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時間：2023-10-25 10:45:10
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇神經(jīng)外科手術(shù)入路范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
[摘要] 目的 評價顯微外科手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床療效。方法 對50例應(yīng)用顯微手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 對手術(shù)前后的患者生活質(zhì)量估計分級后，運用χ2檢驗得出χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者癥狀均得到改善；無手術(shù)后顱內(nèi)出血，手術(shù)死亡患者，隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率＜5%。 結(jié)論 顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式。
[
關(guān)鍵詞 ] 腦腫瘤；顯微外科； 腦血管造影術(shù)； 臨床體會
[中圖分類號] R59[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-0742（2015）03（b）－0043-03
[作者簡介] 朱?。?971-），男，遼寧撫順人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科腫瘤疾病診療工作。
目前，由于顯微外科手術(shù)技術(shù)以及腦血管造影技術(shù)的快速發(fā)展，對于傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)程長，腫瘤切除不徹底易復(fù)發(fā)，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血等缺陷，得到有效的改善，由于神經(jīng)外科腫瘤常受到侵及，腫瘤全切的難度很大，進(jìn)行積極的手術(shù)治療，顯示了良好的療效，是目前臨床上，治療神經(jīng)外科腫瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月間該院收治的50例神經(jīng)外科腫瘤病人，進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
回顧性分析該院神經(jīng)外科確診為腦腫瘤的患者50例所有患者均根據(jù)癥狀，查體體征以及輔助檢查確診為腦腫瘤，符合我國神經(jīng)外科腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男31例，女19例，平均年齡為（41.5±3.1）歲，病程1~3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未見其他嚴(yán)重疾病。
1．2癥狀及體征
顱內(nèi)腫瘤的位置不同，所引起的主要癥狀亦存在差異，主因頭痛伴惡心，嘔吐入院的有12例，出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙2例，累及椎體外系出現(xiàn)病理征陽性的有7例，顱內(nèi)高壓體征10例，首發(fā)癥狀為劇灶性神經(jīng)癥狀的5例，肢端出現(xiàn)異常肥大，性功能障礙，或出現(xiàn)肢體功能嚴(yán)重障礙，甚至偏癱，偏盲等臨床癥狀。
1．3影象學(xué)資料
所有病人均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查而獲得診斷，其中29例行全腦血管造影，腫瘤供血動脈顯影良好。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在顱腦CT掃描表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變；增強(qiáng)掃描上顯示腫瘤出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。行顱腦MRI檢查43例，在注射Od—DTPA后掃描在Tl—Wi上，腦腫瘤呈顯著的均勻強(qiáng)化，腫瘤周邊環(huán)繞均勻不一的腦水腫帶。行全腦血管造影者29例，造影術(shù)中顯示，腫瘤供血動脈顯影良好，侵及動靜脈情況，完善術(shù)前手術(shù)資料。
1．4手術(shù)方式
該研究病例術(shù)前大部分通過腦血管造影，明確腫瘤血供，術(shù)中均應(yīng)用顯微外科技術(shù)將腫瘤切除，部分病例術(shù)前應(yīng)用腦血管造影，對腫瘤供血動脈較好的顯影，所有研究病例均應(yīng)用顯微外科技術(shù)。根據(jù)患者的腫瘤位置的不同，對患者的手術(shù)和入路，進(jìn)行選擇和設(shè)計，手術(shù)主要采取，仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，根據(jù)一些特殊腫瘤采取特殊，如通過枕下正中入路的患者，取坐位。擺好后，將患者頭部于頭架上固定，使頸部向前屈曲，使入路點充分暴露，方便手術(shù)操作。主要的神經(jīng)外科手術(shù)入路，例如經(jīng)冠狀、經(jīng)翼點以及擴(kuò)大翼點入路、顱頸交界處、頸后、后正中、旁正中、腰椎等手術(shù)入路，整個手術(shù)實行實時導(dǎo)航。手術(shù)在全身麻醉下實施，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，對巨大腫瘤，在術(shù)中將血壓控制在低水平，適當(dāng)?shù)牟捎么笃ぐ旰痛蠊前闧3]，開顱后，放射狀剪開硬腦膜，將無菌腦棉覆蓋與正常腦組織周圍以保護(hù)腦組織，對于手術(shù)操作空間小的病例，可應(yīng)用腦動脈瘤夾閉術(shù)，在顯微鏡下將相關(guān)腦池夾閉，緩慢將腦脊液釋放，以獲得手術(shù)空間，便于分離腫瘤基底部，如果瘤體部位，同相關(guān)的腦功能區(qū)位置過于靠近，則順著瘤體邊緣分離，最小程度損傷腦功能區(qū)； 如果瘤置同腦功能區(qū)相距較遠(yuǎn)，則可切除范圍可擴(kuò)大為腫瘤周圍的水腫帶，盡可能將之完全切除[4]。將硬膜反射狀切開后，通過手術(shù)顯微鏡將腦膜瘤與正常矢狀竇分離并切除[5]；對于巨大的腫瘤，首先使用雙極電凝將腫瘤的部分基底離斷，使瘤體的供血動脈斷流，后先用單級電刀切除2/3的瘤體，使得瘤體顯著縮小，便于將腫瘤的包膜分離，最后將巨大腦腫瘤完全切除。在切除的過程中，應(yīng)同時注意對腫瘤周圍的血管進(jìn)行止血，腫瘤切除術(shù)后，應(yīng)使用0.9%的生理鹽水將腫瘤切除后的殘腔徹底進(jìn)行清除，可覆蓋可吸收的止血紗布，防止術(shù)后殘腔發(fā)生滲血，在顯微鏡下檢查有無潛在出血點，確認(rèn)無誤后連續(xù)縫合硬腦膜，留置皮下引流管，用可吸收縫線連續(xù)縫合帽狀腱膜，全層縫合頭皮后關(guān)閉顱腔，酒精消毒切口，無菌紗布包扎。將切除的腦腫瘤妥善處理后，及時送至病理活檢。對于顯微手術(shù)過程中的止血，是神經(jīng)外科手術(shù)的一個關(guān)鍵問題，在外科手術(shù)顯微鏡的有效放大以及照明下，能夠較好的顯示出血的小靜脈及小動脈，對于一些流徑較小的小靜脈出發(fā)生血，或一些小量出血，可使用腦棉輕輕壓迫出血點，對于出血量增多，小動脈或者大的靜脈出血，可使用雙極電凝止血，注意將功率調(diào)到最小，以防止腦組織受損，在切除腫瘤時，應(yīng)最大程度地防止對重要神經(jīng)與動脈的不必要損傷，避免手術(shù)過程中強(qiáng)行剝離引發(fā)的損傷。
1.5統(tǒng)計方法
該研究主要采用 spss19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料及率采用χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1手術(shù)分級
該研究通過比較手術(shù)前、后的影像學(xué)資料以及查閱顯微手術(shù)記錄，以明確腦腫瘤切除的情況。50例腫瘤患者，運用病人生活質(zhì)量估計分級對腦腫瘤切除術(shù)前以及術(shù)后進(jìn)行分級 ，來判斷腦腫瘤的預(yù)后情況。Ⅰ級 正常工作與學(xué)習(xí) ，Ⅱ級 生活自理，Ⅲ級 生活需要照顧，Ⅳ級植物生存在。50例腦腫瘤切除術(shù)前評分，Ⅰ級24例（48%），Ⅱ級20例子（40%），Ⅲ級5（10%），Ⅳ級 1例（1%）。手術(shù)時間131~481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚腫瘤。
2.2輔助檢查
術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果顯示，其中腦膜瘤30枚，膠質(zhì)瘤11枚，垂體腺瘤4枚，神經(jīng)鞘瘤2 枚，血管母細(xì)胞瘤3枚，膽脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛網(wǎng)膜囊腫 3 枚。術(shù)后頭顱CT顯示顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，低于傳統(tǒng)手術(shù)殘留血量（11±1.9）mL[6]。
2.3術(shù)后并發(fā)癥
術(shù)后患者癥狀均得到改善，無手術(shù)后顱內(nèi)出血，無顱內(nèi)感染及手術(shù)死亡患者。術(shù)后患者發(fā)生暫時肢體肌力下降 8 例，經(jīng)積極康復(fù)治療，肌力在不同程度上均得到恢復(fù)，1例發(fā)生腫瘤對側(cè)肢體運動障礙。
2.4隨訪
術(shù)后隨訪1~3年，平均（14±3）個月，該組患者術(shù)后無失訪，50例經(jīng)過顯微外科手術(shù)的患者術(shù)后成活率為100%，所有患者癥狀均得到改善，無隨訪期內(nèi)死亡病例。
2.5統(tǒng)計結(jié)果分析
患者治療前后的指標(biāo)經(jīng)進(jìn)行χ2檢驗得出結(jié)果，χ2為5.23，P=0.023，即治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
3討論
在傳統(tǒng)的神經(jīng)外科腫瘤切除手術(shù)中，對于位于顱腦深部的腫瘤病變，傳統(tǒng)的無影燈等照明設(shè)備的照明亮度較差，對于一些腫瘤周圍的重要結(jié)構(gòu)時常顯影不清楚，極大地影響手術(shù)切除的效果。而隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)的快速發(fā)展，可通過根據(jù)腫瘤的位置對顯微鏡的角度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，采取最佳的方位，使得對于腫瘤的照明更加充分，根據(jù)手術(shù)需要改善顯微鏡的放大倍數(shù)，使得組織的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是瘤體周圍的血管和操作區(qū)周圍的重要神經(jīng)顯露得更加清楚，具有立體感，便于徹底止血。顯微鏡下切除神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，術(shù)前行DSA或腦血管造影的目的是，明確瘤體供血動脈的具體情況，為術(shù)中切除腫瘤，防止術(shù)中顱內(nèi)大出血，便于術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡徹底止血的重要手段[7]。神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的腦膜瘤為例，腦膜瘤通過癥狀，體格檢查及顱腦CT或MRI，確診并不存在困難。手術(shù)難點在于腦膜瘤是否不同程度地侵及矢狀竇及重要的皮質(zhì)回流靜脈（橋靜脈）。由于顯微外科手術(shù)技術(shù)及腦血管造影技術(shù)的發(fā)展，以及腫瘤切除后立體定向放療和新型化療藥物的應(yīng)用，很大程度地提高了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的療效。
3．1手術(shù)入路與骨瓣的設(shè)計
顯微手術(shù)入路和骨瓣設(shè)計根據(jù)腦腫瘤的位置、瘤體大小、血供、是否存在顱外的靜脈返流的代償情況而定 。顱腦CT及MRI檢查顯示，腫瘤偏向一側(cè)，供血血管不特別豐富，采用靠近靠中線一側(cè)的骨瓣。對于神經(jīng)系統(tǒng)的巨大腫瘤，則骨瓣切口超過矢狀線，使瘤體周圍的正常組織充分暴露，既能離斷供血動脈，又可避免在病灶血管區(qū)內(nèi)操作。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)有同時向顱外靜脈代償回流的情況（通過導(dǎo)靜脈或板障靜脈），要小心設(shè)定手術(shù)入路與骨瓣，評估該靜脈回流途徑對療效的影響程度，盡量不阻斷該靜脈引流途徑，力爭將影響手術(shù)療效的不利因素減少到最小[8]。
3．2術(shù)前應(yīng)用腦血管造影術(shù)的意義
神經(jīng)系統(tǒng)瘤的供血血管豐富，引流靜脈和靜脈竇常受到侵及，增加手術(shù)難度。在術(shù)前通過腦血管造影顯示瘤體的供血動脈、瘤周回流靜脈和引流靜脈的代償情況是手術(shù)的關(guān)鍵。對于巨大的神經(jīng)系統(tǒng)瘤或血供豐富的腫瘤，可考慮在顯微手術(shù)前行彈簧圈動脈栓塞，以阻斷瘤體供血動脈。該研究中有3例行術(shù)前使用彈簧圈栓塞治療，栓塞后2 d內(nèi)行顯微外科手術(shù)，有效地防止手術(shù)中顱內(nèi)大出血。
3．3顯微技術(shù)特點
神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤切除時，對腫瘤的供血動脈的保護(hù)應(yīng)特別注意，可有效防止術(shù)中大出血。以神經(jīng)系統(tǒng)常見的腦膜瘤為例，打開骨瓣后應(yīng)先用雙極電凝主要供血動脈主干，沿腫瘤外緣，放射狀剪開硬腦膜，止血徹底。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，應(yīng)通過其優(yōu)良的照明及放大，有效地將腫瘤表面和硬腦膜的粘連分離，在顯微鏡下，順著正常腦組織和瘤體包膜及蛛網(wǎng)膜間隙慢慢分離瘤體，由淺入深地將腫瘤周圍剝離，并逐一電凝、切斷血供，術(shù)野清晰，嚴(yán)格止血，最后將腫瘤附于腦組織基底部切斷，將腫瘤完整摘除[9]。顯微技術(shù)的應(yīng)用使神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的全切除率明顯提高，該組 50例中患者治療前后的分級經(jīng)χ2檢驗，結(jié)果χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明患者經(jīng)顯微手術(shù)切除腦腫瘤后，其術(shù)后癥狀與術(shù)前相比，有明顯改善，證明了顯微外科手術(shù)對患者預(yù)后的有效性。并且手術(shù)成功率達(dá)到了百分之百，減少了顯微手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)機(jī)會，50例顯微外科手術(shù)中，無術(shù)后顱內(nèi)大出血，甚至引發(fā)腦疝的病例，通過術(shù)后復(fù)查顱腦CT，計算出術(shù)后顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，明顯低于有關(guān)傳統(tǒng)腦腫瘤手術(shù)的文獻(xiàn)報道中的顱內(nèi)殘留血量（11±1.9）mL[6]。該研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)切除腦腫瘤，顯微手術(shù)技術(shù)具有很大的優(yōu)勢，在顯微鏡放大倍數(shù)及強(qiáng)照明下，對一些微小的血管出血顯示更加清晰，并且在顯微鏡下進(jìn)行止血，以及腫瘤切除更加精細(xì)，避免誤傷正常腦組織，使得患者的癥狀改善更為明顯，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。綜上所述，顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式，應(yīng)當(dāng)廣泛推廣，成為神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)的主流。
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參考文獻(xiàn)]
[1]Fabi A， Felici A， Metro G， et al. Brain metastases from solid tumors： disease outcome according to type of treatment and therapeutic resources of the treating center[J].J Exp Clin Cancer Res，2011，30：10
[2]廖可立，王漢東，史繼新，等.丘腦腫瘤的臨床特點及手術(shù)治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010（11）：641-643.
[3]宋毓鴻，高進(jìn)喜，鄭兆聰，等.騎跨型鐮旁腦膜瘤的手術(shù)治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012（6）：267.
[4]孔鋒，張秋航，魏宇魁，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻巖尖手術(shù)中序貫性組合式解剖標(biāo)志的確立[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010（9）：416-419.
[5]王鵬，焦保華.腦膠質(zhì)瘤病人的預(yù)后多因素生存分析與相關(guān)性研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2010，18（6）：417-421.
[6]劉善賢，張慶華，張莉，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在顱腦深部腫瘤顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 山東醫(yī)藥，2012（26）：49-50.
[7]陳凌，陳立華，張秋航，等.神經(jīng)外科顯微操作及解剖培訓(xùn)教學(xué)訓(xùn)練方法探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009（10）：1595-1597.
巖斜區(qū)腦膜瘤是指發(fā)生在顱底巖骨及斜坡區(qū)，累及巖上、巖下竇之間的巖骨斜坡裂的腦膜瘤[1]，我科自2006年1月至2010年12月采用顯微外科切除巖斜區(qū)腦膜瘤13例，現(xiàn)報告手術(shù)經(jīng)驗如下：
1臨床資料和方法
1.1一般資料
本組13例病例中，男患者5例，女患者8例；年齡27～56歲，平均40.8歲。病程3個月～5年，平均2.8年。
1.2 臨床癥狀和體征
頭痛、眩暈8例；復(fù)視3例，共濟(jì)失調(diào)4例，面麻、聽力下降2例，對側(cè)肢體無力3例，眼底水腫5例，后組顱神經(jīng)受損8例。
1.3 影像學(xué)檢查
全部病例均行MRI檢查，MRI可以提供有效的術(shù)前評估及預(yù)后分析。本組腫瘤直徑最小為2cm ，最大為6cm，中型腫瘤2例，大型腫瘤7例，巨大型4例。6例術(shù)前行全腦血管造影（DSA）檢查對腫瘤血供進(jìn)行判斷。
1.4 手術(shù)方法
全部病例均行顯微外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實；根據(jù)腫瘤生長的方式，結(jié)合MRI及DSA決定手術(shù)入路。其中傳統(tǒng)經(jīng)乙狀竇前入路6例，經(jīng)乙狀竇后入路5例，顳下經(jīng)小腦幕入路2例。
2 結(jié)果
2.1 腫瘤切除情況 術(shù)后MR復(fù)查證實腫瘤全切除8例（61.5%），次全切除3例（23%），大部分切除2例（15%）。無死亡病例。13例患者中有4例出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。暫時性腦脊液漏3例。
2.2 隨訪：10例患者獲隨訪，3例失訪。隨訪時間6個月—4年。顱神經(jīng)損害4例中有2例恢復(fù)功能。3例腫瘤大部分切除及1例次全切除的患者行術(shù)后γ-刀治療。隨訪期間無腫瘤復(fù)發(fā)。
3 討論
巖斜區(qū)腦膜瘤發(fā)病率較低，病史較長，一般在出現(xiàn)癥狀時腫瘤體積已經(jīng)很大[2]。隨著技術(shù)的改善，手術(shù)入路的改良，手術(shù)全切率有所提高到，Couldwell[3]總結(jié)報告109例患者，腫瘤全切率為69%，嚴(yán)重并發(fā)癥為30%，死亡率為3.7%。
巖斜腦膜瘤以手術(shù)為首選的治療方法，經(jīng)乙狀竇前入路是經(jīng)典手術(shù)入路，其優(yōu)點是能提供到達(dá)巖尖、中上斜坡區(qū)的最短手術(shù)路徑和寬闊的視野，特別適用于累及中上斜坡的病變，其對于腦干腹側(cè)的暴露有很大的優(yōu)勢。缺點是巖骨表面的解剖標(biāo)志變動大，過多磨除巖骨容易造成面聽神經(jīng)的的損傷，增加腦脊液漏的幾率。手術(shù)時間相對較長且對正常神經(jīng)、血管損傷機(jī)會多。經(jīng)乙狀竇后入路優(yōu)點在于可以充分地顯露橋腦小腦角區(qū)、同側(cè)中下巖斜區(qū)域，適合中下巖斜區(qū)腫瘤切除，有操作簡單、并發(fā)癥少、手術(shù)時間相對短的優(yōu)點，目前對此入路的應(yīng)用報道逐漸增多[4]。顳下經(jīng)小腦幕入路操作簡單，損傷小，可用于瘤體較小，且腫瘤向小腦幕上發(fā)展的巖斜區(qū)腦膜瘤。如何盡可能切除腫瘤，減少并發(fā)癥，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的難題。本世紀(jì)初已經(jīng)有學(xué)者提出大部分或次全切除的觀點，以減少手術(shù)的并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量[5]。
巖斜區(qū)腦膜瘤顯微手術(shù)的常見并發(fā)癥：新增顱神經(jīng)損害；顳葉水腫；腦脊液漏；皮下積液等。少見的嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后昏迷、偏癱，為術(shù)中損傷基底動脈及其分支血管和腦干組織所致。選擇合適的手術(shù)入路，提高手術(shù)技巧，運用超聲吸引結(jié)合顯微技術(shù)，應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測可減少并發(fā)癥。對于巖斜區(qū)腦膜瘤的治療可考慮以手術(shù)切除為首選，放療（伽瑪?shù)吨委煟檩o的綜合治療。
參考文獻(xiàn)
[1]Tedeschi H，Rhoton AL，Lateral approaches to the petroclival region. Surg Neural，1994，41：180-216
[2]馮東俠，Oliver De Witte， 應(yīng)用改良的枕下乙狀竇后入路顯微外科手術(shù)切除大型巖斜區(qū)腦膜瘤[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（4）：308-309
[3]Couldwell WT，F(xiàn)ukushinma T，Gianntta S，et al.Petroclival meningiomas；surgical experience in 109 cases[J].J Neurosurg，1996，84：20-28
[中圖分類號] R739.41[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-183-02
腦室腫瘤一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，一般在腦室系統(tǒng)即側(cè)腦室、三腦室、四腦室。腫瘤根據(jù)不同的部位，所好發(fā)的腫瘤各有不同[1-2]，因此，手術(shù)前對患者進(jìn)行CT、MRI詳細(xì)的檢查，明確腫瘤的位置、大小、性質(zhì)和與周圍腦組織重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系至為重要。雖然腦室腫瘤部位深，但大部分可經(jīng)外科手術(shù)成功切除，但是也存在一定的并發(fā)癥和死亡率。因此術(shù)前必須充分考慮患者已有的神經(jīng)功能障礙和手術(shù)目的，同時根據(jù)腫瘤的部位、大小、生長方式、病理性質(zhì)以及腫瘤的血供和腦室大小，選擇最佳的手術(shù)入路。理想的手術(shù)入路應(yīng)既能充分暴露腫瘤，又能最大限度地減少對腦組織及重要結(jié)構(gòu)的損害。術(shù)前對腫瘤的血供以及腫瘤分塊切除的可能性應(yīng)有充分評
估。這有利于術(shù)中早期判斷并處理腫瘤的血供。顯微技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)是手術(shù)治療腦室腫瘤取得良好效果和死亡率明顯下降的保證[3-5]。手術(shù)中應(yīng)避免對腦組織過度牽拉，減少對腦組織尤其是重要功能區(qū)的損傷。
1 資料與方法
1.1一般資料
男性28例，女性19例。年齡21～69歲。
1.2臨床癥狀
臨床變現(xiàn)為高顱內(nèi)壓，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫20例，內(nèi)分泌功能障礙5例，表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，尿崩癥，閉經(jīng)及障礙、視覺障礙8例，單側(cè)肢體功能障礙15例。癲癇發(fā)作2例，視野缺損7例。腫瘤 直徑≥2 cm但＜4 cm者9例，4～5 cm者15例，直徑>5 cm者21例，其中28例患者有不同程度腦積水。
1.3分類
以上45例腦室系統(tǒng)腫瘤，包括側(cè)腦室腫瘤11例（其中室管膜瘤7例，腦膜瘤4例），三腦室腫瘤9例（松果體瘤6例，脈絡(luò)膜狀瘤1例，膠質(zhì)瘤1例，腦膜瘤1例），四腦室腫瘤25例（血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤5例，室管膜瘤6例，脈絡(luò)膜狀瘤2例，腦膜瘤5例，膠質(zhì)瘤4例，髓母細(xì)胞瘤3例）。
1.4輔助檢查
手術(shù)前CT檢查45例，MRI 45例，腦血管造影10例，以上患者均經(jīng)全科手術(shù)前討論手術(shù)入路后手術(shù)治療，在顯微鏡下操作。
2 結(jié)果
全切39例，大部切除6例。根據(jù)GOS預(yù)后評分良好者32例，輕殘5例，重殘4例，死亡4例。
3 討論
腦室手術(shù)入路的選擇和手術(shù)方法。
3.1 側(cè)腦室腫瘤
一般而言，側(cè)腦室腫瘤多偏良性，手術(shù)切除可獲良好療效。手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤不可避免地會造成部分腦組織的損傷，但應(yīng)避免損傷一些重要的結(jié)構(gòu)，如中央?yún)^(qū)、語言中樞、穹隆（至少保留一側(cè)）、大腦內(nèi)靜脈和Galen靜脈等。手術(shù)入路選擇原則既要盡量避開功能區(qū)，減少不必要的神經(jīng)功能缺失，又要達(dá)到爭取全切腫瘤、解除顱內(nèi)高壓的目的。因此理想的手術(shù)入路應(yīng)對腫瘤及供血血管達(dá)最佳暴露，而且對功能區(qū)影響最小，本文認(rèn)為入路選擇應(yīng)結(jié)合腫瘤位置、大小、供血血管走行、腦室大小、術(shù)前神經(jīng)功能缺失情況綜合考慮。一般取以下三種入路[6-7]：①頂枕三角區(qū)入路適合于側(cè)腦室大多數(shù)腫瘤的切除，優(yōu)勢半球為避免語言功能障礙可選用頂枕或頂間溝入路，在頂葉距中央溝后方后4～5 cm，至頂枕溝的縱向皮層造瘺，操作在感覺區(qū)后方，角回、緣上回上方，適用于位于側(cè)腦室三角區(qū)及體后部、向枕角擴(kuò)展；②額中回上入路適合于累及前角和三腦室腫瘤，且易于顯露脈絡(luò)膜前動脈；③顳中下回入路適合三角區(qū)和顳角的腫瘤，在顳中回中后1/3作橫型皮層造瘺，平行視放射可減少術(shù)后偏盲發(fā)生，而且便于處理腫瘤供血，且術(shù)后視野缺損最少。
3.2 三腦室內(nèi)腫瘤
多采用經(jīng)額、側(cè)腦室、室間孔、三腦室入路或經(jīng)胼胝體、側(cè)腦室，室間孔入路一般在室間孔處即可看見腫瘤組織。有很多學(xué)者認(rèn)為經(jīng)縱裂胼胝體入路是較為理想的手術(shù)入路之一。由于三腦室是一個比較特殊的手術(shù)區(qū)域，其周圍解剖結(jié)構(gòu)和生理功能復(fù)雜，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生必須有熟練的顯微解剖知識和堅實的理論基礎(chǔ)[8]。如腫瘤較大，還可將室間孔前方切開，以便手術(shù)操作，三腦室后方的腫瘤取枕下入路或幕上小腦入路，可剪開小腦幕，不要損傷大腦內(nèi)靜脈。
3.3 四腦室腫瘤
均取枕下正中入路，后取經(jīng)小腦蚓部入路或經(jīng)小腦延髓裂入路，小腦蚓部入路有利于切除中孔區(qū)腫瘤，小腦延髓裂入路有利于切除靠近外側(cè)孔區(qū)及腦干背外側(cè)腫瘤，取離腫瘤最近的路徑[9]：選取距離腫瘤最近，功能損傷最小，最利于暴露腫瘤的部位入手。第四腦室腫瘤絕大部分位于中線附近，因此，從變薄的小腦蚓部切開就顯得十分重要。應(yīng)在顯微鏡下清楚確認(rèn)在蚓部無血管區(qū)中線切開，筆者體會有以下幾個優(yōu)點：①損傷最小,避免小腦半球深部的球狀核、栓狀核、齒狀核的損傷,也避免了蚓部血管的損傷；②腫瘤暴露充分，由于腫瘤本身對蚓部、小腦半球有推擠張力，蚓部切開后，兩側(cè)的組織及血管便會從中線向兩側(cè)自然分開，有利于暴露腫瘤。有人報道蚓部切開可發(fā)生緘默癥，不可切得過長、過深，值得注意。切除腫瘤時，應(yīng)注意直徑小于4 cm的血供較為豐富的腫瘤(尤其是良性腫瘤)，力爭全切。首先應(yīng)尋找供瘤血管,然后緊貼腫瘤表面電凝阻斷小腦后下動脈和小腦前下動脈分支對腫瘤的供血，但對不影響腫瘤切除的，供應(yīng)腦干的小分支，應(yīng)加以保護(hù)，接著再找到腫瘤與小腦蚓部、小腦半球、第四腦室底和正中孔的分界面，逐步深入，力爭全切。腫瘤直徑大于4 cm時, 根據(jù)經(jīng)驗，可分塊切除，先切開蚓部，采取隧道式吸除法[5]切除第四腦室內(nèi)的瘤體，這樣就為切除侵及腦干、CPA 區(qū)、斜坡的腫瘤提供了空間，然后從小腦半球下面將其抬起, 切除下面的瘤體，繼而切除侵及腦干、CPA區(qū)、斜坡的腫瘤。惡性室膜瘤和星形細(xì)胞瘤常常侵犯腦干,過多切除瘤體可能損傷腦干。作者強(qiáng)調(diào)術(shù)中冰凍切片的重要性。對于良性腫瘤(包括侵及斜坡、CPA區(qū))力爭做到全切；對于惡性腫瘤，特別是侵犯腦干的腫瘤，應(yīng)保護(hù)腦干功能，不強(qiáng)求腫瘤的全切除。術(shù)前做腦室外引流。
腦室腫瘤隨著MRI的普及使手術(shù)前定位，定性與周圍組織的關(guān)系較明確，為手術(shù)提供非常直接的影像學(xué)方法，顯微技術(shù)的提高和器械的改進(jìn)是選擇合理的手術(shù)入路，進(jìn)行手術(shù)治療腦室腫瘤取得良好效果和死亡率明顯下降的
保證。
[參考文獻(xiàn)]
[1]趙孟堯，過宗南，王文中，等.第三腦室腫瘤及其顯微外科手術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1991,7(1):21.
[2]王忠誠，石祥恩.應(yīng)重視顯微神經(jīng)外科解剖學(xué)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(4):195.
[3]視斐.側(cè)腦室腫瘤手術(shù)入路的選擇[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,(2): 116-118.
[4]張亞卓,劉恩重,江濤.腦室外科手術(shù)學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:40-70.
[5]Pendl G,Ozturk E,Haselsberger K.Surgery of tumours of the lateral ventricle[J].Acta Neurochir-wien，1998,116(2-4):128-140.
[6]Gokalp HZ,Yuceer N,Arasil E.A retrospective review of 112 cases operated upon1970-1997[J].Tumours of the lateral ventricle，1998，21（2-3）:126-137.
[7]Anderson RC,Ghatan S,Feldstein NA.Surgical approaches to tumors of the lateral ventricle[J].Neurosurg Clin，2003，14（4）:509-525.
2建立三維立體概念
2010年美國神經(jīng)外科雜志介紹了兩位巴西國家級人物Niemeyer兄弟。OscarNiemeyer是杰出的建筑設(shè)計師，PauloNiemeyer是著名的神經(jīng)外科專家。兩兄弟之所以在不同領(lǐng)域均做出了非凡的貢獻(xiàn)，歸因于兩人都具有超強(qiáng)的空間構(gòu)筑能力［2］。由此可見，建立三維立體概念對于神經(jīng)外科醫(yī)師非常重要。顯微神經(jīng)解剖對空間感的要求尤其嚴(yán)格，將二維圖像在頭腦中建立起三維概念，將是神經(jīng)外科醫(yī)師綜合實力飛躍性提升的過程。神經(jīng)影像是解剖與臨床的重要紐帶，其發(fā)展可促進(jìn)神經(jīng)外科醫(yī)師對顱腦三維立體概念的理解。20世紀(jì)80年代MRI問世，為顱腦解剖學(xué)習(xí)提供了非常好的載體，通過水平、矢狀及冠狀三個方位的掃描，間接構(gòu)建立體影像，較平面圖更加直觀、形象。其中彌散張量成像(DTI)，還可以顯示各神經(jīng)傳導(dǎo)纖維的三維空間結(jié)構(gòu)。在臨床閱片過程中，神經(jīng)外科醫(yī)師要注意培養(yǎng)將不同方位圖片構(gòu)建成立體影像的能力。數(shù)字減影腦血管成像(DSA)可以顯示顱腦血管的走行及分布，結(jié)合MRI影像可以加深對顱內(nèi)血管空間結(jié)構(gòu)的認(rèn)識和理解。此外，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)模擬CT和MRI的數(shù)字化影像，與實際神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)之間建立起動態(tài)的聯(lián)系，展示三維立體解剖結(jié)構(gòu)，使醫(yī)生能夠?qū)崟r了解病變在顱內(nèi)的空間位置以及與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。電腦軟件的開發(fā)，如通過3D多邊形建模重塑、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)，可顯示顱腦的三維重建影像，對神經(jīng)外科醫(yī)師的理解和認(rèn)識起到極大的促進(jìn)作用［3］。在神經(jīng)影像學(xué)輔助的基礎(chǔ)上，最有效的學(xué)習(xí)方式是顯微鏡下的顱腦解剖操作。通過認(rèn)真的觀察、體會，比較各結(jié)構(gòu)間的位置關(guān)系，在術(shù)者頭腦中建立具體解剖結(jié)構(gòu)的空間定位，將對神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)操作起到至關(guān)重要的作用。三維立體概念的瓶頸，需要神經(jīng)外科醫(yī)師付出時間和汗水去突破。
3傳承傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法
3．1重視繪圖伴隨多媒體教學(xué)的發(fā)展，黑板繪圖可能正在淡出其傳統(tǒng)的重要地位。對于神經(jīng)解剖的記憶，繪圖是一種很好的方式，尤其線條圖具有明顯優(yōu)勢:方便自如、一目了然、突出重點、利于記憶。如構(gòu)成椎動脈三角的四塊小肌肉，通過對其起止點的線條圖即可形象表明三角的組成及各結(jié)構(gòu)的關(guān)系。神經(jīng)外科醫(yī)師能通過記憶準(zhǔn)確繪圖，則表明已充分理解并牢記相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)特點。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.28.025
多發(fā)動脈瘤是指顱內(nèi)存在≥2個動脈瘤， 是顱內(nèi)動脈瘤的一種特殊類型。研究表明， 多發(fā)動脈瘤在所有動脈瘤中所占比例約為10%。顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的形成有很多原因， 例如高血壓、血流動力學(xué)異常、遺傳背景、雌激素缺乏、動脈粥樣硬化等原因[1-3]。多發(fā)動脈瘤常常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血， 其約占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血原因的75%。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血， 其病死率及致殘率均較高。目前顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的主要治療有顯微神經(jīng)外科夾閉及介入栓塞治療。本研究通過本院收治的顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者， 比較兩種手術(shù)的臨床療效差異， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年3月～2016年1月在本院收治的78例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者。所有患者均經(jīng)過腦血管造影確診， 發(fā)病時間0.05）， 具有可比性。
1. 2 治療方法 兩組患者入院后均給予積極的血壓控制、呼吸困難者給予呼吸機(jī)輔助呼吸， 維持水電解質(zhì)平衡。
1. 2. 1 夾閉組 患者采用開顱夾閉方式， 所有操作均在顯微鏡下完成。該組患者給予全身麻醉， 采用血管超聲確定動脈瘤的部位。不同部位的動脈瘤一般采用不同的入路， 大腦前、中動脈瘤主要采用翼點入路；枕下正中入路主要用于后循環(huán)動脈瘤。操作如下：常規(guī)消毒， 根據(jù)瘤置選擇合適入路， 分離皮瓣及去骨瓣， 打開硬膜。注意對神經(jīng)、血管保護(hù)， 明確血管解剖位置， 分離瘤頸， 先用臨時瘤夾阻斷血流， 控制血壓， 謹(jǐn)慎選擇瘤夾位置進(jìn)行夾閉， 嚴(yán)密止血， 縫合。術(shù)后常規(guī)抗生素治療， 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能變化。
1. 2. 2 栓塞組 患者采用全身肝素化， 根據(jù)瘤體的位置、瘤頸情況以及與動脈的關(guān)系選擇合適的彈簧圈栓塞或膠栓塞。將導(dǎo)管插入同側(cè)的股動脈， 根據(jù)數(shù)字減影血管造影（DSA）結(jié)果選擇合適角度填塞彈簧圈， 填塞后松弛導(dǎo)管， 確定穩(wěn)定后解脫。術(shù)后給予尼莫地平抗血管痙攣， 給予沙袋壓迫穿刺部位， 24 h內(nèi)臥床制動。
1. 3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 采用GOS評分對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評價并比較。5分：患者術(shù)后恢復(fù)正常生活， 輕度功能障礙；4分：伴輕度殘疾， 可以在保護(hù)下開展工作；3分：重度殘疾， 生活需要照料；2分：植物生存；1分：死亡?？偡?分， 分值越高、患者術(shù)后恢復(fù)情況越好。觀察兩組患者術(shù)后出現(xiàn)腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。此外， 統(tǒng)計兩組監(jiān)護(hù)時間及住院時間。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者監(jiān)護(hù)及住院時間比較 栓塞組患者監(jiān)護(hù)時間、住院時間均短于夾閉組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者臨床療效比較 栓塞組患者在術(shù)后GOS評分高于夾閉組， 臨床療效優(yōu)于夾閉組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2. 3 兩組患者并發(fā)癥比較 夾閉組患者出現(xiàn)腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣、短暫性腦缺血的病例分別為3、2、3、2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為25.64%。栓塞組患者出現(xiàn)腦積水、動脈瘤破裂、腦血管痙攣、短暫性腦缺血的病例分別為1、0、1、1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤是神經(jīng)外科常見疾病， 致殘率及致死率極高， 給患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。對顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤早預(yù)防、早診斷、早治療有助于改善患者預(yù)后。顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者的預(yù)后受到很多因素的影響。研究表明， 血壓在動脈瘤的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用， 高血壓可能會對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷， 使得血管中彈力膠原蛋白合成紊亂、血管肌層營養(yǎng)供應(yīng)障礙等[3， 4]。這種高血壓長期影響會使得血管彈性變差， 管壁越來越薄。
由于動脈瘤破裂的病死率較高， 因此在發(fā)現(xiàn)動脈瘤后應(yīng)該盡早的積極治療。目前治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的主要方法有開顱夾閉及動脈栓塞。兩種方法均是阻斷病變動脈的血流， 而減少破裂產(chǎn)生的臨床后果[5]。開顱手術(shù)夾閉是較為傳統(tǒng)的術(shù)式， 能夠更清楚的看到病變動脈， 但其創(chuàng)傷大， 在分離腦組織的過程中容易造成損傷。對于年齡偏大的患者， 尤其伴有基礎(chǔ)疾病的患者， 其手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差， 不能較好的實施開顱夾閉。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展， 動脈栓塞方式治療顱內(nèi)動脈瘤也成為一種使用較多的方式。微創(chuàng)栓塞方式創(chuàng)傷小， 不會造成腦組織的二次損傷， 并且老年患者能夠較好的耐受[6]。
本研究對78例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者進(jìn)行治療， 結(jié)果顯示栓塞組患者在住院費用、住院時間均優(yōu)于夾閉組（P
近年來， 隨著影像、超聲等技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展， 極大地提高了栓塞的成功率。介入栓塞在血管內(nèi)操作， 對于已經(jīng)破裂的動脈瘤患者， 對其水腫的腦組織無明顯影響， 并且在穿支動脈的操作遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于開顱方式。在手術(shù)過程中， 輸送導(dǎo)管和彈簧圈時動作輕柔， 能夠極大地減少患者血管內(nèi)粥樣斑塊的脫落。由于老年患者心、肝、脾、肺、腎等器官基礎(chǔ)病變較多， 經(jīng)常遇到暴露瘤頸困難， 手術(shù)夾閉時術(shù)中需要牽拉腦組織， 造成周圍正常腦組織二次損傷。
綜上所述， 動脈栓塞治療可有效減少顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者的住院時間及住院費用， 改善疾病預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究存在樣本量較小， 資料存在偏倚， 在今后的研究中將繼續(xù)統(tǒng)計分析更多的類似病例， 更長期的觀察其預(yù)后及復(fù)發(fā)率等資料， 為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者預(yù)防、診斷及治療提供更詳細(xì)的理論依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
[1] 齊潤花. 顱內(nèi)動脈瘤再出血的危險因素分析及護(hù)理對策. 實用心腦肺血管病雜志， 2010， 18（11）：1705.
[2] 張素霞. 旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影術(shù)診斷顱內(nèi)動脈瘤的優(yōu)勢分析. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2008， 11（10）：1872.
[3] 周宏偉， 蔣元文， 孫國良， 等. 多層螺旋CT血管成像在腦動脈瘤診斷中的應(yīng)用. 實用心腦肺血管病雜志， 2009， 17（5）：413.
[4] 李云超， 邱虹， 陳廣， 等. 顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床危險因素分析. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（21）：2388-2390.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.136文章編號：1004-7484（2014）-01-0125-02
在臨床醫(yī)學(xué)中，巖斜區(qū)腦膜瘤相對較為罕見，它在腦膜瘤患者中的比例在10%左右[1]。由于該區(qū)域的外科手術(shù)空間相對較小，其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且在治療的過程中容易對重要的血管以及神經(jīng)造成損傷[2]。輕微巖斜區(qū)腦膜瘤患者在臨床中較為常見，且患者的病情進(jìn)展較為緩慢，當(dāng)其腫瘤廣泛生長或體積較大時方可得到確診，對此類患者進(jìn)行治療一直是神經(jīng)外科手術(shù)中的難點[3]。本研究將對我院神經(jīng)外科所收治的21例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院2009年10月——2010年10月所收治的21例巖斜區(qū)腦膜瘤患者作為研究對象，其中有4例男性，17例女性。所有患者的年齡為31-69歲，平均年齡為48.8歲，其病程為1周-7年，平均年齡為2.4年。本研究的所有患者中，1例患者在入院之初沒有明顯的癥狀，2例患者的入院原因為三叉神經(jīng)刺激癥狀，3例患者的入院原因為肢體活動不靈，6例患者的入院原因為面部麻木，4例患者的入院原因為耳鳴，5例患者的入院原因為重影、視物不清。
1.2方法
1.2.1影像學(xué)檢查本研究的所有患者在入院后MRI檢查以及增強(qiáng)檢查，其檢查結(jié)果表現(xiàn)為T1信號或稍高于T2的信號，其增強(qiáng)效果十分明顯。在所有患者中，有8例患者的腫瘤直徑為5-6cm，13例患者的腫瘤直徑為2-4cm，9例患者的海綿竇受到累及。
1.2.2手術(shù)治療本研究的所有患者均給予顯微外科手術(shù)來進(jìn)行治療，其中有18例患者采用幕上下經(jīng)巖骨乙狀竇前入路，3例患者采用枕下乙狀后入路。乙狀竇前入路選擇雙骨瓣開顱的方式，將巖骨至半規(guī)管的骨皮質(zhì)磨除后，向后顱凹以及中顱凹的巖骨嵴行弧形磨除，磨除顳骨巖部骨質(zhì)達(dá)手術(shù)操作所需。本研究中，有l(wèi)例患者在術(shù)前行栓塞。
2結(jié)果
在本研究的所有患者中，有11例患者的腫瘤完全切除，5例患者的腫瘤次全切，4例患者的大部分腫瘤被切除，1例患者的部分腫瘤被切除，1例患者在術(shù)后死亡。5例患者在術(shù)后早期表現(xiàn)為動眼神經(jīng)癱，4例患者表現(xiàn)為面神經(jīng)功能障礙，2例患者表現(xiàn)為對側(cè)肢體輕癱，2例患者表現(xiàn)為后組神經(jīng)癱。
術(shù)后對患者行3個月-2年的隨訪，本研究的所有患者在經(jīng)過治療后均得到了不同程度的改善，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的完情況。本研究中，不完全眼動神經(jīng)癱瘓的3例患者在經(jīng)過1個月的治療后恢復(fù)，2例眼動神經(jīng)完全損傷的患者經(jīng)過1個月的治療后未恢復(fù)。在面部神經(jīng)功能障礙的4例患者中，有3例患者經(jīng)過3個月的治療后恢復(fù)，1例患者經(jīng)過治療后仍未恢復(fù)，2例行后組神經(jīng)癱瘓術(shù)的患者在術(shù)后1周完全恢復(fù)，2例對側(cè)肢體輕癱的患者在經(jīng)過手術(shù)治療后，在1個月內(nèi)恢復(fù)。本研究中有5例患者在術(shù)后3-6個月行γ刀治療。
3討論
一般情況下，巖斜區(qū)腦膜瘤的生長位置相對較深，其臨床癥狀較為輕微，病情的進(jìn)展相對較緩，當(dāng)期腫瘤的生長較為廣泛或體積較大時方可得到確診[4]。巖斜坡區(qū)腦膜瘤患者通常還伴有腦干壓迫癥、顱內(nèi)高壓癥狀等，這就在一定程度上增加了患者的手術(shù)難度。
在對巖斜區(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行臨床治療前，頭部MRI檢查對其治療效果有著十分重要的意義，特別是檢測過程中的T2信號，它是術(shù)前判斷患者手術(shù)難易程度的主要依據(jù)。根據(jù)MRI檢查結(jié)果可以將此類患者分為3類：①腫瘤與腦干之間的蛛網(wǎng)膜下隙消失；②腫瘤與腦干之間存在蛛網(wǎng)膜下隙；③腦干中的軟腦膜被腫瘤浸潤。這三類情況對患者的手術(shù)難易程度判斷有著十分重要的作用。當(dāng)腦干軟腦膜與腫瘤之間的界面不存在時，強(qiáng)行對其進(jìn)行剝離就會對腦干造成一定的挫傷，當(dāng)腦干中的軟腦膜被腫瘤浸潤時，強(qiáng)行對其進(jìn)行剝離有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦干缺血的情況。本研究中，有1例患者采用乙狀竇前入路的方式來進(jìn)行手術(shù)治療，由于患者的顳葉抬起不充分，手術(shù)過程中腫瘤出血較多，腫瘤與腦干之間存在共同供血管，對手過程中對血管存在一定的牽拉?；颊咴谛g(shù)后出現(xiàn)了肺內(nèi)感染以及呼吸減弱的情況，再加上患者的年齡較大，在出院后死亡。在對腫瘤較大的患者進(jìn)行治療室，在術(shù)前可以對其給予適當(dāng)?shù)囊魈幚恚源藖頊p少所述過程中對腦部組織的牽拉，為手術(shù)提供更廣闊的空間。
在對巖斜坡區(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行臨床治療時，對于手術(shù)入路的選擇一直備受爭議，乙狀竇后入路因其具有快速到達(dá)病灶部位、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)時間短等優(yōu)點在臨床中得到了廣泛運用。綜上所述，在對巖斜區(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行臨床治療時，其關(guān)鍵內(nèi)容就是對手術(shù)入路的選擇，目前，在對此類患者進(jìn)行臨床治療時，最有效的手術(shù)入路就是乙狀竇后入路。
參考文獻(xiàn)
[1]趙江，孟慶虎，于春江，等.顳枕經(jīng)小腦幕入路顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（4）：304-306.
鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤占顱內(nèi)腫瘤的4%~10%,目前隨著鞍區(qū)顯微解剖、顯微手術(shù)器械及手術(shù)技巧的進(jìn)展,腫瘤全切除率、手術(shù)安全性、術(shù)后視力恢復(fù)均有很大的提高?，F(xiàn)回顧總結(jié)2006年1月至2009年12月經(jīng)顯微外科手術(shù)治療的42例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者的臨床資料,報告如下。
1 資料及方法
1.1 一般資料 本組42例,其中男18例,女24例,年齡28~75歲。病程1~48個月。視覺障礙是最常見首發(fā)癥狀,雙眼視力下降31例,其中雙眼完全失明3例,雙眼只有光感的6例;單側(cè)視力下降11例,其中只有光感4例,視野缺損7例。頭痛25例;停經(jīng)、泌乳及減退15例,嗅覺減退3例,記憶力減退18例,吞咽嗆咳4例。眼底檢查:5例視萎縮,其中1例為雙側(cè),33例有單側(cè)或雙側(cè)視水腫,4例視正常。
1.2 輔助檢查 所有患者均行CT和MRI檢查。CT示:鞍區(qū)圓形或類圓形的占位性病變表現(xiàn)為病灶呈略高密度或均一,明顯強(qiáng)化,7例見鞍結(jié)節(jié)、前床突及蝶骨小翼有骨質(zhì)破壞。MRI檢查MRI則多表現(xiàn)為等Tl、等或稍長TZ信號,明顯強(qiáng)化。36例可見腦膜尾征,9例伴瘤周腦水腫。腫瘤直徑1~2 cm的有10例,2~3 cm的8例,≥3 crn者24例。
1.3 手術(shù)方法 本組42例均采用顯微外科手術(shù)治療,氣管插管全麻后快速靜滴甘露醇根據(jù)腫瘤大小及生長方式,分別采用不同的手術(shù)入路。包括額下入路, 雙側(cè)或單側(cè)額骨瓣;翼點入路; 額下和翼點聯(lián)合入路。先緩慢放出腦脊液,充分降低顱內(nèi)壓后,再輕柔抬起額葉。瘤體較小者可先電凝切斷腫瘤的基底部,阻斷供血,再完整或分塊切除腫瘤;瘤體較大者,可行瘤內(nèi)分塊切除,最后離斷基底部,予以切除。術(shù)中注意瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、前交通動脈、細(xì)小的穿支血管、垂體柄等周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,防止損傷。分離腫瘤與腦組織的粘連, 向下及兩側(cè)分離與視神經(jīng)、視交叉和頸內(nèi)動脈的粘連,向前分離腫瘤大腦前動脈、前交通動脈的粘連, 向上分離與下丘腦、第三腦室前部的粘連。切除腫瘤后電灼、刮除腫瘤基底部,磨除受侵蝕的顱骨。
2 結(jié)果
腫瘤切除程度:按Simpson分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級切除25例,Ⅱ級切除8例,Ⅲ級切除9例。術(shù)后視力和視野均有不同程度恢復(fù)31例,6例視力無改變,5例視力下降。2例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的尿崩,經(jīng)治療后在7 d內(nèi)好轉(zhuǎn)。無垂體低功、腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生,無死亡病例。
3 討論
鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤由于腫瘤具體起源部位不同,顯微解剖特點各異,但臨床上有一些共同的特點,視神經(jīng)及視交叉受壓迫癥狀:表現(xiàn)為視力下降、視野缺損,可為單側(cè)或雙側(cè)視力下降,嚴(yán)重者可失明,視野障礙主要為雙穎側(cè)偏盲,眼底視萎縮。內(nèi)分泌功能障礙或垂體功能不足:減退、閉經(jīng)、陽疾等及記憶力減退、焦慮、嗜睡等。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤位置深,與視神經(jīng)和視交叉、腦垂體、下丘腦、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及其供應(yīng)鞍區(qū)重要部位的穿支血管關(guān)系密切,手術(shù)的危險性大,并發(fā)癥發(fā)生率高。患者多以視力減退為首發(fā)癥狀,出現(xiàn)明顯視力障礙甚至失明時,腫瘤已經(jīng)生長較大,故早期診斷對腫瘤切除程度及術(shù)后視力恢復(fù)極為重要。
鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的治療主要是手術(shù)切除。目前隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,腫瘤全切除率、手術(shù)安全性、術(shù)后視力恢復(fù)均有較大提高,目前常用的手術(shù)入路有:單側(cè)額下入路適用于直徑3 cm的腫瘤。可直接和充分顯露雙側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈和大腦前動脈;翼點入路適用于向一側(cè)生長的腫瘤。術(shù)中應(yīng)注意:鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤大多血供豐富,很多都是顱內(nèi)共同供血,術(shù)中應(yīng)控制出血,保持術(shù)野清晰,才有利于顯微操作;骨窗開顱應(yīng)盡量低,以利于手術(shù)顯露;打開硬腦膜后,先耐心釋放側(cè)裂池、頸動脈池腦脊液,使腦壓充分下降,再輕輕抬起腦葉顯露腫瘤;對較小的腫瘤,可先處理其基底,予以完整或分塊切除;對較大的腫瘤,可行瘤內(nèi)分塊切除,待瘤體縮小,再處理離斷基底。電灼、刮除腫瘤基底部,以防腫瘤復(fù)發(fā);任何細(xì)小血管必須確定系供應(yīng)腫瘤者,方可電凝切斷;如頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、前交通動脈被腫瘤緊密包繞,不易強(qiáng)行分離,可殘留少許腫瘤組織;垂體柄常位于腫瘤后方或側(cè)后方,盡量減少牽拉,防止術(shù)后出現(xiàn)尿崩;磨除受腫瘤侵蝕的顱底骨質(zhì),防止腫瘤復(fù)發(fā)。
總之,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤位置深,血供豐富, 解剖關(guān)系復(fù)雜,選擇合適的手術(shù)方式,運用良好的顯微外科技術(shù)操作,以取得良好的手術(shù)效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王忠誠,于春江,吳中學(xué).顱腦外科臨床解剖學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2002: 97-99.
[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）07（a）-0038-02
Clinical study of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors
MA Rujun1 ZHANG Wei1 LIU Yong1 YU Mingkun2
1.Department of Neurosurgery, the Eighty-Fifth Hospital of People's Liberation Army, Shanghai 200052, China; 2.Department of Neurosurgery, Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical pathways and curative effects of different approaches of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors. Methods 80 patients with craniocerebral tumors in our hospital were selected to receive different surgical approaches of microsurgical treatment according to the locations of lesions. Then the clinical curative effects were observed. Results Among the 80 patients with craniocerebral tumors, 74 patients received total resection, 5 patients received subtotal resection and 1 patient received major resection. After the 6 to 24 months of postoperative follow-up, good prognosis was obtained for all: primary clinical symptoms of craniocerebral tumors disappeared; most patients were capable of normal learning and work. No postoperative disabling, life disenabling or other sequelae were observed. The preoperative and postoperative scores of life quality were significantly different (P < 0.05). Conclusion Choosing different surgical approaches of microsurgery according to the locations of lesions in the treatment of craniocerebral tumors can significantly enhance the clinical curative effects of microsurgery, improve prognosis of patients and promote postoperative life quality of patients.
[Key words] Microsurgery; Different approaches; Craniocerebral tumors
隨著顯微外科手術(shù)在顱腦腫瘤臨床治療中的廣泛應(yīng)用，有關(guān)其對顱腦腫瘤患者的手術(shù)安全性、腫瘤切除率、預(yù)后以及生活質(zhì)量影響的研究不斷增多，本研究回顧性分析我院2008～2011年診治的80例顱腦腫瘤患者的臨床資料，探討顯微外科手術(shù)不同入路治療顱腦腫瘤的臨床途徑和療效分析，尋找確實可行的提高顱腦腫瘤患者預(yù)后的治療措施，并且為如何選擇顯微外科手術(shù)入路提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下：
【關(guān)鍵詞】 腦靜脈；胼胝體；穹隆(腦)；外科手術(shù)；解剖
第三腦室內(nèi)病變有多種手術(shù)入路可供選擇，如經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)裂入路，胼胝體側(cè)腦室室間孔入路，終板翼點聯(lián)合入路，經(jīng)幕下小腦上入路，經(jīng)胼胝體穹隆間入路等［1］。近年來，經(jīng)胼胝體穹隆間入路因其眾多的優(yōu)點備受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的推崇。有關(guān)經(jīng)胼胝體穹隆間入路的顯微解剖已有許多學(xué)者做了報道［2，3］，但對大腦內(nèi)靜脈的研究較少。本研究旨在探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義，為切除第三腦室病變提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 標(biāo)本
15例(30側(cè))不分性別，完整、無腐敗、損傷的人尸顱腦標(biāo)本， 由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供。材料包括手術(shù)顯微鏡，神經(jīng)外科常用開顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械，頭架，腦自動牽開器，游標(biāo)卡尺(精確度為0.02 mm)，W55型SONY數(shù)碼相機(jī)。
1.2 方法
用溫生理鹽水將頸內(nèi)動脈、椎動脈和頸內(nèi)靜脈沖洗至無血栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或直竇灌入混有藍(lán)色染料乳膠，經(jīng)頸內(nèi)動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。將標(biāo)本固定為面朝上，并抬高15°～20°。模擬手術(shù)切口(右額馬蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠狀縫前， 后界在冠狀縫后1～2 cm，向前6～7 cm，內(nèi)側(cè)在中線， 向外4～5 cm，皮瓣翻向額部，骨窗內(nèi)緣在上矢狀竇的邊緣處，咬除骨緣。半月形剪開硬腦膜， 基底折向上矢狀竇。以下步驟在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作， 顯微鏡前傾15°～20°，切斷冠狀縫前方的回流靜脈，沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球3～4 cm。用自動牽開器牽開右側(cè)半球，辨認(rèn)并游離開兩側(cè)的胼周動脈，即可看到白色的胼胝體，此即為胼胝體的中前部，半球內(nèi)面辨認(rèn)出中央前溝， 以此作為切開胼胝體的后界。以大腦鐮作為標(biāo)志，嚴(yán)格沿中線切開胼胝體2.0～2.5 cm， 即可看到居中的透明隔及其間隙。用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達(dá)穹隆體的中間縫， 在室間孔上方向后切開穹隆間2 cm，然后鈍性分離位于第三腦室頂?shù)膬蓚?cè)大腦內(nèi)靜脈，即可看到第三腦室腔。
根據(jù)需要對大腦半球作水平、矢狀位切開，觀察并測量相關(guān)數(shù)據(jù)，獲取圖片， 所測得的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)。
2 結(jié)果
2.1 分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的結(jié)果
在分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈時，1具將兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈分向一側(cè)，1具分開兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈，1具分開兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后發(fā)現(xiàn)了其下的透明隔靜脈，1具誤將透明隔靜脈當(dāng)成同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈而忽略了其下的大腦內(nèi)靜脈。
2.2 大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成
將大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成分為5種類型：Ⅰ型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成，共13側(cè)（43.33%）；Ⅱ型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成，共6側(cè)（20.00%）； Ⅲ型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成，共5側(cè)（16.67%）；Ⅳ型由丘腦紋狀體上靜脈單獨形成，共3側(cè)（10.00%）；Ⅴ型為其他形式，共3側(cè)（10.00%）。
2.3 大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成的變異
14側(cè)（46.66%）透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點偏離室間孔后緣，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2側(cè)明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，向后行于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈，注入點距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm，與大腦內(nèi)靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm，與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.56 mm。另有1側(cè)明顯變異的透明隔靜脈位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之上，平行于對側(cè)的大腦內(nèi)靜脈向后行，于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈，注入點距室間孔后緣的距離為9.86 mm，與大腦內(nèi)靜脈相差3.84 mm，透明隔靜脈的外徑為1.02 mm，與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑為1.42 mm。有2例（13.33%）標(biāo)本的左右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)，相差1.52～3.78 mm。大腦內(nèi)靜脈前部（以大腦中央前溝為界點）的外徑為（1.947±0.289）mm。
3 討論
經(jīng)胼胝體穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手術(shù)。由于該入路與其他入路相比有到達(dá)第三腦室最近，直視下操作， 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護(hù)下丘腦的優(yōu)點。除切開胼胝體外，不損傷正常腦組織，減少了術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生； 通過調(diào)整病人頭位和顯微鏡的角度， 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤，并能做到全切除或近全切除； 術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，而且胼胝體切開對術(shù)后癲癇的發(fā)作也有一定的預(yù)防作用［5，6］。由于其上述優(yōu)點，近年來倍受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。
大腦內(nèi)靜脈也稱為GALEN大腦小靜脈，該靜脈主要收集豆?fàn)詈?、尾狀核、胼胝體、側(cè)腦室和第三腦室脈絡(luò)叢以及丘腦等處的血液。該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內(nèi)兩層脈絡(luò)膜組織之間，一般起始于室間孔的后上緣室管膜下，由脈絡(luò)膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成。左右各一條，并行由前向后方行走，兩者各距中線2 mm，約行至第三腦室后方，在胼胝體壓部的前下面兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈合成一條大腦大靜脈。
大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中涉及的重要的結(jié)構(gòu)，其解剖變異性較大，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系亦有較大解剖變異，損傷大腦內(nèi)靜脈術(shù)后可能會引起病人嚴(yán)重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等［7］。
曾司魯?shù)龋?］報道，大腦內(nèi)靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡(luò)膜上靜脈和透明隔靜脈僅占（38.00±6.86）％，其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡(luò)膜上靜脈，或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈，或由丘腦紋狀體上靜脈單獨在室間孔的后上緣室管膜下向后內(nèi)彎曲形成，并認(rèn)為有時有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過穹隆注入于大腦內(nèi)靜脈前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］報道，有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內(nèi)靜脈，距室間孔后緣的距離為3～13 mm（平均6 mm），這與我們的結(jié)果相近。本組在3具（20.00%）標(biāo)本中觀察到，3側(cè)明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內(nèi)靜脈，且在注入大腦內(nèi)靜脈之前的一段基本與同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈保持平行。其中在1具標(biāo)本中觀察到，明顯變異的一側(cè)透明隔靜脈與對側(cè)的大腦內(nèi)靜脈平行向后走行，很容易被誤認(rèn)為兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的正常關(guān)系（明顯變異的透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不太大），同時因忽略其下的大腦內(nèi)靜脈而極易損傷之。另外，如選擇經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路，還應(yīng)注意另一種明顯變異的透明隔靜脈，即透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，于丘腦的后部入大腦內(nèi)靜脈中部，此時分開位于第三腦室頂上方的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后，如將位于大腦內(nèi)靜脈下的透明隔靜脈忽略，在操作中很容易對其造成損傷。在此種情況下我們建議變換手術(shù)顯微鏡的角度，繼續(xù)鈍性分離第三腦室頂?shù)拿}絡(luò)叢，直至下方的靜脈暴露于術(shù)野，便可避免對其的損傷。
轉(zhuǎn)貼于
在大多數(shù)情況下，兩側(cè)的大腦內(nèi)靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內(nèi)同一水平面并行由前向后方行走的，在分開兩側(cè)穹隆柱后很容易將其分開，暴露出第三腦室腔，而不會損傷兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈。但是雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈并非恒定相互平行，存在上下位的解剖變異關(guān)系。這種雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行的關(guān)系已有學(xué)者報道［10，11］。本組有2 例標(biāo)本的左、右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)。經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路時應(yīng)注意此種特殊情況。常規(guī)在分開兩側(cè)穹隆后即可見到平行的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈，但此時僅暴露出上位側(cè)的大腦內(nèi)靜脈，如盲目地由一側(cè)分離，很可能損傷上位或下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈外側(cè)的回流支及靜脈角部，也易造成下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈的損傷，并且影響術(shù)野、尤其是第三腦室前部的暴露［12］。此時我們建議可向后延長兩側(cè)穹隆的分離，但勿超過海馬間聯(lián)合，以免造成永久性的情感障礙和記憶障礙［13］，待暴露出兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的交叉點時再由后向前分離。如此法不能奏效，可根據(jù)術(shù)中情況改行其他入路：如經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)裂入路、胼胝體側(cè)腦室室間孔入路等，以避免損傷大腦內(nèi)靜脈。
結(jié)合臨床及影像學(xué)經(jīng)驗我們認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)行腦血管造影，以了解兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的部位及與之的關(guān)系，以便在術(shù)前做好周密的計劃，選擇最佳的手術(shù)入路，做到術(shù)時操作心中有數(shù)[14]。如術(shù)前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內(nèi)靜脈系顯影不良時，應(yīng)注意雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點及與之關(guān)系的變異，以避免不必要的損傷和出血。這對于手術(shù)的成功和減少并發(fā)癥具有重要的意義。
總之，大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路的必經(jīng)結(jié)構(gòu)，一般情況下在分開兩側(cè)穹隆后很容易將兩側(cè)大腦前靜脈分開而不會對其造成損傷，但大腦內(nèi)靜脈存在較大的解剖變異性，有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的回流支成為選擇經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路時進(jìn)入第三腦室的障礙，這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。
【參考文獻(xiàn)】
[1]ALBERT L， RHOTONAL J R. Microsurgical anatomy and surgical approaches[M]. Neurosurg， 2002，51(S1)：252270.
[2]WINKLER PA， WEIS S， BUTTNER A， et al. The transcallosal interforniceal approach to the third ventricle: anatomic and microsurgical aspects[J]. Neurosurg， 1997，40(5):973981.
[3]江曉春，趙春生，劉慶良，等. 胼胝體穹隆間入路到三腦室的顯微解剖[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2006，22(11):692694.
[4]APUZZO M L， CHIKOVANI O K， GOTT P S， et al. Transcallosal approaches for lesions affecting the ventricle: surgicle considerations and consequences[J]. Neurosurgery， 1982，10:547554.
[5]張玉琪，王忠誠，馬振宇，等. 兒童顱咽管瘤手術(shù)切除和防治下丘腦功能損害[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2001，17(6)340343.
[6]WOICIECHOWSKY C， VOGEL S， LEHMANN R， et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical study[J]. Neurosurg， 1995，36(1):117123.
[7]ONO M， RHOTON A L， PEACE D， et al. Microsurgical anatomy of the deep venous system of the brain[J]. Neurosurg， 1984，15:621.
[8]曾司魯，袁慶龍，李旭光. 國人大腦深靜脈的觀察[J]. 解剖學(xué)報， 1982，13(3):243247.
[9]TURE U， YASARGIL M G， ALMEFTY O. The transcallosaltransforaminal approach to the third ventricle with regard to the venous variations in this region[J]. Neurosurg， 1997，38(5):706715.
[10]朱衛(wèi)，崔堯元，徐啟武. 大腦內(nèi)靜脈及其屬支的顯微解剖研究[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2002，7(2):9395.
[11]王凡，姚國剛，楊順生. 大腦內(nèi)靜脈的顯微外科解剖學(xué)[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 1995，30(4):270273.
【論文摘要】 目的 應(yīng)用手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，探索虛擬現(xiàn)實技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用價值和方法。方法 術(shù)前采集10例顱內(nèi)深部病變患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像資料輸入Dextroscope工作站進(jìn)行圖像融合處理和三維重建，在虛擬影像上觀察病變與周圍組織的空間關(guān)系，設(shè)計手術(shù)入路、模擬手術(shù)過程進(jìn)行骨窗開顱、顱骨磨除及腫瘤切除，并與實際術(shù)中所見進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)中所見病變與周邊重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系和病變解剖細(xì)節(jié)與術(shù)前模擬完全吻合，減少了手術(shù)時間。通過手術(shù)模擬，術(shù)者得以提前預(yù)演手術(shù)經(jīng)過，為優(yōu)化治療方案創(chuàng)造了條件。結(jié)論 虛擬現(xiàn)實手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)有助于術(shù)前診斷、制定詳細(xì)的手術(shù)計劃、預(yù)先評價手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性。是醫(yī)療教學(xué)和訓(xùn)練的得力工具。
計算機(jī)圖像處理技術(shù)的飛越，提供了日益清晰細(xì)致的醫(yī)學(xué)影像，但不同成像技術(shù)在成像能力上對不同組織各具優(yōu)勢。虛擬現(xiàn)實（virtual reality， VR）的出現(xiàn)，為不同模式的影像資料融合成同一圖像提供了平臺，使各種成像技術(shù)取長補(bǔ)短，并通過后處理，在虛擬三維空間上呈現(xiàn)給人們一個可以交互互動的全息立體仿真環(huán)境。我科自2006年10月至12月間，運用Dextroscope 手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，對10例神經(jīng)外科手術(shù)病例進(jìn)行術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和模擬操作，體會如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組共進(jìn)行了10例術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和模擬，其中蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤各2例，巨大嗅溝腦膜瘤、垂體瘤、眼動脈瘤、前交通動脈瘤、巖斜腦膜瘤、松果體區(qū)腫瘤各1例。
1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服務(wù)器和虛擬操作平臺，軟件版本RadioDexter 1.0。(1)術(shù)前完成患者各類影像資料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多種格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA資料，數(shù)據(jù)都將會被轉(zhuǎn)換為RadioDexter原始格式(mk)。掃描要求為無間隔、薄層、無重疊、不間斷連續(xù)掃描。(2)加載數(shù)據(jù)到Radiodexter，通過預(yù)處理排除圖像干擾，將各類圖像的優(yōu)勢細(xì)節(jié)調(diào)試出來，導(dǎo)入Dextroscope VR環(huán)境，通過圖像配準(zhǔn)和融合，獲得一個細(xì)節(jié)豐富、易于區(qū)分的三維立體圖形。通過分割工具，可以將不同結(jié)構(gòu)單獨挑選出來全方位仔細(xì)觀察，還可以調(diào)整透明度和分別著色后重新放回原位，使不同結(jié)構(gòu)的分界更加直觀。(3)通過佩戴立體眼鏡和將雙手伸入反射鏡面背后操縱電磁示蹤設(shè)備，術(shù)者有機(jī)會體驗顯微鏡下真實操作環(huán)境，模擬手術(shù)入路和操作，直接切除病變并空間測量。所有操作動作均可被記錄和反復(fù)回放，進(jìn)行事后評估和演示教學(xué)。
1.3 實施手術(shù) 依據(jù)手術(shù)模擬確定的體表標(biāo)志開顱，對照比較術(shù)前虛擬環(huán)境與真實手術(shù)入路中所見解剖標(biāo)志和空間關(guān)系。
2 結(jié) 果
虛擬顯示大腦皮層血管和引流靜脈與術(shù)中所見完全吻合。虛擬眼動脈段動脈瘤朝向及瘤頸與前床突及視神經(jīng)關(guān)系與實際相同，簡化了術(shù)中周邊探查步驟，從而順利實施前床突磨除和動脈瘤夾閉(圖1)。通過手術(shù)模擬，事先獲知蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤對同側(cè)頸內(nèi)動脈和大腦中動脈的包裹情況，手術(shù)開始早期腫瘤得以迅速內(nèi)減壓縮小體積，然后動脈主干得以安全游離，腫瘤全切(圖2)。其他病例術(shù)前手術(shù)模擬也為手術(shù)骨窗調(diào)整和病變周邊細(xì)節(jié)解析提供了常規(guī)影像無法獲得的信息，手術(shù)時間大為縮短。
虛擬現(xiàn)實技術(shù)已經(jīng)面世多年，但由于早年硬件龐大昂貴，最初僅應(yīng)用于軍事及航天飛行訓(xùn)練領(lǐng)域。該技術(shù)使代價高昂的操作得以低成本的無限重復(fù)，特別為初級醫(yī)務(wù)人員無法觸及的領(lǐng)域提供了實踐機(jī)會。醫(yī)用Dextroscope系統(tǒng)運用VR技術(shù)實現(xiàn)了手術(shù)操作的真實模擬。最主要的特點是：(1)交互性：按操作者意圖去執(zhí)行并即刻反饋，盡量接近臨床的真實過程。(2)虛擬性：通過計算機(jī)技術(shù)將不同影像技術(shù)進(jìn)行整合，在一個數(shù)字模型中同時展示各自的優(yōu)勢，并根據(jù)需要在任意角度和平面分別或綜合提供全息化的解剖信息。(3)可復(fù)性：由于不接觸病人，虛擬手術(shù)操作可多次重復(fù)、修改和擴(kuò)展［1～3］。
3 討 論
本組病例的實際應(yīng)用顯示，VR系統(tǒng)構(gòu)建的相關(guān)結(jié)構(gòu)三維可視化模型，使操作者可以透過立體眼鏡觀察到三維立體圖像，并且在近似日常操作環(huán)境的眼前30～40 cm處觀察和直接操作3D虛擬對象，不僅真實模擬手眼協(xié)調(diào)操作，而且同步體驗操作空間的透視縱深感。通過模擬，術(shù)者可以更為有效地利用各類影像信息，加深影像理解，更為直觀地了解解剖關(guān)系，在手術(shù)進(jìn)行前制定最優(yōu)的手術(shù)計劃，充分估計手術(shù)難點、制定對策并反復(fù)推演［4］。
我們同時也發(fā)現(xiàn)：首先圖像導(dǎo)入后的處理過程需要熟悉，特別是三維數(shù)字模型中各個結(jié)構(gòu)的分割處理，調(diào)試不當(dāng)可能損失許多解剖細(xì)節(jié)。其次，影像解讀仍然需要基于良好的生理和病理解剖知識的判斷，比如嗅溝腦膜瘤病例，模擬顯示腫瘤表面豐富的血管網(wǎng)，卻無法區(qū)分實際伴行其間的大腦前動脈主干，需要臨床醫(yī)生根據(jù)解剖常識去判斷。另外，軟件對高亮信號結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)提取良好，對低暗信號病變，比如囊性變部分，圖像分割時很難建立滿意的三維模型。因此，融合較多不同成像方式影像建立的三維模型在結(jié)構(gòu)區(qū)分上會更加清晰。
我們認(rèn)為，Dextroscope VR系統(tǒng)的模擬影像與真實情況吻合度高，充分顯示解剖細(xì)節(jié)和變異，操作界面友好。對于初學(xué)者，有助于無創(chuàng)診斷、模擬外科操作、教學(xué)和訓(xùn)練。對于有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，可以更好解讀患者的解剖信息，預(yù)知解剖變異，使手術(shù)目標(biāo)更加清晰，手術(shù)操作更加安全。
參考文獻(xiàn)
［1］卜博，許百男，周定標(biāo)，等. Dextroscope手術(shù)計劃系統(tǒng)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用及評估［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23:750.
