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篇（1）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.111 文章編號：1004-7484（2013）-09-4884-01

老年性高血壓是臨床上常見的老年慢性心血管疾病之一，是一種特殊類型的高血壓，其病程漫長，病情進展緩慢[1]。由于老年人對逐漸升高的血壓大多具有較高的耐受性，其臨床癥狀多不明顯，易造成病情的延誤，同時本病又具有腦出血、腦血栓、腦栓塞、腦梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等多種嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率也越來越高，病死率極高，因此，加強老年高血壓病的防治具有十分重要的意義。

1 老年性高血壓的臨床特點

1.1 以收縮壓增高為主 老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關性。隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關，卒中的發(fā)生率也急劇升高。嚴重威脅老年人健康和生命，在臨床實踐中應充分予以關注。

1.2 脈壓升高 脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。有關研究表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關。

1.3 血壓波動大 隨著年齡的增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒、季節(jié)和的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動。血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生嚴重不良心血管事件的危險。

1.4 血壓晝夜節(jié)律異常 臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%（非杓型）或超過20%（超杓型），使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。

1.5 易發(fā)生性低血壓 性低血壓是指在改變?yōu)橹绷⑽?分鐘內(nèi)，收縮壓（SBP）下降>20mmHg或舒張壓（DBP）下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生低血壓。

1.6 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。流行病學數(shù)據(jù)顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對預防腦卒中極為重要。

2 老年高血壓病的治療對策

應遵循合理用藥、小劑量給藥、緩慢增量的原則，個體化用藥，避免驟然停藥，以免導致血壓反跳[2]。在無危險因素及靶器官損害情況下，首選非藥物治療，通過調(diào)節(jié)飲食，適量運動等控制血壓。先選用單一種類的藥物，自小劑量起，密切觀察療效及不良反應，隨時調(diào)整。

目前常用的抗高血壓藥物有6類：利尿降壓藥、鈣離子拮抗藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體拮抗劑和α-受體拮抗劑。

應用藥物聯(lián)合降壓治療有利于血壓在相對較短的時間內(nèi)降至正常，并可減少藥物不良反應的發(fā)生，選擇藥物時應注意采用不同機理的降壓藥物，可選用利尿劑與其他幾種藥物間的聯(lián)合來增強療效，但需注意其對血鉀、血糖、血脂及血尿酸代謝方面的影響。目前多采用的聯(lián)合降壓方案為利尿劑與β-受體阻滯劑、利尿劑與ACEI或ARB的聯(lián)合，鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑、ACEI或ARB的聯(lián)合，用藥時應注意從小劑量開始逐漸加藥，不可過度降壓，以免發(fā)生危險，還要定期進行血壓監(jiān)測，根據(jù)患者病情及時合理地調(diào)整用藥，達到良好的降壓目的。

高脈壓和血壓波動大的老年患者，可選擇具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的降壓藥物為治療策略。除ACEI、ARB、利尿劑、CCB外，硝酸酯類藥物對縮小脈壓差有一定的效果。對部分未控制的非杓型高血壓的治療采取在夜間睡前服用降壓藥物可達到平穩(wěn)降壓的目的。

本病在治療上應綜合考慮靶器官損害及并發(fā)癥等危險因素，以減少心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率為最終降壓目的，降壓目標原則上應將血壓降到患者的最大耐受水平，我國2010高血壓防治指南推薦80歲以上老年人的降壓目標值為

利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本-效益比。當使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達標時，應采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協(xié)同增效、減少不良反應的目的。以長效CCB為基礎的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟條件較差的高血壓患者選用。

篇（2）

中圖分類號：R544.1 R255.3 文獻標識碼：B 文章編號：1672

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02

Study on Blood Pressure Load and TCM Syndrome Patterns in Elderly with Essential Hypertension

Xiong Wei，Li Hao //Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences (Beijing 100091)

Abstract:Objective To study the relation between blood pressure load and different traditional Chinese medicine(TCM) syndrome patterns in elderly with essential hypertension.Methods One hundred thirty

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three elderly with hypertension were chosen and classified into yin deficiency with yang hyperactivity pattern，phlegm

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stasis obstruction syndrome pattern，kidney deficiency pattern.The 24

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hour ambulatory blood pressure monitorings were performed.The difference of mean blood pressure and blood pressure load were compared and analysed by TCM syndrome patterns.Results The daytime mean systolic blood pressure in patients with kidney deficiency pattern was significantly higher than that in yin deficiency with yang hyperactivity pattern (P＜0.05).The daytime and nocturnal systolic blood pressure load in patients with kidney deficiency pattern was significantly higher than that in patients with two other patterns (P＜0.05).The nocturnal diastolic blood pressure load in patients with kidney deficiency pattern was significantly higher than that in patients with yin deficiency with yang hyperactivity pattern(P＜0.05).Conclusion Blood pressure load in patients with kidney deficiency pattern was significantly higher than that in patients with yin deficiency with yang hyperactivity pattern，phlegm

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stasis obstruction syndrome pattern.It indicated that the fluctuation of blood pressure in elderly hypertension patients with kidney deficiency pattern was more serious. The result suggested that more attentions should be paid to the blood pressure stability in patients with kidney deficiency pattern for early prevention and treatment of the organs damage.

Key words:elderly；essential hypertension；traditional Chinese medicine syndrome pattern；ambulatory blood pressure monitoring；blood pressure load

隨著我國人口老齡化形勢的日益嚴峻，老年性疾病特別是老年高血壓的有效控制備受重視。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)已經(jīng)廣泛運用于臨床，血壓負荷（blood pressure load,BPL）即一定時域內(nèi)收縮壓（ SBP）和舒張壓（DBP）超過正常范圍次數(shù)的百分率［1］，對于預測高血壓性靶器官損害(target organs damage,TOD)有其重要的意義。本研究旨在探討24 h動態(tài)血壓監(jiān)測與中醫(yī)辨證分型間的相關性，觀察不同中醫(yī)分型血壓負荷的特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于2010年7月―2011年4月中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院門診的老年高血壓1級、2級患者，共入選133例。男62例（46.62%），女71例（53.38%）；年齡60歲～79歲（68.18歲±5.26歲）。合并糖尿病11例，冠心病11例，腦梗死后遺癥期2例。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》［2］血壓符合140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)≤收縮壓＜180 mmHg或（和） 90 mmHg≤舒張壓＜110 mmHg。中醫(yī)辨證分型：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］及流行病學調(diào)查結(jié)果，選擇制定老年高血壓病患者腎虛證、陰虛陽亢證及痰瘀阻絡證。痰瘀阻絡型：眩暈，頭重如裹或頭部刺痛，胸悶，刺痛徹背，惡心吐涎，口唇指甲紫暗，舌下絡脈青紫，脈弦澀。陰虛陽亢型：眩暈或頭痛，腰膝酸軟，面紅目赤，五心煩熱，耳鳴健忘，口干，心悸，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃或少苔，脈弦細而數(shù)。腎虛型：眩暈或頭昏，腰膝酸軟，疲乏無力，手足心熱，夜尿頻多，健忘，遺精，口干，或畏寒肢冷，舌紅少苔，脈細數(shù)。

1.3 納入標準 原發(fā)性高血壓西醫(yī)診斷標準（1級或2級）；老年高血壓中醫(yī)辨證分型標準；初診或近2周內(nèi)未服用降壓藥者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 具備下列一項者，均予以排除，繼發(fā)性高血壓；3級高血壓；合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病或精神疾病患者。

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1） 為 “十一五”國家科技支撐基金項目（No.2007BAI20B072）1.5 動態(tài)血壓監(jiān)測 ABPM采用美林公司無創(chuàng)性袖帶式自動血壓監(jiān)測儀，設定白天(06:00~22:00)和夜間(22:00~06:00),測量間隔白天30 min,夜間60 min,儀器自動充氣測壓并記錄收縮壓、舒張壓、平均壓和心率4個數(shù)據(jù)。有效血壓讀數(shù)標準：收縮壓（70～260）mmHg，舒張壓（40～150）mmHg，脈壓（20～120）mmHg,無解釋理由均為無效記錄。24 h有效測量次數(shù)需大于或等于設定次數(shù)的80%,記錄白天夜間超過正常范圍次數(shù)的百分率。

1.6 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。采用描述性統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組均數(shù)間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 133例入選的患者中，不能配合完成調(diào)查者及ABPM者11例，故共有121例納入分析。其中，陰虛陽亢證組51例(42%)，痰瘀阻絡證組33例(27%)，腎虛證組37例(31%)。各組在年齡、性別、病情等方面無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 3組患者平均收縮壓及收縮壓負荷值 腎虛證組白天平均收縮壓均值明顯高于陰虛陽亢組（P

表13組患者平均收縮壓及收縮壓負荷值比較（x±s）

2.33組患者平均舒張壓及舒張壓負荷值 3組白天平均舒張壓及夜間舒張壓均值比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組白天及夜間舒張壓負荷比較，腎虛證組夜間舒張壓負荷較陰虛陽亢證組顯著增高（P

3 討論

近年來，ABPM在高血壓的診斷及治療中越來越多地體現(xiàn)其優(yōu)越性，動態(tài)血壓監(jiān)測可避免測量者的偏差，對于了解血壓波動情況、更可靠診斷高血壓及判斷降壓治療效果等方面都具有重要意義［4］。ABPM中SBP 或DBP負荷值≥30%作為高血壓診斷標準，已成為目前WHO高血壓診斷中的偶測血壓標準的有力補充，并且血壓負荷值對評價血壓升高程度及波動性較血壓均值更具價值［5］。本研究以高血壓1級、2級患者為研究對象，目的就是冀望高血壓早期階段，了解高血壓患者早期靶器官損害的趨勢，以便患者能夠早期預防與治療，為臨床提供參考。輕中度的高血壓患者，血壓負荷敏感性明顯高于血壓均值，而且SBP血壓負荷更敏感，SBP血壓負荷高的患者患心腦血管疾病的風險增加［6］。在靶器官損傷程度上，白天、夜間及24 h動態(tài)血壓負荷值中，夜間血壓負荷值有更高的評價意義［7］。

高血壓屬中醫(yī)“頭痛”“眩暈”等范疇。在高血壓治療中，中醫(yī)藥對改善癥狀和提高生活質(zhì)量方面取得了顯著的成果，同時，中醫(yī)藥可明顯減少西藥降壓的毒副反應，協(xié)同增效，促進靶器官保護，減少致殘、致死率等多個方面突顯優(yōu)勢。中醫(yī)認為腎為先天之本，藏先天之精及五臟六腑之精華。腎虛則水不涵木，可致陰虛而不能斂陽。因此，隨著病程進展，疾病發(fā)展到一定階段，則陰損及陽而形成陰陽兩虛。腎陽不足則無力溫煦、激發(fā)、推動血液運行而發(fā)為眩暈。本研究結(jié)果表明，腎虛組血壓負荷明顯高于痰瘀阻絡、陰虛陽亢組，預示著老年高血壓腎虛證血壓波動不穩(wěn)更加明顯，對加劇靶器官損害具有較大的風險，臨床中對腎虛證的高血壓患者應更注重穩(wěn)定血壓，并進行早期防治靶器官損害的治療。

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881.

作者簡介：熊偉（1982―），女，在讀碩士研究生，現(xiàn)工作于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（郵編：100091）；李浩，工作于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院。

（收稿日期：2011

篇（3）

中圖分類號：R742.1 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）4-250-01

我國是癲癇患者較多的國家，據(jù)調(diào)查，在我國，癲癇患者發(fā)病率在0.5%。臨床治療癲癇患者，一般采用抗癲癇藥物，以控制發(fā)作為主要治療方法。臨床常用藥物包括：卡馬西林、苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等，其中丙戊酸鈉是臨床治療癲癇患者的常用藥物，副作用較少。但是，對于抗癲癇藥物來說，其不良反應和對患者的療效，與患者血液中的藥物濃度有很大的關系。因此，如何保證患者的用藥安全，根據(jù)患者的實際情況給予特異性用藥，需要醫(yī)生加以關注。為了能更好地對丙戊酸鈉進行應用，我院進行了本次試驗，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2009年1月~2010年1月收治的老年癲癇患者80例。其中男38例，女42例，患者年齡在63~82歲之間，平均（69.56±4.67）歲?；颊弑幻鞔_診斷為癲癇癥狀4個月~32年，平均（18.78±11.52）年。患者中，原發(fā)性癲癇61例，繼發(fā)癲癇19例。發(fā)病類型包括：全身強直痙攣52例，簡單部分性發(fā)作28例?；颊呷朐汉缶邮苡跋駥W檢查和腦電圖檢查?；颊呔脝渭儽焖徕c進行癲癇治療。

1.2 方法

采用化學光酶免疫法對我院80例服用丙戊酸鈉的老年患者血藥濃度進行測定?；颊呖诜焖徕c，每日在固定時間服用。取穩(wěn)定的用藥濃度，一般在5-8半衰期后，采集患者晨起空腹靜脈血3ml。用化學發(fā)光酶免疫自動分析儀和丙戊酸鈉試劑盒進行檢查。將血液以每分鐘3000轉(zhuǎn)的速度離心5min，離心后取上層血清，進行藥物濃度測定。監(jiān)測完全按照儀器說明書進行。

血藥濃度監(jiān)測結(jié)果：＜50mg/L為低于有效濃度，50~100mg/L為治療的有效濃度；＞100mg/L為藥物中毒濃度。

1.3 患者療效評價標準

根據(jù)1979年青島會議制定的癲癇療效判定標準進行判定。顯效：患者服用藥物后能很好地控制癲癇發(fā)作，發(fā)作次數(shù)減少＞75%；有效：患者服用藥物后能控制癲癇發(fā)作，發(fā)作次數(shù)減少50%~70%；可能有效：患者服藥后控制癲癇發(fā)作較未服藥時減少25%~50%；無效，患者服藥后，癲癇發(fā)作次數(shù)減少25%以下。

1.4 不良反應觀察

觀察患者在服藥后，有無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、視物模糊、注意力差、手顫動、走路不穩(wěn)、易困、失眠、易激惹或皮疹等情況。

2 結(jié)果

2.1 藥物濃度與療效

80例患者中，藥物濃度在有效范圍卻未得到有效控制的有6例，低于有效濃度卻能很好控制的有2例。有3例患者需要高于血藥濃度的藥物才能控制臨床癥狀。80例患者的療效，隨著血藥濃度的增加而不斷升高。但是，血藥濃度在超出100mg/L以后，療效是否有進一步改善，仍有待商榷?；颊哐帩舛扰c患者服用藥物的療效，見表1。

2.2 藥物濃度與不良反應

從表1中，還可以看出，血藥濃度越高的患者，服用藥物后不良反應越高，經(jīng)統(tǒng)計學分析，采用x2檢驗的方法，對比不同藥物濃度患者的不良反應，p＜0.05，差別有統(tǒng)計學意義。但是，不能排除例數(shù)過少，個體差異等對實驗結(jié)果的影響。

2.3 藥物濃度與服藥劑量

丙戊酸鈉不同的血藥濃度與藥物劑量的關系，見表2。

表2 不同血藥濃度與患者服用藥物劑量的檢測結(jié)果（x±s）

從表2中可看出，除1.25g/d劑量組的患者血藥濃度較低外，其余組別的患者，其血藥濃度隨著服用藥物的劑量的增多而增多。血藥濃度與服藥劑量有較高的相關性。但是，這種關系是否呈線性相關，由于本組試驗的例數(shù)較少，無法確定。

3 討論

丙戊酸鈉是臨床一線的抗癲癇藥物，藥物經(jīng)患者口服，與血漿蛋白充分結(jié)合，能起到較好的作用。該藥主要經(jīng)過肝臟進行代謝，代謝物從尿液中排出。其代謝屬于一級動力學，藥物自身無誘導或者飽和代謝，半衰期適中，一般為9~18個小時。藥物在血液中的濃度，與藥效相關性較高，但是并非完全相關。

丙戊酸鈉在質(zhì)量癲癇發(fā)作時，能增加患者抑制性神經(jīng)遞質(zhì)中GABA濃度，減輕患者天門冬氨酸濃度。由于老年人臟器功能的衰退，對丙戊酸鈉吸收代謝也會有較高的影響，老年患者藥物吸收減少，藥物與血漿蛋白的結(jié)合率減少，對藥物代謝產(chǎn)物的清除能力也有所降低。

因此，臨床對老年患者使用時，一般采用較小的劑量，患者不良反應較少，藥物作用好。

而且，需要注意的是，由于老年人的特殊心理特征，很多老年人依從性較差，對醫(yī)生開出的藥物不能按照劑量服用，甚至聽信各種虛假廣告，盲目服用某些藥物。這樣就導致藥物之間發(fā)生競爭，對藥物代謝和藥物作用產(chǎn)生影響，進而使血藥濃度減少，療效改變。很多老年人由于合并其他高血壓、糖尿病、心血管疾病等內(nèi)科慢性疾病，對藥物的作用也可能發(fā)生改變，進而影響藥物作用。在本組使用的80例患者中，藥物濃度在有效范圍卻未得到有效控制的有6例，其中4例為同時服用其他藥物，影響藥效；2例患者合并內(nèi)科疾病。

另外，經(jīng)過我院的多年臨床經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)，老年患者比中青年的患者更容易發(fā)生不良反應，尤其表現(xiàn)在藥物對人體的神經(jīng)毒性方面。本組80例患者，有10例患者出現(xiàn)藥物的不良反應，主要表現(xiàn)為易困、頭暈等。

我院對老年癲癇患者丙戊酸鈉的藥物使用，認為應遵循以下幾點：藥物使用劑量應相應減少，盡量在能有效控制癲癇時保持最低血藥濃度；藥效不佳時可通過使用其他藥物提高治療效果。提高老年患者的服藥依從性，也需要進一步加強。

參考文獻

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篇（4）

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學?？婆嘤枺?974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學?？漆t(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。

3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況

美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病?？蒲芯可柧氈改?，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學?？婆嘤柣?。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。

3．1老年醫(yī)學課程相關內(nèi)容

美國老年醫(yī)學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學和流行病學、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學倫理學和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學、臨床藥理學、康復、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。

3．2老年醫(yī)學研究生課程

研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務領域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫(yī)學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫(yī)學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏柧毎ɡ碚撜n程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫(yī)學管理者協(xié)會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明

老年醫(yī)學是美國醫(yī)學專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內(nèi)科學、家庭醫(yī)學、或心理／神經(jīng)病學住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學和家庭醫(yī)學或心理學和神經(jīng)病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學資質(zhì)證書。

4對我國老年醫(yī)學醫(yī)療和教育的啟示

4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學的特點與作用

當今臨床醫(yī)學過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導致他們輾轉(zhuǎn)于各個?？?，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎上應有側(cè)重的發(fā)展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協(xié)調(diào)各?？频臅\意見，多學科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。

4．2騎立連續(xù)性健康保障服務的理念

老年醫(yī)學在教學中應將醫(yī)學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業(yè)。

4．3制定合理的老年醫(yī)學教育計劃

篇（5）

老年醫(yī)學科臨床實習是老年醫(yī)學高等教育的重要部分,培養(yǎng)高等老年醫(yī)學人才的關鍵環(huán)節(jié),本科生、研究生教育已成為醫(yī)科大學教育的基礎與主體,基礎課程部分學習在大學中多以死記硬背的方式完成,必須再經(jīng)過一到兩年的臨床實習,才能使基礎課程靈活地應用于臨床診療過程中[1-2]。隨著科學技術的發(fā)展進步,醫(yī)學模式由單一的生物模式向新的生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,出現(xiàn)了許多心理醫(yī)學和社會醫(yī)學方面的知識。老年醫(yī)學科是一新興學科,服務對象主要是高齡甚至超高齡的老年人,故老年醫(yī)學科臨床一線教師做好該學科的臨床教學工作,對提高老年醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量、促進老年醫(yī)學整體水平的進步、延長人類壽命、提高人們生活質(zhì)量具有重要作用。

我院老年醫(yī)學科收治的患者常為心血管疾病合并肺部感染、惡性腫瘤、癡呆、神志不清等多種疾病,年齡在80歲以上的達到50%以上,70歲以上的達到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理僅占20%。結(jié)合老年醫(yī)學科的自身特點,我們制定了一套老年醫(yī)學科的臨床帶教方案。

1 教學查房

隨著檢查技術的日新月異發(fā)展,在促進醫(yī)學的進步的同時,卻削弱了實習醫(yī)生的臨床思維及動手能力,他們往往重視各種化驗檢查,忽視了最基本的詢問病史、體格檢查,造成病史采集簡單粗糙,對發(fā)病過程、癥狀的具體性質(zhì)等描述得過于簡單無序,不注重發(fā)散思維,不重視鑒別診斷的問診。對患者進行體檢時因檢查手法和順序不規(guī)范,常常不能及時發(fā)現(xiàn)陽性體征。因此,教學查房規(guī)范化對于提高實習生、低年資住院醫(yī)生的臨床實踐技能,培養(yǎng)臨床思維能力具有重要意義。我們老年醫(yī)學科制定了每周三或周四進行一次教學查房的制度。在每次教學查房前,首先挑選比較典型的病例,如高血壓、心臟瓣膜病、冠心病等,查房主任床邊詢問病史、對患者進行全面的體格檢查,全面掌握患者的疾病情況。發(fā)現(xiàn)陽性體征,則讓實習醫(yī)生親自體會,加深印象,并讓實習醫(yī)生結(jié)合該患者的病情提出自己的診斷、鑒別診斷及后續(xù)治療思路等。

2 病例討論[3]

病例討論是在臨床實踐中訓練醫(yī)學生及住院醫(yī)師的臨床思維的重要方法之一。病例討論在臨床教學中具有以下三個方面的重要作用:(1)加強實習同學對基礎知識,基本技能的掌握及運用,幫助實習醫(yī)生建立和完善正確的診斷思維。例如,一個因“胸痛”入院的患者,就需要詳細詢問胸痛的部位,疼痛的性質(zhì),發(fā)作的持續(xù)時間、程度、緩解及加重因素,是否伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、血壓升高,有無外傷史等。這就要求醫(yī)學生掌握能引起胸痛的相關疾病的基礎知識,如心絞痛、心肌梗死、反流性食管炎、氣胸、主動脈夾層等疾病發(fā)作特點,提出鑒別診斷方案,為做出正確診斷,需做心肌酶學、心電圖、胸部CTA等輔助檢查。(2)培養(yǎng)提高醫(yī)學生的創(chuàng)新能力。老年醫(yī)學教育工作者在教授實習生基本知識、基礎理論的同時,還應注重引導同學如何圍繞病情展開思考,如何層層推進逐漸得出正確的結(jié)果。在引導同學正確的思維方法的同時激發(fā)同學的創(chuàng)造性思維,對提高學生的想象空間具有相當大的促進作用。比如上述胸痛患者,大家一般都會考慮到胸部疾病,還要進一步啟發(fā)學生思考是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢?如膽心綜合征?(3)寓德育于智育之中,加強醫(yī)學生的醫(yī)風醫(yī)德教育。由于老年醫(yī)學服務對象的特殊性,決定了臨床教育在醫(yī)德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中,集體查房時帶教老師應作出榜樣,以患者為中心,注意尊重、愛護患者,保護患者的隱私,與患者換位思考,設身處地為患者考慮,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意為患者服務。

3 讀書報告與專業(yè)講座

在臨床實習期間,除了在臨床見習真實病例外,還應鼓勵實習同學們積極學習各專業(yè)理論新進展,以每周一次讀書報告的形式促進他們學習。如我院老年醫(yī)學科每周一次的讀書報告內(nèi)容有:華法林的應用進展,可達龍的應用共識,他汀類藥物的研究進展等等與臨床實踐息息相關。另外,還組織帶教老師們的專業(yè)講座,如室性心律失常診治指南,心衰防治指南,老年高血壓的特點等等,通過精心制作課件,運用多媒體技術平臺,生動表現(xiàn)本學科的新觀點、新進展,使實習醫(yī)生學會辨證分析,學到許多與臨床實踐相關的新知識,有效地激發(fā)他們的學習興趣。

4 出科考核

老年醫(yī)學科分為老年心臟科、老年腎科、老年呼吸科、老年內(nèi)分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神經(jīng)科等七個三級學科,實習生在每個科室輪轉(zhuǎn)時間3個月左右,為了檢查在各科輪轉(zhuǎn)學習中是否真正掌握了該專業(yè)的常見病、多發(fā)病的診治原則,由科室統(tǒng)一安排,進行出科考核。這種出科考核以床邊詢問病史、體格檢查、書寫病歷為主,以動手操作為輔,最后由帶教老師提問出相關理論問題。通過出科考核這一環(huán)節(jié),使實習同學對每個學科都有所了解,不會出現(xiàn)重此薄彼的偏科現(xiàn)象,理論知識更加全面。

總之,通過上述舉措,老年醫(yī)學科實習生、住院醫(yī)生培訓更加規(guī)范,基本知識、基礎理論、基本技能更加堅實,為培養(yǎng)下一代年輕醫(yī)學人才貢獻了一份力量。

參 考 文 獻

篇（6）

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學?？漆t(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。

3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況

美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病?？蒲芯可柧氈改?，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學?？婆嘤柣?。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。

3．1老年醫(yī)學課程相關內(nèi)容

美國老年醫(yī)學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學和流行病學、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學倫理學和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學、臨床藥理學、康復、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。

3．2老年醫(yī)學研究生課程

研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務領域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫(yī)學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫(yī)學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏柧毎ɡ碚撜n程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫(yī)學管理者協(xié)會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明

老年醫(yī)學是美國醫(yī)學專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內(nèi)科學、家庭醫(yī)學、或心理／神經(jīng)病學住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學和家庭醫(yī)學或心理學和神經(jīng)病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學資質(zhì)證書。

4對我國老年醫(yī)學醫(yī)療和教育的啟示

4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學的特點與作用

當今臨床醫(yī)學過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導致他們輾轉(zhuǎn)于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎上應有側(cè)重的發(fā)展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協(xié)調(diào)各專科的會診意見，多學科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。

4．2騎立連續(xù)性健康保障服務的理念

老年醫(yī)學在教學中應將醫(yī)學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務至關重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業(yè)。

4．3制定合理的老年醫(yī)學教育計劃

篇（7）

[中圖分類號] R592 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03

目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%，我國已進入老齡化社會。如何加強對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫(yī)務工作者所面臨的嚴峻問題，因此，提高老年醫(yī)學教學水平，對于醫(yī)學生了解及掌握老年病學方面的相關知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進，教育界越來越重視從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對醫(yī)學生進行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統(tǒng)教學向“以問題為基礎”的教學方式即PBL（problem-based learning）教學方式轉(zhuǎn)變[1]。

1 老年醫(yī)學及老年醫(yī)學的臨床教學現(xiàn)狀

1.1 老年醫(yī)學

1909年，美國Nascher醫(yī)生首先提出老年病學的概念，1942年美國創(chuàng)立了世界上第一個老年醫(yī)學學會，宣告現(xiàn)代老年醫(yī)學的誕生。自此，老年病學進入新的發(fā)展時期，并成為現(xiàn)代醫(yī)學科學中的一門獨立學科。老年醫(yī)學是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規(guī)律、特征、機制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預防、治療，不斷提高老年人生活質(zhì)量，促進老年人身心健康的綜合性學科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學與老年醫(yī)學學術會議”，為我國現(xiàn)代老年醫(yī)學的研究和運用奠定了堅實的基礎[2]。

1.2 老年醫(yī)學教學的重要性

機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對的問題[3]。我國老年人口數(shù)量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現(xiàn)及診斷治療同其他人群有很大的區(qū)別，為了應對人口老齡化的復雜問題，勢必耗費巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，老年疾病防治成為我國現(xiàn)階段衛(wèi)生保健事業(yè)的焦點之一。因此，適應人口老齡化趨勢，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學臨床醫(yī)師也成為各個醫(yī)學院校需要面臨的問題。

1.3 老年醫(yī)學教學的特點與現(xiàn)狀

老年醫(yī)學綜合性強，涉及基礎、臨床及技能等多方面，其內(nèi)容復雜，在教學中對教師的要求更加嚴格。目前，老年病學的臨床教學大體上還是遵循學校的課程安排程序，先是基礎醫(yī)學，然后進入臨床醫(yī)學的學習[4]。教學模式多數(shù)為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學，在教學進程中教師的問題一般鮮有同學正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學生的“學”兩者之間則缺乏必要的聯(lián)系，因此，普遍存在理論的學習與技能實踐脫節(jié)、學生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內(nèi)容等問題。在實踐性非常強的醫(yī)科院校，這種教學模式會嚴重影響學生的學習興趣，同時，在我國絕大部分醫(yī)學院校，老年醫(yī)學課程的開設多以考查課或選修課的形式進行，而且課時設置少，學生學習的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習或輪轉(zhuǎn)時間過短等實際情況則導致學生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫(yī)學教學進程的穩(wěn)定發(fā)展。

2 老年醫(yī)學的教學模式改革探索

2.1 老年醫(yī)學教學模式改革的重要性

老年醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)理論知識及技能水平扎實、全面的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，教學目的是使學生全面熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發(fā)病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，優(yōu)秀的老年醫(yī)學臨床醫(yī)師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫(yī)師的知識廣度和深度及臨床素質(zhì)要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學已很難適應現(xiàn)代老年醫(yī)學教育發(fā)展的要求，因此提高老年醫(yī)學教學水平尤為重要。在當前這種形勢下，為了應對人口老齡化，提高醫(yī)學生對老年病學的重視及教師的教學水平，老年病教學有必要推進教學改革，實施“教育國際化”。

2.2 老年醫(yī)學教學模式改革的探索方向——PBL

PBL即“以問題為基礎的學習”，是首次由美國醫(yī)學教育改革先驅(qū)Ban′ows教授在1969年提出的一種創(chuàng)新的教學模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，其強調(diào)把學習設置到復雜的、有現(xiàn)實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[5] 。PBL教學法與我國傳統(tǒng)教學中以教師為中心、以課堂講授為主的教學模式不同，目前已成為我國醫(yī)學教育改革的新方向。

2.3 PBL教學模式在臨床教學中的優(yōu)勢

PBL教學不是強調(diào)傳統(tǒng)教學中以教師講授為主，而是強調(diào)以學生主動學習為主，現(xiàn)已成為國際上較流行的一種教學方法[6]。PBL教學模式是激勵學生主動學習的一種方式，通過提出問題、建立假設、收集資料、論證假設等環(huán)節(jié)使學生對所學理論知識理解得更透徹，運用更靈活[7]。PBL教學通過教師課前將基礎課程、臨床課程及實踐技能課程進行整合，在由8～10名同學組成的小組討論中，提出一系列問題，同學在課后通過閱讀參考書、查找文獻而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學習壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養(yǎng)學生的組織能力及語言表達能力，提高學生的學習興趣和效率，而達到學習的目的。此種教學法大大提高了學生自主學習的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學生的學習、實踐能力，還是教師的基本素質(zhì)、教學水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學法是一種更適合當前醫(yī)學教育的新型教學模式。

3 PBL教學模式在老年醫(yī)學臨床教學中的應用

3.1 PBL教學框架的設計

醫(yī)學生最終的學習目標是認識疾病的本質(zhì)，再運用本質(zhì)性理論解決臨床問題。PBL教學就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學進程中的主要任務就是設計情景問題、呈現(xiàn)問題，激發(fā)學生學習的主動性，問題設計與PBL教學是密不可分的有機體。教學進程是PBL教學的宏觀層面，而問題設計則是PBL教學的微觀層面。PBL教學過程首先是設計教學問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當?shù)姆绞匠尸F(xiàn)問題，然后組織學生分組分析討論問題，協(xié)作設計和實施解決問題的方案，最后對學生的學習結(jié)果進行評價[9]。

3.2 PBL教學步驟的實施

下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫(yī)師，您的診療思維及方案是什么？

在教學進程中，針對上述案例引導學生展開討論，就學生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標準是什么？高血壓有何并發(fā)癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎疾病？血壓最高是多少？患者需要進一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫(yī)學術語，同時將未能解決的問題記錄下來，學生課后通過查閱相關資料，達到解決問題的目的，同時還可以發(fā)現(xiàn)一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學習及研究成果，從而掌握相關內(nèi)容。最后，教學督查組針對整個教學進程得出結(jié)論并評價討論小組的工作成績。

3.3 PBL教學效果的評價

教學質(zhì)量監(jiān)控是保證教學質(zhì)量不斷提高的重要手段，也是教學管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學模式相匹配的評價手段，不僅學生的積極性受挫，學習的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達到課程設計預期的目標，因此，在整個教學進程中，應全面、客觀地考核學生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學內(nèi)容及教學大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準備典型案例，學生進行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關問題進行提問，最后針對病例展開討論，進行點評。對學生能力的考核要進行全面測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學生評分，制訂評分細則，及時發(fā)現(xiàn)問題，并做到合理輔導，從而使學生更好地掌握所學內(nèi)容，提高學生的綜合能力。

綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫(yī)學相關知識的全面了解及掌握對于醫(yī)學生而言極為重要。在當前形勢下，老年醫(yī)學教學模式改革勢在必行。PBL教學是以學習問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學[12]，此種教學模式作為醫(yī)學教育改革的方向，適合在老年醫(yī)學教學中推行，其能夠更好地激發(fā)學生學習的主觀能動性，全面提高學生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫(yī)學PBL教學模式尚有待于在教學進程研究中進一步探討。

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篇（8）

2012年4月，張教授再次發(fā)生肺部感染。由于呼吸內(nèi)科床位緊張，他住進了老年醫(yī)學科?！斑@次不僅治好了肺炎，緩解了前列腺增生，每天還有營養(yǎng)配餐、康復訓練、心理疏導，我的體重增加了20公斤，終于能下地走路了?！睆埥淌谡f。

據(jù)統(tǒng)計，我國老年人近半數(shù)患有慢性疾病，老年患者中患3種或3種以上疾病的約占50%。

“老年人的身體機能和年輕人的差異非常大，就像一部用了很久的機器，把這個零件擰好了，可能其他零件又松了。”四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心主任董碧蓉說，以專科為主的醫(yī)療體系更關注單個疾?。欢夏赆t(yī)學是通過綜合評估了解老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況，并制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。她建議：“患有一兩種疾病的老年人適合看專科，而像張教授一樣患有3種以上疾病，伴有老年綜合征、多器官衰竭的高齡老人，應該到老年科就診。”

董碧蓉強調(diào)說，當老年人患有多種疾病時，該怎么治療，老年醫(yī)學科與?？频闹委熕悸酚泻艽蟛町悺１热?，一位90歲的髖部骨折患者，入院時有巨大血腫、肺部感染、墜積性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。在進行了貧血、低蛋白血癥干預后，血色素蛋白很快提高了。骨科醫(yī)生一般認為可以手術了，但老年科醫(yī)生則認為不適宜手術。這是因為老人身體“脆弱”，若術后臥床時間長，很容易發(fā)生心衰、急性心梗甚至手術感染，這些都可能導致死亡。經(jīng)老年科醫(yī)生評估后，決定使用康復辦法維持功能，沒有手術，1個月后老人就可以手扶站立了。

北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科主任劉曉紅說，老年醫(yī)學還有一項重要工作，就是預見和避免一些老年人常見的醫(yī)源性傷害，比如多重用藥帶來的藥物不良反應，對譫妄的認識不足和處理技能的缺乏造成的損害，造影劑使用帶來的相關腎功能損傷，出院前評估不足與出院后意外風險增加等。

衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學研究所副所長、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會候任主任委員于普林教授介紹，我國的老年醫(yī)學起步時間與國際上差不多，是在20世紀50年代中期。目前在醫(yī)療機構(gòu)中一般叫老年醫(yī)學科、干部病房或綜合科，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)基本都有設置，服務對象主要是精英人群，隨著社會發(fā)展和人口老齡化程度加劇，服務范圍已由精英人群向普通老年人群延伸。

據(jù)介紹，許多發(fā)達國家的綜合醫(yī)療機構(gòu)都設有老年醫(yī)學科，與家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診對接。經(jīng)家庭醫(yī)生建議從社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院老年科的患者，大多是多種慢性病共存、多器官功能不全、患有老年綜合征、80歲以上的高齡老人。與巨大的潛在需求相比，目前我國合格的老年醫(yī)護工作者嚴重缺乏，多數(shù)醫(yī)生未接受過正規(guī)老年醫(yī)學專科培訓，各地醫(yī)生專業(yè)水平參差不齊。

篇（9）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是在醫(yī)學生本科畢業(yè)后進行的重要醫(yī)學培訓，是保障醫(yī)療安全及提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作。據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部門聯(lián)合的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，可知住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要性，住院醫(yī)師人文醫(yī)學技能是住院醫(yī)規(guī)范化培訓與考核的關鍵項目之一，是每名住院醫(yī)師都面臨提高的技能。目前我國人文醫(yī)學課程相對不足、人文醫(yī)學技能培養(yǎng)欠缺，這此有待提高和改進。人文醫(yī)學是對生命終極關懷和內(nèi)涵豐富的醫(yī)學哲學，人文醫(yī)學技能是將對人文醫(yī)學知識升華為精神和信念，運用到臨床實踐中，是醫(yī)師臨床實踐能力中不可分害的重要部分，這里面強調(diào)廠知識要在實踐中不斷提高。   

老年醫(yī)學科多接診和收治65歲以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用藥等特點，同時，老年患者又是腫瘤等疾病的高發(fā)人群，也是終末期患者集中的人群。隨著生活水平和醫(yī)療技術的不斷進步，人們對生活質(zhì)量有廠更高的要求，對死亡有廠更多的認識，那么如何在老年醫(yī)學科合理運用人文醫(yī)學技能就顯得尤為重要。如何和終末期患者及患者家屬進行有效的溝通，如何對待終末期患者的各自訴求，如何更好的服務患者，如何讓住院醫(yī)師掌握和運用人文醫(yī)學技能在臨床工作中。這此是我們進行人文醫(yī)學技能培養(yǎng)的責任所在。有必要在有限而緊張的日常工作中，對住院醫(yī)師進行有計劃、有步驟的教學工作。

2老年醫(yī)學科進行人文醫(yī)學培養(yǎng)的方法

2.1住院醫(yī)師培訓前的基本特點    

住院醫(yī)師在進人臨床進行規(guī)范化培訓時，是將理論知識付諸實踐的過程，這個過程可能存在很多臨床問題，也可能存在很多人文心理問題。當在老年醫(yī)學科進行規(guī)范化培訓時，不可避免的會遇到終末期疾病患者，如腫瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院醫(yī)師在臨床工作中面對終末期患者，有可能會產(chǎn)生不安和壓力，避免接觸終末期患者和家屬等不良情緒。我們帶教教師要注意觀察，及時給予指導。

2.2老年醫(yī)學科人文醫(yī)學培養(yǎng)內(nèi)容    

老年醫(yī)學科對住院醫(yī)師進行人文醫(yī)學培養(yǎng)時，可參照緩和醫(yī)療教育進行規(guī)劃和帶教。緩和醫(yī)療是人文醫(yī)學在終末期患者中的集中體現(xiàn)，是為廠提高終末期疾病患者生活質(zhì)量，達到內(nèi)心平靜，做到生死兩相安。對終末期患者照護體現(xiàn)在三個層面，即生理、心理和靈性。其中靈性照護是指幫助患者接受生命是有限，協(xié)助患者尋求生命意義，從而獲得內(nèi)心平靜、生死兩相安的境界。通過培訓使住院醫(yī)師正確理解死亡觀，和患者進行有效的溝通。

2.3具體教學與實踐方法    

對在老年醫(yī)學科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學生進行以緩和醫(yī)療為主的人文醫(yī)學內(nèi)容講座及教學查房，講者由經(jīng)過專業(yè)人文醫(yī)學師資培訓合格及緩和醫(yī)療培訓的醫(yī)師擔任。可設置理論授課、教學查房和臨床實踐三個部分。    

首先是理論授課，以緩和醫(yī)療為主的人文醫(yī)學講座為集中授課，2學時的授課內(nèi)容主要包括:普及以緩和醫(yī)療為主的人文醫(yī)學理念與核心原則。主要包括如何提高終末期患者的生活質(zhì)量;如何評估終末期患者的主要癥狀及心理狀態(tài);如何照護終末期患者生理、心理、靈性三個層面。通過理論授課使學生理解于什么是正確的死亡觀。只有自身理解，才能更好的更有效的進行醫(yī)患溝通    

然后安排教學查房，為理論授課之后的兩周內(nèi)完成。選取住院的典型病例，依據(jù)理論授課內(nèi)容進行分析、講解，答疑，回答住院醫(yī)師問題，時間可設置為2學時。    

最后是臨床實踐，這部分可采取分組進行，每個小組由3一6名學生和1名帶教教師組成。小組內(nèi)相互演練，由1名住院醫(yī)扮演患者、1名住院醫(yī)扮演家屬、其他的住院醫(yī)師則運用所學的以緩和醫(yī)療為主的人文醫(yī)學技能知識進行醫(yī)患溝通演練，深人理解人文技能培訓提出的照護患者生理、心理、靈性三個層面，也就是治療患者臨床癥狀如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，緩解患者焦慮、抑郁(心理)，傾聽陪伴患者痛苦、苦惱如為什么會得腫瘤、為什么治不好、“走廠后”子女怎么辦等由其經(jīng)歷帶來的問題(靈性)。帶教教師進行點評與講解。然后在2個月的具體管理患者的臨床實踐中，對臨床遇到的病例進行實踐，由帶教教師指導。

3老年醫(yī)學科對住院醫(yī)師人文醫(yī)學技能考核的方法    

篇（10）

1 老年病學基礎知識教育

在課程教授中，我們參照美國老年醫(yī)學教育課程的相關內(nèi)容，除了講授老年常見病多發(fā)病的診治知識外，還向?qū)W生介紹以下方面的內(nèi)容：衰老過程中的器官組織解剖和生理學；疾病和衰老相關的病理及病理生理學；疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉(zhuǎn)歸；評估和管理（包括疾病、功能障礙、癥狀不同于其他年齡組的評估和管理方法）；常見問題如：事故和跌倒、住院相關損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題等。以上這些知識對于學生建立全面的老年病學科概念是十分必要的。

2 老年人一體多病，但重點突出

老年病房中的患者年齡60～90歲，且以老干部居多，多數(shù)患者都存在一體多病的問題。常見的有冠心病、高血壓病、糖尿病、肝腎疾病合并發(fā)生于一名患者身上。在從接診到臨床處理的整個過程中向?qū)W生強調(diào)“抓住重點問題，解患者之急”。在對患者的問診過程中要對患者提供的病史進行梳理，整理出有價值的線索。對患者住院的目的、需要解決的問題要有透徹的理解。治療過程中要針對目前最主要的病癥對癥下藥，精簡用藥且要達到最優(yōu)治療效果。用藥過程注意藥物的相互作用及老年人減量、禁忌的事項。如此接診1例患者后，學生既對多種常見病有了全面的了解，又提高了他們抓住重點問題進行分析和解決問題的能力。

3 貼近臨床實踐進行老年醫(yī)學人文教育顯得更重要

對于老年病學的人文知識傳授，首先要貼近臨床實踐，引導學員從關注人生開始。讓學生認識到衰老是一切高等生物包括人類必然經(jīng)歷的生物學過程，老年人是人類自身的重要組成部分。面對自身健康狀況的變化及周圍社會環(huán)境的改變，難免會出現(xiàn)各種各樣的失落感，老年人相對于其它人群，更加迫切需要親情、友情以及其它形式的人文關懷和精神撫慰。

老年人心理健康和人文關懷也是新醫(yī)學模式的要求。在這種形勢下，在老年病學專業(yè)課程教學中滲透人文精神顯得尤為重要。長期以來，醫(yī)學教育缺乏態(tài)度、方法、價值、情感、責任等人文內(nèi)涵，導致學生對學科以外更為重要的社會、倫理、生態(tài)環(huán)境、文化教育等問題缺乏應有的認識和重視。老齡化社會的到來、老年患者的增多、老年人心理健康失衡，使兼具人文素養(yǎng)和專業(yè)知識的醫(yī)學人才培養(yǎng)成為當務之急。

4 結(jié)合老年人的心理特點，樹立新型老年病診治理念

隨著我國人口日趨老齡化，老年人的心理特征變化越來越明顯。他們普遍注意身體鍛煉和膳食營養(yǎng)，卻忽略了心理健康。隨著現(xiàn)代醫(yī)學從生物醫(yī)學模式向心理-社會-生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，結(jié)合老年人心理特點進行疾病診治，同時解決“身”和“心”兩方面的問題顯得日益重要。

針對以上老年人心理特點，在老年病學臨床實習中采取了相應的教學方法；①耐心細致地觀察，收集相關的心理信息，掌握其心理活動，以便有針對性的開展個體化治療。②教授交談溝通技巧，對于一些沉默寡言、有抑郁傾向的患者，通過促膝交談和溝通，了解患者心理、生理和社會狀況。交談要充滿同情心和耐心，通過表情、言語、眼神等表現(xiàn)出對患者的充分理解，使其愿意傾訴并表達出身心的疾苦，以便于掌握患者的疾病信息，從中篩選出有價值的線索以指導臨床工作。對于一些有自卑心理的患者，多用肯定、贊揚和鼓勵的語氣，消除其自卑心理，使其正視現(xiàn)實，鼓起戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。③不斷向?qū)W生強調(diào)，交談溝通的過程是平等的，就像是與家人朋友的聊天，要達到既不傷害患者的自尊，又能贏得患者的尊重和信任的目的。

老年病學教學中，可以依據(jù)教學大綱，認真收集典型或疑難病案，設計多個模塊，將教材與前沿知識相結(jié)合，制作的案例應既具有普遍性和經(jīng)典型，又具有綜合性和實用性，通過多種形式病案討論，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，非常有益于培養(yǎng)和檢測學生的臨床綜合能力。

5 結(jié)合老年病學特點，不斷提高帶教教師綜合素質(zhì)

老年病學的特點要求帶教教師既要強調(diào)樹立全科醫(yī)學意識，同時又要鼓勵專業(yè)技術特長的發(fā)展。多數(shù)情況下，老年患者的疾病不是靠某一門專科知識能解決的，但是老年疾病又有著相對獨立的具體疾病，各個病例又有著相對突出的具體矛盾，因此還應鼓勵老年病科醫(yī)師在全面掌握通科知識基礎上，有側(cè)重的發(fā)展技術專長。在授課當中，也應體現(xiàn)這種建立在通科意識上的?？铺亻L，使教學內(nèi)容在全面的基礎上更為深入和透徹。新時期對教師的業(yè)務素質(zhì)要求更高，既要具備扎實的專業(yè)知識，又要具備先進的教育理念，還要具備較強的教學能力和科研能力。

“無德無以為師”，帶教教師的醫(yī)德行為對學生有巨大的感染力，在很大程度上影響醫(yī)德教育的效果，必須予以重視。滲透有人文精神的教學更能吸引學生的注意力，在醫(yī)學教學中滲透人文精神是培養(yǎng)具有人文素養(yǎng)的老年醫(yī)學人才的有效途徑之一。

老年病的特殊性、復雜性決定了老年病教學與其他臨床醫(yī)學科目教學有所不同，它不僅是單純的醫(yī)學概念不同，同時還涉及到社會、心理、倫理等各方面因素。只有結(jié)合多個領域的相關知識進行教學，才能使之學不乏味，教有良效。

總之，老年病學的教學思維也應適應新世紀醫(yī)學發(fā)展的挑戰(zhàn)，不斷的提高與更新，探索與建立更適合老年醫(yī)學特點的醫(yī)學教育模式及方法，只有這樣，才能培養(yǎng)出合格的老年醫(yī)學專業(yè)人才。

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