食中碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例以3:2:1為合適。
6.多用植物油，少用動物油，動植物脂肪比例以2:1為宜。以大豆油、玉米油、橄欖油、葵花子油和魚油（不是魚肝油）為佳。
7.飲食中熱量的分配以早餐30％、午餐40％、下午餐10％、晚餐20％為合適。飲水量應(yīng)根據(jù)病情和個體飲食習(xí)慣決定。
8.類風(fēng)濕患者因骨質(zhì)受破壞，會有骨骼脫鈣或骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，所以要補充鈣劑及維生素D。
二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的飲食原則
1.膳食營養(yǎng)要全面。不要忌口和偏食，一些食物應(yīng)限量，但不是忌食，如牛奶、羊奶、奶糖、干酪、巧克力、花生、小米等，少食肥肉、高動物脂肪和高膽固醇食物，少食用甜食，少飲酒和咖啡、茶等飲料。
2.飲食要節(jié)制。因該病病程較長，病久體虛，飲食不可過量，飲食要定時適量，不能饑飽失常，不能暴飲暴食；食物之軟、硬、冷、熱均宜適當(dāng)，以防再傷脾胃。值得注意的是，家屬唯恐病人營養(yǎng)不夠，或顧慮病人口味不合，過度地進(jìn)食滋補食物或不應(yīng)吃的食物，非但不得其益，反而更傷脾胃。
3.飲食以清淡為宜。由于病人長期為病痛折磨，與藥物為伴，病發(fā)作時，更是食不香、睡不安，因之虛者多，家屬往往勸病人多食膏粱厚味，更易助濕生痰，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有外濕之病因，如再生內(nèi)濕，則內(nèi)外合邪，對病情更為不利。因此，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人飲食不能過于滋膩，以清淡為宜。
4.特殊體質(zhì)的飲食選擇。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的患病時間長，又常常終年服藥，往往脾胃會受到一定影響。因此，不能只注意食物營養(yǎng)價值的高低，而更應(yīng)根據(jù)自己的具體情況合理安排膳食。
1）胃酸過多或脘腹飽脹者，不宜多吃甜膩之物及牛奶、豆類、豆?jié){等閉氣助脹之品。
2）脾胃虛弱運動乏力者，不宜服阿膠、銀耳等補品，食物中堅硬、生冷者及水果中的生梨等均宜少吃。
3）體質(zhì)內(nèi)熱者，不宜服紅參、鹿茸，熱性食物如大蒜、蔥、韭菜、辣椒等也不宜。
4）舌苔黏膩、體內(nèi)濕盛者，不宜吃油膩及厚味之食物，如甲魚、腳爪、蹄膀等，以清淡為宜。
5）另外，過去吃過的曾明顯誘發(fā)關(guān)節(jié)炎發(fā)病的食物，也應(yīng)該忌口。
三、緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀的食物
1.苦瓜、苦菜、馬齒莧、絲瓜等有清熱功效，可以緩解局部發(fā)熱等。
2.薏苡仁、豆腐、芹菜、山藥、扁豆等有清熱解毒功效，可緩解局部疼痛等。
3.蛇類、蟲類等活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛的食品，既可做菜，也可泡酒后飲用，可以緩解局部的紅腫熱痛癥狀，還可起到防止病變向其他關(guān)節(jié)走竄的作用。
4.多種青菜、水果可以滿足人體對維生素、微量元素和纖維素的需求，同時具有改善新陳代謝的功能，可起到清熱解毒、消腫止痛的作用，從而緩解局部的紅腫熱痛癥狀。
5.香菇、黑木耳等有提高人體免疫力的作用，可以緩解局部的紅腫熱痛等癥狀。
6.松子仁有滋肝補腎、益腦健脾、強壯筋骨等作用，建議每日食用3~5克 。
7.栗子有補腎壯腰、養(yǎng)胃健脾的作用，適用于類風(fēng)濕腎虛、腰膝酸軟者。
8.鮮橄欖根或皮40~50克，洗凈煎水內(nèi)服，亦可食用橄欖果，可治療類風(fēng)濕痹癥、手足麻木等。
9.山藥有益氣養(yǎng)陰、補腎脾肺的作用，適用于類風(fēng)濕病后口渴、乏力、出汗等。
10.黑豆有補腎益陰、健脾利濕、祛風(fēng)除痹功效，適用于類風(fēng)濕痹痛、四肢拘攣、肝腎不足，同薏苡仁、木瓜同用效果更佳。
【中圖分類號】R593.22【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0068-02
目的：探討老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床特點，治療。
方法：總結(jié)我院2007年—2011年收治年齡大于60歲老年患者136例，將其臨床表現(xiàn)及實驗室特點分析如下
結(jié)果：136例患者發(fā)病年齡60-86歲，平均年齡70歲，其中男性66例，女性70例，男女比例1：1.06。臨床急性起病91例，男性51例以肩、膝大關(guān)節(jié)作為首發(fā)關(guān)節(jié)，手足浮腫38例，發(fā)病時有身體不適厭食及體重下降等全身癥狀病例為42例。實驗室檢查：血沉增快109例，占80%，類風(fēng)濕因子升高78例，占51%，血小板升高53例，占39%，抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性106例，占78%。治療：應(yīng)用小劑量激素（5-10mg/日）治療12例，根據(jù)臨床特點選用不同非甾體抗炎藥并減少劑量治療112例，甲氨蝶呤，來氟米特，羥氯喹，柳氮磺胺吡啶片等緩解疾病抗風(fēng)濕藥治療106例。無重度不良反應(yīng)發(fā)生。22例治療過程中出現(xiàn)扁桃體炎，牙齦炎，泌尿系感染等感染，抗炎治療緩解。136例均輔以適當(dāng)功能鍛煉。治療有效134例。
結(jié)論：隨著我國進(jìn)入人口老齡化，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率漸增加。其特點：男女發(fā)病率相當(dāng)，臨床急性起病，累及大關(guān)節(jié)，并常伴有手足浮腫及全身癥狀，實驗室檢查，血沉增快，類風(fēng)濕因子升高，可有血小板升高，抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性。治療上選藥要慎重，老年人的胃腸、腎臟等器官的功能在逐漸減弱，文獻(xiàn)報道用藥后發(fā)生副作用的幾率約為年輕人的7倍。并且老年人?；加懈哐獕?、冠心病、糖尿病等疾病，在選擇藥物時應(yīng)當(dāng)十分慎重。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常用的非甾體類抗炎藥極易影響患者胃腸道及腎臟的功能，故老年人使用該類藥物的劑量要小，在用藥過程中要密切觀察用藥反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常，要及時減量或停藥。老年人的免疫功能在降低，對環(huán)境的適應(yīng)能力變差，易發(fā)生各種感染，如齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎、副鼻竇炎、慢性中耳炎等。這些感染性病灶可使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀加重，必須及時進(jìn)行治療。還要避免勞累等誘因的出現(xiàn)，如潮濕、受涼、精神緊張、過度疲勞、失眠、外傷（關(guān)節(jié)扭傷、跌傷和骨折）等均可誘發(fā)或加重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。適當(dāng)功能鍛煉老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期，全身癥狀明顯時以休息為主，同時避免絕對臥床不起，受累關(guān)節(jié)須保持功能位置，必要時須用夾板。緩解期往往有嚴(yán)重的多發(fā)性關(guān)節(jié)畸形，所以待關(guān)節(jié)腫痛消退后，應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動鍛煉，以改善關(guān)節(jié)功能。
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一組涉及肌肉骨骼系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織,并以疼痛癥狀為主的慢性疾病[1]。臨床常有一些疾病與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，在早期往往容易與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆，本病例就是把風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎誤診為關(guān)節(jié)化膿性炎癥?，F(xiàn)將病例介紹如下：
患者男性，38歲，平素體健，以‘右窩部腫脹疼痛一周’為主訴入院，臨床主要表現(xiàn)為右膝窩部疼痛，活動受限，體格檢查見：T 38.90C，P 88次/分，R 22次/分，Bp 116/86mmHg，右窩部腫脹，壓痛明顯，右膝部MRI檢查提示：1.右膝關(guān)節(jié)積液；2.右窩囊腫。血常規(guī)檢查：WBC 16.07*109/L，NEUT 13.50*109/L， NEUT%83.91%，LYMPH%11.02%，ESR92mm/h，給予卡安泰2.0加250ml生理鹽水靜點，梔黃止痛散蜜調(diào)外敷，囑其臥床休息，3天后患者體溫37.20C，右窩部腫脹，疼痛明顯減輕，一周后患者癥狀消失，停用卡安泰。二天后患者因為活動過度，又出現(xiàn)左膝窩部疼痛，活動受限，追問病史，患者一月前曾患感冒，出現(xiàn)咽部不適，曾在當(dāng)?shù)亻T診輸液治療，咽部癥狀有所緩解，后患者又在飲酒后沖冷水澡，出現(xiàn)右窩部腫脹、疼痛、發(fā)熱，并有肩背部疼痛，于是考慮為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，急查hs-CRP、抗“o”、RF，結(jié)果顯示：hs-CRP ：116.00mg/L、抗“o” ：856.28IU/L，RF：13.00 IU/L，遂診斷為膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，給予青霉素80萬u，im，qd ，兩天后復(fù)查hs-CRP、抗“o”、RF，結(jié)果顯示：hs-CRP ：81.00mg/L、抗“o” ：1088.00IU/L，遂給予地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml，青霉素960萬u加入生理鹽水靜脈點滴，兩天后地塞米松減為5mg，再過兩天地塞米松減為2.5mg，兩天后停用地塞米松，改為口服第三代非甾體類藥物樂松，60mg，每天三次；兩周后復(fù)查結(jié)果顯示：hs-CRP ：34.00mg/L、抗“o”：500.00IU/L，停用青霉素，改為口服羅紅霉素及白芍總苷膠囊，兩周后再次復(fù)查結(jié)果顯示抗“o” ：386.00IU/L；繼續(xù)口服口服羅紅霉素，第三代非甾體類藥物樂松，及白芍總苷膠囊，兩周后再次復(fù)查抗“o”： 360.00IU/L，仍高于正常最高值，患者自訴身體未見不適，繼續(xù)口服第三代非甾體類藥物樂松，羅紅霉素及白芍總苷膠囊，兩周后再次復(fù)查抗“o”：160.00IU/L?；颊咭蟪鲈?，囑其休息，避風(fēng)寒。經(jīng)隨診，半年未復(fù)發(fā)。
討論：
1.診斷 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。風(fēng)濕熱是由A組乙型溶血性鏈球菌感染所致的全身變態(tài)反應(yīng)性疾病，病初起時常有丹毒等感染病史。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有兩個特點：一是關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，不能活動，發(fā)病部位常常是膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次是肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足的小關(guān)節(jié)少見；二是疼痛游走不定，一段時間是這個關(guān)節(jié)發(fā)作，一段時間是那個關(guān)節(jié)不適，但疼痛持續(xù)時間不長，幾天就可消退。血化驗血沉加快，抗“0”滴度升高，類風(fēng)濕因子陰性。治愈后很少復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)不留畸形。
化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身 癥狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動，這在表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有髕骨漂浮征。該病診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。
本病例在入院時患者T 38.90C，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)部腫脹，WBC 16.07*109/L，右膝部MRI檢查提示：1.右膝關(guān)節(jié)積液；2.右窩囊腫。在臨床中很可能讓臨床醫(yī)師誤診為關(guān)節(jié)化膿性炎癥。但詳細(xì)詢問病史時，患者才訴說發(fā)病前3周有咽炎病史，又因沖冷水澡而出現(xiàn)右窩部腫脹、疼痛、發(fā)熱，并有肩背部疼痛。而這些符合風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病規(guī)律。
2.治療上，關(guān)節(jié)化膿性炎癥早期大量應(yīng)用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)及全身支持療法：補充營養(yǎng)、輸液、輸血等、局部制動和固定。
而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療傳統(tǒng)的方法多采用非甾體類藥物NSAIDs、改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素類藥物及中藥類藥物聯(lián)合用藥。
我們在治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病中，中藥多選用白芍皂苷，國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過多年的研究，已提取中藥白芍的有效成分單體，主要為一組糖苷類物質(zhì)，包括芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、芍藥內(nèi)酯苷，苯甲酰芍藥苷，統(tǒng)稱為白芍總苷(total glucosides of peony，TGP)，其中芍藥苷占總苷量的90%以上，是白芍的主要有效成分[2]。從TGP的藥理及臨床研究發(fā)現(xiàn)，TGP具有雙向調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抗炎、止痛、保肝等作用，近年來已廣泛應(yīng)用于多種風(fēng)濕免疫性疾病的治療。
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成因復(fù)雜,至今未完全明了。一般認(rèn)為，其發(fā)病是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，受性激素、環(huán)境因素、社會、生理、心理等因素相互作用下機體免疫功能紊亂而引起的慢性炎癥性疾病。但起臨床表現(xiàn)往往多樣，易于其他疾病混淆，但只要根據(jù)其發(fā)病原因、機制，通過臨床仔細(xì)鑒別，就能與其他類似疾病區(qū)分開。能及時有效控制疾病進(jìn)程，改善預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥，可反復(fù)發(fā)作并累及心臟，臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用青霉素控制鏈球菌感染，水楊酸制劑解熱消炎止痛改善癥狀。
本文采用青霉素聯(lián)合骨肽治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取得較好療效，報告如下。以達(dá)到更為有效的治療目的，選取風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎住院患者84例，隨機分為對照組與治療組各42例，對照組采取青霉素治療方案，治療組采取青霉素聯(lián)合骨肽治療方案，用藥2周后比較療效。結(jié)果，治療組總有效率高于對照組總有效率。青霉素聯(lián)合骨肽治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療效優(yōu)于單純使用青霉素治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
資料與方法
選取風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者84例，年齡45～60歲，經(jīng)血樣檢驗血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集校價明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性，血白細(xì)胞增多。經(jīng)彩超，心電圖，X射線及尿液檢查排除肝臟、膽，胰、腎臟及心臟疾癥，而且無藥物過敏史。將84例病例隨機分為對照組與治療組，其中對照組男20例，女22例；治療組男19例，女23例。兩組性別，年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。
治療方法：所有患者治療前兩周內(nèi)停用任何藥物，且有明顯關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、疼痛感，且經(jīng)血樣檢驗血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集校價明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性，血白細(xì)胞增多。治療組給予青霉素800萬U加入0.9%氯化鈉溶液中，2次/日，并于滴注青霉素后加用骨肽注射液100mg加入200ml 0.9%氯化鈉溶液中，1次/日。對照組給予青霉素800萬U加入0.9%氯化鈉溶液中，2次/日。同時用藥兩周，且用藥過程中對患者各項體征進(jìn)行檢測，記錄患者疼痛感及心電圖，并于兩周后對患者血樣進(jìn)行檢測。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者疼痛感消失，且血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集校價恢復(fù)正常，咽拭培養(yǎng)陰性，血白細(xì)胞恢復(fù)正常；②有效：患者疼痛偶現(xiàn)，且血清中抗鏈球菌溶血素“O”凝集校價偏高，咽拭培養(yǎng)陽性，血白細(xì)胞偏高；③無效：患者伴有疼痛感，且血清中抗鏈球菌溶血素“O“凝集校價較高，咽拭培養(yǎng)陽性，血白細(xì)胞較高?？傆行?顯效率+有效率。
統(tǒng)計學(xué)處理：計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用方差檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié) 果
治療組有總有效率88.09%高于對照組總有效率76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。
討 論
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肩、肘腕等大關(guān)節(jié)，常見由一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅腫、灼熱、劇痛。部分患者也有幾個關(guān)節(jié)同時發(fā)病，不典型的患者僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于2～4周消退不留后遺癥，但常反復(fù)發(fā)作。
近來年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在我國東北地區(qū)成為一種多發(fā)性人群疾癥，多見于中老年人群，其病因尚未完全明了［1］。根據(jù)癥狀、流行病學(xué)及免疫學(xué)的資料分析，認(rèn)為與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病主要采用青霉素控制鏈球菌感染，水楊酸制劑解熱消炎止痛改善癥狀，合并有心悸炎者考慮用腎上腺皮質(zhì)激素［2］。
青霉素是從青霉菌培養(yǎng)液中提制的分子中含有青霉烷、能破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁并在細(xì)菌細(xì)胞的繁殖期起殺菌作用的一類抗生素，是第一種能夠治療人類疾病的抗生素，是β-內(nèi)酰胺類中一大類抗生素的總稱。其藥理作用是通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁四肽側(cè)鏈和五肽交連橋的結(jié)合而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用。青霉素的結(jié)構(gòu)與鏈球菌細(xì)胞壁的成分黏肽結(jié)構(gòu)中的D-丙氨酰-D-丙氨酸近似，可與后者競爭轉(zhuǎn)肽酶，阻礙黏態(tài)的形成，造成細(xì)菌細(xì)胞壁的缺損，使鏈球菌失去細(xì)胞壁的滲透屏障，對鏈球菌起到殺滅作用。通過抑制鏈球菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮殺菌作用起到對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療作用。
骨肽制劑為新鮮或冷凍的豬四肢骨提取的骨胎溶液制成的無菌凍干品，本品含有多種骨代謝的活性肽類。具有調(diào)節(jié)骨代謝，刺激成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)新骨形成，以及調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，增加骨鈣沉積的作用，防止骨質(zhì)疏松作用。骨肽作為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的輔助用藥聯(lián)合青霉素制劑對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療起到了很好的效果，彌補了單純使用青霉素制劑治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而缺乏從活性肽方面調(diào)節(jié)骨代謝，促使關(guān)節(jié)達(dá)到康復(fù)方面的不足。
青霉素的毒性很低，除其鉀鹽大量靜注易引起高血鉀癥、肌內(nèi)注射疼痛外，最常見的為過敏反應(yīng)，有過敏休克、藥疹、血清病性反應(yīng)(一般于用藥后7～12天內(nèi)發(fā)生，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等)、溶血性貧血及粒細(xì)胞減少等。骨肽注射劑嚴(yán)重病例的給藥途徑均為靜滴，各系統(tǒng)不良反應(yīng)事件表現(xiàn)如下：全身性損害主要表現(xiàn)為過敏、過敏樣反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、喉水腫等；消化系統(tǒng)損害表現(xiàn)為肝功能異常；血液系統(tǒng)損害表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少。因此治療過程中應(yīng)注意對患者的體征，血液功能的觀察，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
綜上所述，藥物骨肽聯(lián)合青霉素治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎將成為最佳的藥物治療方案，較單獨使用青霉素治療效果顯著，骨肽的配合使用更好的彌補了單純使用青霉素制劑治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而缺乏從活性肽方面調(diào)節(jié)骨代謝，促使關(guān)節(jié)達(dá)到康復(fù)方面的不足。青霉素聯(lián)合骨肽的治療將為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者帶來福音。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。很多研究認(rèn)為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為多種因素誘發(fā)機體自身免疫反應(yīng)而致病，可侵犯多關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)節(jié)起病，多呈對稱性，以腫、僵、關(guān)節(jié)變形為主。病理為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，細(xì)胞浸潤，血管翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，病變非局限于關(guān)節(jié)組織，其他系統(tǒng)損害也較常見，現(xiàn)將有關(guān)資料綜述如下。
1 病因病機
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)稱為“痹”。先天稟賦不足，正氣虧虛是其發(fā)病內(nèi)因，久痹不愈，氣血運行不暢，病及臟腑，內(nèi)舍其合，肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)，病位在筋骨，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。多以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍疼痛為主要表現(xiàn)。《金匱要戰(zhàn)略》中有“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩痛，摯痛不得屈伸，近之則痛劇……”， 早在《內(nèi)經(jīng)痹論篇》有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”；“五臟皆有合，病久不去，內(nèi)舍于其合也……所謂痹者，各以其時重風(fēng)寒濕只之氣也”；“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔……胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！薄吨T病源侯論風(fēng)濕痹侯》中亦有“由氣血虛，則受風(fēng)寒濕而成此病。久不差，入于經(jīng)絡(luò)，搏于陽經(jīng)，亦變?nèi)眢w手足不隨?！?/p>
2 辨證治療
中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方法眾多，包括中藥療法、針灸并用以及各種外治法等，臨床觀察到均有一定的療效。
2.1中藥療法
2.1.1分型治療 李俊巧等[1]根據(jù)臨床體會，將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分成風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、毒熱痹型、痰瘀型、肝腎虧虛五型。分別施以溫陽祛寒，止痛除濕，除痹，方用烏頭湯合四妙湯加減；清熱祛濕，祛風(fēng)通絡(luò)，方用白虎湯和桂枝湯加減；清熱解毒，涼血通絡(luò)，方用四妙勇安湯加減；活血通絡(luò)，化瘀祛痰，方用身痛逐瘀湯合二陳湯加減；滋補肝腎，活血通絡(luò)止痛，方用五味子合桑寄生腎氣湯加減。
林如祥等[2]對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎從虛、毒、瘀、痰入手分型治療，其中外虛內(nèi)損型，先補臟腑之虛而后治痹；濕熱互結(jié)型，則清熱利濕、通絡(luò)除痹，方選三妙散加味；痰瘀交阻型，則活血化瘀除痰，自擬導(dǎo)痰逐瘀痛風(fēng)湯；陽虛寒勝型，宜溫腎助陽、祛寒鎮(zhèn)痛，方選麻黃附子細(xì)辛湯合陽和湯之類加減。
黃鶯飛[3]從虛論治痹癥，脾肺氣虛者，宜健脾益肺、祛風(fēng)通絡(luò)，方用玉屏風(fēng)散和防風(fēng)湯加減；脾虛濕盛者，宜健脾除濕、通絡(luò)止痛，方用五苓散合薏苡仁湯加減；脾腎陽虛者，宜溫補脾腎、散寒通絡(luò)，方用真武湯合烏頭湯加減。
2.1.2分期治療 任志宏[4]認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可分為早中晚三期。早期以邪實為主，治療應(yīng)以祛邪為主，根據(jù)臨床表現(xiàn)分別運用疏風(fēng)散寒、清熱利濕、行氣活血等藥。中期以邪實正虛并見，治以標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，根據(jù)臨床表現(xiàn)分別選用調(diào)補肝腎、補益氣血、化痰祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)等藥。晚期以正虛為主，治療以扶正為主，根據(jù)臨床表現(xiàn)分別運用調(diào)補肝腎、益氣養(yǎng)血、健脾益胃等藥。
嚴(yán)余明[5]將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為急性、慢性兩期論治，急性期時主張大量清熱解毒藥配伍小劑量宣痹祛濕、通絡(luò)止痛之品，使熱毒去、寒濕散、痰瘀消、氣血流通；慢性期正虛為主，治以溫腎祛寒、除濕散風(fēng)、活血通絡(luò)，諸法靈活組方，療效較佳。
王永梅等[6]將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為急性期與緩解期，急性期又分風(fēng)寒濕痹型和濕熱阻絡(luò)型，前者以祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)為法，用玉屏風(fēng)散合麻黃連翹赤小豆湯，后者以清熱利濕、宣痹通絡(luò)為法，用宣痹湯合二妙散。緩解期以扶正祛邪、祛痰化瘀為法，以指迷茯苓丸加減。
2.2針灸并用療法 陳增輝等[7]采用毫針針灸和溫針灸整體取穴（肝俞、脾俞、命門、曲池、足三里、太溪），根據(jù)疼痛部位局部取穴，在辨證的基礎(chǔ)上隨證取穴，治療40例RA 總改善率為82.5%。他認(rèn)為針灸對關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、握力、晨僵、血沉、類風(fēng)濕因子滴度均有改善，且無明顯副作用。
劉維等[8]針刺風(fēng)池、三陰交、腕骨、合谷、內(nèi)關(guān)透外關(guān)、犢鼻、足三里、陽陵泉透陰陵泉治療RA120例，有效率為72.5%。陳志德等[9]采用自制龍馬消腫丸（由地黃、生地、白術(shù)、羚羊角、半夏、南星、制馬錢子、黃芪等20種中藥組成）與針灸配合治療RA ，可明顯減輕患者臨床癥狀，在緩解疼痛、消腫、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及縮短晨僵時間方面均取得滿意療效，同時可使ESR、RF 滴度明顯下降，總有效率可達(dá)96.6%。
王瑞輝等[10]分別對47 例RA 患者進(jìn)行6 個療程的針灸治療，分別于第3 個和第6 個療程后觀察針灸對患者晨僵、腫脹、疼痛以及RF、ESR、CRP的影響，得出應(yīng)用針灸治療RA 具有一定作用，但應(yīng)堅持一定的治療療程。
2.3外治法
2.3.1中藥外敷法 曹煒等[11]以雷公藤、芒硝、制乳香、制沒藥、薄荷等制成復(fù)方雷公藤外敷劑，涂于選定的炎癥關(guān)節(jié)，外以保鮮膜包裹，治療活動期RA。王會菊等[12]在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用自制中藥外敷（含雷公藤、乳香、沒藥、透骨草、紅花、細(xì)辛、丹皮等，研末備用；用時用醋調(diào)糊狀外敷患處） 治療RA。
馬寶東等[13]用風(fēng)濕止痛散（由川烏、草烏、穿山龍、青風(fēng)藤、紅花、杜仲、牛膝等組成，研末備用），用時用75%酒精調(diào)成糊狀外敷于疼痛關(guān)節(jié)處，再用神燈照射患處，同時配合甲氨蝶呤治療RA 58 例，治療后ESR、CRP、RF 較治療前和對照組均有明顯好轉(zhuǎn)。
姜泉等[14]將自擬清熱活血中藥（芒硝、莪術(shù)、白芥子、白芷等）濃煎濾液，將紗布浸泡藥液后用直流電脈沖治療儀離子導(dǎo)入治療50 例患者，顯效10 例，有效40 例。
2.3.2中藥熨燙法 姜兆榮等[15]應(yīng)用中藥熱熨方治療RA36例。藥物組成：肉桂6 g，續(xù)斷15 g，骨碎補15 g，紅花10 g，雞血藤15，乳香15 g，沒藥15 g，透骨草12 g，伸筋草12 g，細(xì)辛9 g。將上述中藥切碎裝入布袋備用，使用時將藥袋用水浸透后置蒸鍋中蒸25～30 min，取出后待溫度適宜，用棉布或毛巾包裹熨敷患處，2次/d，20～30 min/次，2 w為1個療程，1療程后觀察療效，總體有效率為78.6%。
2.3.3中藥熏蒸法 施曉芬等[16]藥用川烏、細(xì)辛、白芥子、蘇木、枯礬、冰片等加水煎煮后，將藥液倒入盆內(nèi)熏洗治療35例RA患者，顯效4例，有效25例，總有效率為82.86%。隋麗 等[17]采用中藥蒸汽熏洗法治療RA57例，顯效42例，有效12 例，總有效率為94.74%。
劉芳[18]采用內(nèi)服藥物配合中藥局部熏洗治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎118例，并設(shè)對照組（單純內(nèi)服藥治療）進(jìn)行觀察，結(jié)果治療組疼痛指數(shù)、晨僵時間平均改善率分別為82.4%、91.4%，對照組分別為78.1%、89.4%，治療組優(yōu)于對照組。
王豐等[19]運用骨科滓┢霧透皮療法治療91例風(fēng)寒濕阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其中骨科滓裳竭、杜仲、骨碎補、附子、透骨草等組成，1次/d，時間20 min，1個月為1個療程，結(jié)果治愈者占65.9%，好轉(zhuǎn)者占31.9%，未愈者為2.2%，總有效率97.8%。
楊麗萍等[20]采用中藥（熟地、山藥、山茱萸、知母、黃柏、雞血藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、刺蒺藜、桑枝、赤芍、木瓜、防風(fēng)、附子、生甘草、全蝎）熏蒸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎22例，總有效率為90.9%。
2.4穴位注射法 穴位注射療法根據(jù)整體觀念的理論，采用不同藥物通過特定穴位的刺激影響所屬臟腑。激發(fā)和調(diào)整機體內(nèi)在的生理功能，使之起到治療本病和增強免疫力的作用。文碧玲等[21]引用風(fēng)濕靈水針穴位注射治療痹證127例，治療組采用風(fēng)濕靈I、Ⅱ、Ⅲ、IV號針劑穴位注射；對照組采用毫針針刺，1次/2 d，10次為1個療程。治療組中風(fēng)寒偏勝型總有效率為93.33%；濕熱偏勝總有效率為91.43%；氣滯血瘀型總有效率為93.10%；肝腎虧損型總有效率為90.91%。
段氏[22]選用當(dāng)歸注射液或丹參注射液，上肢取肩s、曲池、外關(guān)、合谷，下肢取環(huán)跳，陽陵泉、足三里、懸鐘、昆侖，病處取病變局部經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴或痛點，治療RA68例，總有效率85.3%。
3 總結(jié)
綜上所述，中醫(yī)藥治療RA 有其獨特的療效，毒副作用少，患者順從性較好。由于中醫(yī)受到自身知識體系的限制，對病因病機的研究還不是很透徹，使得臨床醫(yī)家對RA 的治療很難有一個質(zhì)的突破。這就需要臨床醫(yī)家本著科學(xué)的態(tài)度，辨病與辨證結(jié)合，在吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)理念的基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的長處。就目前來說，還沒有一個對療效的統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，使得臨床效果很難有一個使人信服的結(jié)果，這就需要盡快的制定出一個統(tǒng)一的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。針灸對改善臨床癥狀效果肯定，針?biāo)幗Y(jié)合、針灸作用機制是今后的研究方向。
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，是一種全身性自身免疫
病[1]。多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）為特發(fā)性炎性疾病的一種，以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)，常呈亞急性起病[2-3]。二者同屬自身免疫性疾病，但合并發(fā)病者少。本文報道1例RA合并PM病例。
1 病例資料
患者，女，58歲。因周身關(guān)節(jié)疼痛1個月入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)腫脹疼痛，以雙側(cè)腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)尤甚，活動受限，晨僵4 h，乏力，時發(fā)低熱，37.7～38.2 ℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查類風(fēng)濕因子（RF）109.43 IU?mL-1，
C-反應(yīng)蛋白（CRP） 44.65 mg?L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR） 46.00 mm?h-1，確診為RA。經(jīng)雷公藤多苷等藥物治療后癥狀未見明顯緩解，于2014年8月入院診治。查體：雙側(cè)腕掌關(guān)節(jié)腫脹Ⅱ度，雙側(cè)第1～4掌指關(guān)節(jié)腫脹Ⅱ度，雙膝關(guān)節(jié)腫脹Ⅱ度，壓痛Ⅱ級，伴皮膚灼熱；四肢肌力Ⅳ級。神清，精神可，面色萎黃無華，納差，時寐差，二便調(diào)，舌暗紅苔白膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)。診斷為RA，后繼續(xù)完善實驗室及輔助檢查，ESR 73 mm?h-1，
RF 109 IU?mL-1，CRP 44.65 mg?L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體45.0 U?mL-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 143.6 U?L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）173.3 U?L-1，肌酸激酶（CK）3047.5 U?L-1，乳酸脫氫酶（LDH）901.1 U?L-1?？购丝贵w（ANA）陽性，胞漿顆粒型1∶100，抗Ro-52抗體陽性（+++），抗Jo-1抗體陽性（+++），抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）陰性。雙手正位X線檢查：雙手及雙腕骨密度減低，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)間隙略狹窄，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)間隙略狹窄，部分腕骨局部密度減低，符合RA影像學(xué)改變。胸部CT示：兩肺間質(zhì)性炎癥，部分肺間質(zhì)纖維化，縱膈淋巴結(jié)增大，兩側(cè)胸膜局部增厚、粘連，兩側(cè)少量胸腔積液，心臟略增大，心包局部增厚，不除外少量心包積液、主動脈硬化。結(jié)合患者癥狀、體征、實驗室檢查及雙手X線表現(xiàn)，明確RA診斷?；颊咻p度乏力，肌酶升高且抗Jo-1抗體陽性，考慮患者可能并發(fā)PM。繼查肌電圖示左三角肌、右股四頭肌考慮肌源性損害，患者拒絕行肌肉活檢，根據(jù)Bohan/Peter建議的PM/皮肌炎（DM）診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確PM診斷。西醫(yī)治以調(diào)節(jié)免疫、消炎止痛，予甲氨蝶呤每次15 mg，每周1次，肌肉注射；硫酸羥氯喹每次0.2 g，每日1次，口服；甲潑尼龍每次24 mg，每日1次，口服。中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻，治宜清熱化濕、活血通絡(luò)，予四妙丸加味，藥物組成：蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、炒薏苡仁30 g、牛膝15 g、秦艽10 g、羌活10 g、粉萆Z10 g、防己10 g、青風(fēng)藤15 g、赤芍10 g、雞血藤15 g、甘草6 g。每日1劑，水煎150 mL，早、晚分服。住院治療2周，
復(fù)查ESR 24.0 mm?h-1，RF 35.2 IU?mL-1，CRP 5.65 mg?L-1，AST 74.0 U?L-1，CK 1429.3 U?L-1，
LDH 672.4 U?L-1。治療后患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，活動較前靈活，晨僵時間縮短，出院。門診定期隨診10周，甲潑尼龍已減至每次4 mg，每
日1次。
2 討 論
本例患者為中年女性，新發(fā)RA合并PM，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，2種疾病均可獨立明確診斷。PM/DM可表現(xiàn)為乏力、肌痛、關(guān)節(jié)腫痛，易累及肺部，形成間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等，實驗室檢查可見CK、ALT、AST等肌酶升高，臨床上易被誤診為RA、肺系疾病及肝臟疾病。國內(nèi)有關(guān)RA合并PM臨床報道較少，共檢索到4篇RA合并PM/DM的個案報道[4-7]，4例均為女性，1例RA病史2年，1例7年，2例6年。Nakajima等[8]
對1996～2006年就診的142例特發(fā)性炎性肌病患者（31例男性，111例女性）進(jìn)行觀察，其中12例患者合并RA，ANA陽性比例及發(fā)生肺間質(zhì)變的比例在炎性肌病患者與合并RA的患者中接近，合并RA患者抗Jo-1抗體陽性比例（33.3%）較非合并患者比例（20.0%）稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。12例合并RA的患者中，
9例患者有肌炎特異性抗體，4例有抗Jo-1抗體，4例有抗PL-7抗體，1例有抗PL-12抗體、抗OJ抗體、抗SRP抗體。此外，部分RA患者在接受生物制劑治療過程中新發(fā)PM/DM。Brunasso等[9]對1990～2013年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，共涉及
12篇，20例患者。其中17例RA，1例克羅恩病，1例強直性脊柱炎，1例銀屑病關(guān)節(jié)炎。17例RA患者中3例在使用生物制劑前抗Jo-1抗體陽性，1例在使用腫瘤壞死因子拮抗劑后抗Jo-1抗體轉(zhuǎn)為陽性，2例使用依那西普后抗PL-7抗體及抗PL-12抗體陽性。目前認(rèn)為，RA和PM/DM的病因可能與遺傳、自身免疫、感染等方面有關(guān)，兩者并發(fā)的機制尚不明確。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA與PM/DM同屬“痹病”范疇?！端貑?痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。”本例患者夏季發(fā)病，感受濕熱之邪，濕熱搏結(jié)，壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌腠，濕性黏膩，可見關(guān)節(jié)腫痛，肢體困重；濕熱相搏，邪熱不能發(fā)散于外，故時發(fā)低熱；濕熱與瘀血相互搏結(jié)，蘊結(jié)成毒，流注筋骨，可見筋脈拘攣，關(guān)節(jié)僵硬；結(jié)合舌脈，辨證為濕熱瘀阻證[10-13]。治療采用激素、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥及四妙丸加味。四妙丸源于《成方便讀》，蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清熱祛濕；牛膝補肝腎，強筋骨，引諸藥入下焦而祛濕熱。原方基礎(chǔ)上加用秦艽、羌活、青風(fēng)藤通利關(guān)節(jié)；萆Z、防己利水滲濕，加強清熱祛濕之功；赤芍、雞血藤涼血活血；甘草調(diào)和諸藥?；颊咴谥委熎陂g未見不良反應(yīng)。以四妙丸為基礎(chǔ)的方劑治療RA及PM/DM具有顯著療效，且四妙丸可改善佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠模型癥狀、降低TNF-α mRNA表達(dá)水平等[14]；降低PM濕熱證豚鼠模型的肌酶水平，改善肌電圖[15]。
綜上所述，雖然RA合并PM較少見，但對于臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛伴乏力、肌酶升高的患者，應(yīng)考慮檢查肌電圖及肌活檢，同時結(jié)合X線、RF、CRP、抗CCP抗體等判斷是否存在二者合并的情況；對于使用生物制劑治療的RA患者，注意復(fù)查ANA、抗Jo-1抗體等，隨時觀察患者是否有合并其他免疫性疾病的可能，及時調(diào)整治療方案。RA合并PM的治療，可在使用激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑的基礎(chǔ)上加用中藥，減少激素用量及減輕非甾體類抗炎藥帶來的胃腸道反應(yīng)等。
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資料與方法
年1月～8年1月收治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者1例男5例女55例;年齡1～7歲平均9歲;病程1～年平均7年。符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。并參考1985年全國部分省市“中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病學(xué)術(shù)座談會”標(biāo)準(zhǔn)活動期診斷標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)腫痛數(shù)≥個晨僵時間≥1小時ESR≥mm/小時類風(fēng)濕因子陽性C反應(yīng)蛋白陽性類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)凡具備以上6項中項同時有紅、腫、熱痛中項都即可診斷為急性活動期。
治療方法:均采用傳統(tǒng)名方獨活寄生湯加味以祛風(fēng)除濕溫經(jīng)止痛補益氣血滋補肝腎。方藥:獨活1g寄生1g秦艽1g防風(fēng)1g細(xì)辛g杜仲1g牛膝1g肉桂1g黨參1g云苓1g甘草6g當(dāng)歸1g川芎1g芍藥1g地黃1g生川烏8g大棗5枚。開水煎服1劑/日分次服用1周為1療程共～5個療程。治療期間停用其他中西藥物個別原來服用甾體類抗炎藥或曾服激素者只維持原劑量并逐漸減量至停藥。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。①臨床治愈:癥狀全部消失功能活動恢復(fù)正常主要理化檢查指標(biāo)正常。②顯效:全部癥狀消失或主要癥狀消失關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)能參加正常工作和勞動理化檢查指標(biāo)基本正常。③有效:主要癥狀基本消失主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進(jìn)步生活能夠自理勞動和工作能力有所恢復(fù)。主要理化檢查指標(biāo)有所改變。④無效:癥狀體征和主要理化指標(biāo)無改變。
結(jié) 果
1例患者中臨床治愈及顯效86例有效11例無效例總有效率97%。
