序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學綜述范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

2開展循證醫(yī)學信息服務的資源優(yōu)勢和人員優(yōu)勢

為了加強臨床醫(yī)師使用最佳的證據(jù)進行循證醫(yī)學實踐，醫(yī)院圖書館應利用有效的方法和手段為循證醫(yī)學的信息需求提供保障。對綜合性醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中臨床科學證據(jù)的類型、分布及其檢索方法與技巧進行深入細致的研究，以保證在缺少專題數(shù)據(jù)庫的情況下，盡可能準確地向臨床醫(yī)師提供急需的最佳科學證據(jù)。要廣泛適用各種高新技術(shù)加強現(xiàn)代化建設(shè)和管理，擴大循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫建設(shè)，優(yōu)化信息資源并跟蹤學科前沿進展。

3循證醫(yī)學對醫(yī)院圖書館的要求

扎實的專業(yè)理論知識是每一個從事本專業(yè)管理人員必備的知識，只有具備扎實的專業(yè)理論知識，才能在實際工作中更好地為醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研、保健和職能管理提供優(yōu)質(zhì)、高效的信息服務，應具備解決實際問題和情報信息傳播的能力。醫(yī)院圖書館的工作性質(zhì)、任務、特點與社會上其它各類圖書館有著共同的屬性和一般屬性。要求圖書館管理人員要有精湛的業(yè)務水平，把所學到和掌握的知識應用到實際的工作中去，做實用型人才。同時要具有強烈的情報意識和敏銳的觀察攝取能力。

4醫(yī)院圖書館員在循證醫(yī)學中的作用

篇（2）

［主題詞］　中醫(yī)藥學文獻；針灸學

SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin

，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，

TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，

China）［Abstract］

Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat

icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion

fromthefollowingfouraspects，

connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa

ndsystematicalvaluation，

importantsignificanceofsystematicalvaluationofacupunctureandmoxibus

tionliterature，problemsandcounter

measurefacedbysystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionliter

ature，

feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera

ture．

［Keywords］　MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience

系統(tǒng)評價是建立在臨床流行病學和循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的研究方法。20世紀70年代以來，發(fā)達國家醫(yī)學界越來越重視這一項工作在臨床醫(yī)學科研中的作用。系統(tǒng)評價是在閱讀和分析大量文獻基礎(chǔ)上，對某個問題的研究狀況進行綜合、歸納后所寫的文章。但主要是對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估后，對多個隨機對照試驗（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系統(tǒng)方法，綜合原始研究報告的數(shù)據(jù)和定性分析，以較全面準確地掌握該項研究的現(xiàn)狀、臨床療效的真實性程度及其可應用性并準確地作出結(jié)論（有效、無效、進一步研究）。系統(tǒng)評價的成果正作為許多發(fā)達國家衛(wèi)生決策的依據(jù)，影響著這些國家的醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學教育、醫(yī)療科研和新藥開發(fā)，在臨床醫(yī)學的發(fā)展中正發(fā)揮著越來越大的作用。在國內(nèi)，中醫(yī)針灸臨床研究文獻的系統(tǒng)評價還處于空白狀態(tài)，但隨著循證醫(yī)學觀念的滲入，已有研究者開始做中醫(yī)針灸文獻的系統(tǒng)評價工作。

1　針灸文獻綜述與系統(tǒng)評價的聯(lián)系與區(qū)別

針灸文獻綜述與系統(tǒng)評價的研究對象都是文獻，都是在閱讀和分析大量文獻基礎(chǔ)上，對某個研究問題在某一研究時期內(nèi)的研究狀況進行綜合、歸納后所寫的文章。但它們在以下方面有所不同。①在原始資料的收集方面，文獻綜述偏重于全面，無論是隨機對照或非隨機對照試驗以及個案、經(jīng)驗介紹，只要涉及所觀察的問題，都納入到研究對象中，極少考慮文章所反映的研究質(zhì)量。而系統(tǒng)評價是在對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估后，對多個隨機對照試驗（RCTs）進行研究。②在分析方面，文獻綜述沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù)而是憑綜述者的主觀判斷。而系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)方法，如Meta分析，綜合原始研究報告的數(shù)據(jù)并定性分析。③當發(fā)現(xiàn)相同的幾個研究具有不同結(jié)果時，文獻綜述者往往主觀加以選擇或摒棄，或無所適從，或羅列不同的結(jié)論。而系統(tǒng)評價者對不同研究結(jié)果應用特定的統(tǒng)計方法定量地進行Meta分析，較準確地作出結(jié)論。可見，雖然文獻綜述和系統(tǒng)評價所包含的信息量都很大，對于許多臨床醫(yī)生，不用耗費大量精力，在不同的信息載體上去翻閱浩瀚的資料，可依賴它獲取信息，但是，系統(tǒng)評價比描述性綜述具有更科學的內(nèi)核，其可信度更高。

2　開展針灸文獻系統(tǒng)評價的重要意義

針灸療法對很多疾病臨床療效確切，但由于在臨床研究上對方法學的應用不夠重視，缺乏高質(zhì)量的臨床研究依據(jù)，所以未被世界充分承認和利用，甚至未被國內(nèi)的西醫(yī)工作者普遍承認和利用，導致目前針灸治療的病種越來越局限。隨著循證醫(yī)學觀念的滲入，人們會更加信賴有科學依據(jù)的結(jié)論。文獻的系統(tǒng)評價是建立在全面、系統(tǒng)的對文獻研究質(zhì)量評價基礎(chǔ)上，其結(jié)論證據(jù)性最強。開展針灸文獻的系統(tǒng)評價對針灸學的發(fā)展是一個挑戰(zhàn)，也是一個極好的機遇。開展針灸文獻的系統(tǒng)評價有以下意義：①全面了解針灸臨床科研方法學的應用狀況、存在問題，對研究質(zhì)量的總體水平作出評估。②為進一步開展針灸臨床研究在方法學上提出指導性意見。③對針灸或針藥結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策。④有利于針灸醫(yī)學與國際接軌，促進針灸醫(yī)學走向世界。

3　開展針灸文獻系統(tǒng)評價面臨的問題及對策

循證醫(yī)學／系統(tǒng)評價的關(guān)鍵在于“證據(jù)”的真實可靠程度及“證據(jù)”的重要性。如果用于系統(tǒng)性評述的原始材料―――已發(fā)表和未發(fā)表的研究論文質(zhì)量較差，證據(jù)的可靠程度較低，則系統(tǒng)性評述的結(jié)果將會產(chǎn)生很大的偏倚，甚至得出錯誤的結(jié)論，使循證醫(yī)學成為“無米之炊”。針灸研究的論文，包括在全國有較大影響的針灸學術(shù)期刊上發(fā)表的論文，普遍存在采用嚴格的隨機對照臨床試驗（RCT）方法進行的臨床研究論文所占比例很少的問題。1990年，荷蘭作者Riet等對從1963～1989年的有關(guān)針刺治療慢性疼痛的文獻進行了Meta分析，未能從英文版中醫(yī)雜志找到適合分析的文章，因為該雜志關(guān)于這方面的論文均為病例組報告。因此，進行針灸的系統(tǒng)評價研究，在強調(diào)科研人員科學道德的同時，還要在臨床科研人員，包括針灸雜志的編輯人員中開展循證醫(yī)學、臨床流行病學方法的培訓，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，以提高針灸研究論文的質(zhì)量和水平。在有條件的單位，對一些針灸常見病、疑難病進行高質(zhì)量的隨機對照試驗。

4　開展針灸文獻系統(tǒng)評價的可行性

篇（3）

術(shù)的迅速發(fā)展，在國內(nèi)外興起了一門新的學科—循證醫(yī)學（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循證醫(yī)學是指遵循證據(jù)的醫(yī)學，提倡在個人經(jīng)驗、患者的需求和

已存在的客觀科學依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導根據(jù)個人臨床經(jīng)驗和研究依據(jù)處

理病人［1］。是負責、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定

等）應在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗

。按EBM的定義，臨床實踐應有科學依據(jù)，強調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學中的證據(jù)主

要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一

級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統(tǒng)評價/Meta

分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分

組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R

CT和RCT的系統(tǒng)評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非

隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進行科學的Meta分析從而得出綜合

可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發(fā)達國家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變是21世紀臨床醫(yī)

學發(fā)展的必然趨勢，將循證醫(yī)學中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP

B的實施更科學、更安全、更客觀。

按照循證醫(yī)學的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學性，要求醫(yī)生將臨床

經(jīng)驗和科學依據(jù)結(jié)合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現(xiàn)：⑴針對具體病人提

出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，

不斷學習新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題和最可靠的證據(jù)，如通過C

ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協(xié)

作網(wǎng)，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統(tǒng)綜述，指導了臨床和預防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因

特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進

行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據(jù)進行真實性和臨床實用性的

嚴格評價；⑷將真實可靠的研究結(jié)果用于指導具體病人的處理；⑸對應用的效果

進行再評價［4］。

今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個人經(jīng)驗再加上

教科書和醫(yī)學期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應用，溫

血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，

如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學實踐即重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有

的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強調(diào)臨床研究證據(jù)，循

證醫(yī)學的醫(yī)學模式對CPB方案的選擇和實施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進CPB設(shè)計

科學化，促進CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務素質(zhì)，緊跟科學發(fā)展水平，促進

CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗醫(yī)學逐漸向循

證醫(yī)學轉(zhuǎn)變的變革中去。

雖然循證醫(yī)學的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學界卻并沒有給予應

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗和推論

為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學主張某一行為的正確與否，應該用其結(jié)果來衡量，在CPB

中，應注意停機后的效果，病人手術(shù)后恢復好，恢復快，CPB對機體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫(yī)學的實施并不是對以往的經(jīng)驗醫(yī)學模式的全盤否定，它作為一種新的方

法與標準決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓練與學習。如果忽視個人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗

，臨床實踐將有被外在證據(jù)左右的危險，因為再好的證據(jù)也不一定適合或適用于某

一具體病人，應該對研究對象研究方案、研究結(jié)果進行辨證的分析和評價。結(jié)合具

體病例采用有效合理實用和經(jīng)濟可承受的證據(jù)。如果沒有適時使用當前最好的研究

證據(jù)，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風險。循證醫(yī)學并非要

替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與當前最好的證

據(jù)相結(jié)合，促進其發(fā)展和更加完善。因此，我們應該辨證地對待循證醫(yī)學［5］。

參考文獻：

［1］張美，陳戰(zhàn)海，柴鐵.循證醫(yī)學發(fā)展概述及如何參與循證醫(yī)學［J］.遼寧中

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［4］周曾芬,施德明.循證醫(yī)學-21世紀的臨床醫(yī)學［J］.云南醫(yī)藥.2001,22

篇（4）

循證醫(yī)學(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學。循證醫(yī)學要求醫(yī)務人員由以理論為基礎(chǔ)加經(jīng)驗的醫(yī)學模式向以科學證據(jù)為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變，通過嚴格的檢索、挑選和評價文獻來回答臨床醫(yī)護人員提出的問題。使臨床醫(yī)療人員認識循證醫(yī)學在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導臨床醫(yī)療人員檢索并利用循證醫(yī)學資源，是醫(yī)院圖書館員的職責所在。北京大學第一醫(yī)院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫(yī)學資源的教學與培訓工作，取得了一定的效果。

1醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用

國外臨床教學醫(yī)院的圖書館員較早認識到了圖書館在醫(yī)院開展循證醫(yī)學資源利用的教學中所能發(fā)揮的重要作用。近年來在美國的醫(yī)院圖書館中開展了基于醫(yī)院臨床的圖書館服務。例如，在克里斯蒂安娜醫(yī)療健康系統(tǒng)中，學科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫(yī)學臨床研究證據(jù)的查找，指導臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學資源川;在田納西州大學醫(yī)學中心的臨床教學醫(yī)院中，圖書館在指導臨床醫(yī)師及實習醫(yī)師學習利用循證醫(yī)學相關(guān)資源也發(fā)揮了重要作用。目前，國內(nèi)已開始認識到了醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學中的作用，通過收集、檢索多種循證醫(yī)學資源，將最佳的臨床研究證據(jù)傳遞給臨床醫(yī)師等。

從國內(nèi)外對醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學實踐中的作用的探討可以看到，醫(yī)院圖書館員除了幫助臨床醫(yī)療專業(yè)人員查找循證醫(yī)學資源外，應讓臨床醫(yī)療人員體會到循證醫(yī)學資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫(yī)學資源，這就需要對臨床醫(yī)療人員開展相關(guān)循證醫(yī)學資源的教學與培訓。因此，該院圖書館組織臨床學科館員，開展了針對臨床的循證醫(yī)學資源利用的教學與培訓工作。

2開展循證醫(yī)學資源利用教學的特色

2.1由臨床學科館員擔任相關(guān)的教學工作學科館員制度是以學科為基礎(chǔ)的對口服務模式，是圖書館為開展深層次的學科咨詢而采取的最新服務措施。為更好地開展循證醫(yī)學資源的教學，一方面圖書館組織有醫(yī)學背景的圖書館員作為臨床學科館員深人到臨床科室開辦循證醫(yī)學資源的講座及培訓等，根據(jù)臨床科室的時間、不同層次的需求，結(jié)合科室的相關(guān)臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫(yī)學資源，開展與臨床結(jié)合的循證醫(yī)學資源的培訓。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫(yī)師擔任科室兼職學科館員，對這些來自不同科室的兼職學科館員進行包括循證醫(yī)學資源在內(nèi)的常用生物醫(yī)學資源檢索等技能培訓，解決各自科室經(jīng)常遇到的相關(guān)問題。至今，該院圖書館的臨床學科館員先后開展了近40次循證醫(yī)學資源利用的培訓。通過這些講座，臨床醫(yī)師進一步體會到利用循證醫(yī)學資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據(jù)，開展循證醫(yī)學實踐。在開展循證醫(yī)學資源利用教學與培訓中學科館員與臨床科室的聯(lián)系進一步加強。

2.2不斷豐富循證醫(yī)學資源利用教學與培訓內(nèi)容并進行科學組織除了網(wǎng)絡上大量的免費循證醫(yī)學資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。循證醫(yī)學資源的不斷豐富為臨床醫(yī)療專業(yè)人員提供了便利，但也對臨床醫(yī)療人員了解和利用循證醫(yī)學資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。

2.2.1制作網(wǎng)絡循證醫(yī)學資源導航系統(tǒng)并指導臨床醫(yī)師使用。目前，因特網(wǎng)上與循證醫(yī)學有關(guān)的網(wǎng)站已有5000多個，這些網(wǎng)站的內(nèi)容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫(yī)師使用，該館將常用的幾十種循證醫(yī)學網(wǎng)絡資源進行分類整理，并做成網(wǎng)絡循證醫(yī)學資源導航系統(tǒng)，放在圖書館主頁上，供臨床醫(yī)療人員檢索利用。

2.2.2指導臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。該院先后購置了專門的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，如美國臨床醫(yī)學事實型數(shù)據(jù)庫(MICROMEDEXHealthcareSeries),循證醫(yī)學評論數(shù)據(jù)庫(EBMReviews)、臨床實證全文數(shù)據(jù)庫(ClinicalEvidence),MDConsult數(shù)據(jù)庫等。這些數(shù)據(jù)庫在臨床實踐中的應用價值較高，許多臨床醫(yī)師卻未曾接觸過。圖書館臨床學科館員結(jié)合不同科室的特點，將這些數(shù)據(jù)庫介紹給臨床醫(yī)師并輔導他們使用。

2.2.3指導臨床醫(yī)師利用其他生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫查找臨床研究證據(jù)。除了專門的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫外，從常用生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找臨床研究證據(jù)。特別是當從專門的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中檢索不到相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)或臨床醫(yī)師想更多了解相關(guān)臨床研究證據(jù)時，可以考慮利用這些數(shù)據(jù)庫。將利用這些常用的數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學證據(jù)的方法介紹給臨床醫(yī)師，指導他們查找臨床研究證據(jù)。如介紹如何從CBM-disc,MEDLINE等數(shù)據(jù)庫中檢索系統(tǒng)綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關(guān)診斷、治療、病因、預后等循證醫(yī)學證據(jù)。

2.3多種教學形式并重為更好地為臨床服務，指導臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學資源，該院圖書館根據(jù)需要采取了在全院范圍內(nèi)開展講座，深人臨床科室教學，舉辦臨床醫(yī)師短期培訓班及面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導等多種教學與培訓形式。

2.3.1開展全院范圍內(nèi)的循證醫(yī)學資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫(yī)學資源的相關(guān)講座，通過講座對全院醫(yī)師進行循證醫(yī)學資源檢索與利用的宣傳及培訓。這種形式相對比較固定，參加人數(shù)較多。

2.3.2深人臨床科室開展循證醫(yī)學資源利用的教學。這是最為靈活，也是應用最多的形式。目前該館已經(jīng)25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業(yè)需求及時間安排，該館根據(jù)不同科室的時間科學安排講課時間和教學重點。在介紹循證醫(yī)學資源當中，結(jié)合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫(yī)師親身體驗通過查找循證醫(yī)學證據(jù)來指導臨床決策的制定。這樣教學形式可以在授課過程中隨時進行互動交流，既讓臨床醫(yī)師認識到了循證醫(yī)學在臨床實踐中的重要作用，又調(diào)動了臨床醫(yī)師學習利用循證醫(yī)學資源的積極性。

2.3.3針對臨床醫(yī)師(含進修醫(yī)師)舉辦短期培訓班。該院臨床醫(yī)師較多，每年進修的醫(yī)師也較多，他們大多對生物醫(yī)學資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫(yī)師及進修醫(yī)師舉辦4期生物醫(yī)學資源檢索與利用的培訓。針對參加短期學習班的臨床醫(yī)師，有重點地介紹循證醫(yī)學相關(guān)資源。如進修醫(yī)師大多來自基層醫(yī)院，當?shù)財?shù)據(jù)庫資源較少，因此以介紹網(wǎng)絡循證醫(yī)學資源導航系統(tǒng)中的免費循證醫(yī)學資源為主，以便進修醫(yī)師返回基層醫(yī)院后，能利用自身的網(wǎng)絡條件查找免費循證醫(yī)學資源。新晨

2.3.4開展面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導。循證醫(yī)學資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結(jié)合，僅靠課堂教學與培訓是不夠的。因此該館在日常工作中根據(jù)臨床醫(yī)師提出的具體問題，開展面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導。如臨床醫(yī)師想查找某方面的循證臨床證據(jù)，該館會根據(jù)其要求，直接指導臨床醫(yī)師先利用專門的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫進行檢索，如果對檢出結(jié)果不滿意，再對CBMdisc,MEDLINE,PubMed等進行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內(nèi)容，然后結(jié)合循證醫(yī)學篩選臨床研究證據(jù)的標準，制定進一步的檢索策略進行組配，并根據(jù)檢索出的文獻進行適當調(diào)整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關(guān)的臨床研究證據(jù)，使臨床醫(yī)師在臨床實踐中進一步學習掌握檢索和利用循證醫(yī)學資源。

篇（5）

中圖分類號：R2-03

Abstract：This paper introduces the search tips and foureffective andefficientways to usePubMedto retrieveevidenceof evidence-based traditionalChinese medicine， use retrieval case to analyzethe characteristic ofeachway，in order toprovide references to evidence-basedtraditional Chinesemedicineresearchersretrieve inPubMed.

Key words：PubMed；Evidence-based medicine；Traditional Chinese Medicine；Retrieval

循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是國際臨床領(lǐng)域20世紀90年代誕生的一種新醫(yī)學模式，是指在臨床決策時需要慎重、準確、明智的應用當前所能獲得的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的權(quán)利、價值和期望[1]。循證醫(yī)學從誕生至今短短二十幾年，在國際醫(yī)學領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展，也得到了國內(nèi)外中醫(yī)藥界的高度重視，越來越多的研究人員將循證醫(yī)學的思想理念引人了中醫(yī)藥的臨床研究之中。循證中醫(yī)藥研究步驟是：提出擬解決的問題檢索證據(jù)評價證據(jù)應用證據(jù)后效評價，檢索證據(jù)是循證中醫(yī)藥研究的第二個步驟且必不可少，證據(jù)檢索的好壞最終影響臨床決策，循證中醫(yī)藥的證據(jù)檢索跟一般的中醫(yī)藥文獻檢索有一定區(qū)別，主要因為循證中醫(yī)藥的證據(jù)是以患者為研究對象的各種臨床研究所得到的結(jié)果和結(jié)論，通常不包括體外細胞實驗、離體器官的研究和動物試驗[2]。本文探討世界著名生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫PubMed的循證中醫(yī)藥文獻檢索。

1 PubMed概述

PubMed是循證中醫(yī)藥研究證據(jù)檢索環(huán)節(jié)的一個重要外文數(shù)據(jù)庫，該庫是美國國立醫(yī)學圖書館下屬的國家生物技術(shù)信息中心（NCBI）開發(fā)的一個基于Web的免費生物醫(yī)學文獻檢索系統(tǒng)，學科范疇涉及生物醫(yī)學各方面，文獻量超過240余萬篇，檢索途徑多（有基本檢索、高級檢索、主題詞檢索、期刊檢索等），檢索功能強（具有自動詞語匹配功能、主題詞檢索功能、檢索結(jié)果多種限定、擴展和加權(quán)檢索等），檢索效果好（有多種方式保障檢全率和檢準率）。其數(shù)據(jù)主要來源為MEDLINE，MEDLINE是由美國國立醫(yī)學圖書館創(chuàng)建和維護的世界上最權(quán)威的生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫，其文獻均使用美國國立醫(yī)學圖書館編制的《醫(yī)學主題詞表》（Medical Subject Heading，MeSH）進行主題標引。

PubMed收錄的循證中醫(yī)藥證據(jù)有原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)。原始研究證據(jù)是指直接以患者或健康人為研究對象，對相關(guān)問題進行研究所獲得的第一手數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計學處理、分析、總結(jié)而形成的研究報告。相關(guān)的文獻類型有病例對照研究、病例分析、個案報告、隨機對照試驗等。二次研究證據(jù)是指在全面收集針對某一問題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)嚴格評價、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報告，比如：系統(tǒng)評價/Meta分析、臨床實踐指南、臨床路徑、衛(wèi)生技術(shù)評估、衛(wèi)生經(jīng)濟學研究等。證據(jù)的質(zhì)量可參照證據(jù)分級標準進行評價。

2 PubMed的循證中醫(yī)藥文獻檢索技巧

PubMed采用MeSH詞表進行主題標引，該此表一直在不斷增加中醫(yī)藥學方面的主題詞，因此，在PubMed的循證中醫(yī)藥文獻檢索時，不僅可以用關(guān)鍵詞檢索，還可以采用主題詞檢索。

2.1關(guān)鍵詞檢索技巧 關(guān)鍵詞檢索應該提煉檢索課題中有實質(zhì)意義的詞，要把各種英文表達的可能性盡量都考慮進去，中醫(yī)藥的英文譯名往往有多個，要考慮漢語拼音名稱、英文名稱、拉丁文等，比如蒼耳子英文就有cangerzi，cangerzi，cangerzi，Cocklebur Fruit，F(xiàn)ructusXanthii，XanthiiFructus，the ac

hene of Siberia cocklebur等。

2.2主題詞檢索技巧 進行主題詞檢索時，首先要盡可能全面的收集需要檢索的中醫(yī)藥名詞術(shù)語的不同英文表達形式，然后使用這些詞在MeSH Database中查找到對應的主題詞，并組合相應的副主題詞進行檢索。比如中醫(yī)有zhongyi，zhongyixue，Traditional Chinese Medicine，Chinese Traditional Medicine

TCM等，然后通過系統(tǒng)找到相對應主題詞為Medicine，Chinese Traditional。對于中藥和方劑，在PubMed中一般為補充物質(zhì)概念（Supplementary Concept），比如小柴胡，在PubMed主題詞數(shù)據(jù)庫中檢索后發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)把該詞標引為xiaochaihu [Supplementary Concept]。另外PubMed沒有諸如《中國中醫(yī)藥學主題詞表》針對中醫(yī)藥的副主題詞，比如中藥療法、按摩療法、中醫(yī)病機之類，因此，PubMed在檢索此類概念的時候只能再查找相對應的主題詞或者關(guān)鍵詞進行檢索。

2.3主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞檢索 在PubMed中檢索出中醫(yī)藥主題詞后，為了避免漏檢（中醫(yī)藥主題詞可能會出現(xiàn)漏標或者標引不準確），需要再用關(guān)鍵詞補充檢索，比如"Acupuncture"[Mesh] 檢索到文獻1299篇，用Acupuncture[Title/Abstract]可以檢索出16470篇，"xiaochaihu" [Supplementary Concept]檢索到僅8篇文獻，用xiaochaihu OR xiao chai hu可以檢索到文獻35篇，關(guān)鍵詞檢索結(jié)果與主題詞檢索結(jié)果可以進行邏輯或運算。

3 PubMed的循證中醫(yī)藥文獻檢索方式

PubMed數(shù)據(jù)庫中主要提供四種方式進行快速而有效的循證中醫(yī)藥文獻的檢索：①利用檢索結(jié)果Filter功能；②利用Clinical Queries模塊；③askMEDLINE功能；④利用PICO要素檢索。

3.1利用檢索結(jié)果Filter功能進行循證中醫(yī)藥文獻檢索 PubMed的Filter將文獻類型限定為Practice Guideline（實踐指南）、Meta-analysis（Meta分析）、 Clinical Trial（臨床試驗）、Clinical Trial， Phase I（一期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase II（二期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase III（三期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase IV（四期臨床試驗）、Systematic Reviews（系統(tǒng)評價）、Controlled Clinical Trial（臨床對照試驗）、Case Reports（病例報告）、Randomized Controlled Trial（隨機對照試驗）、Multicenter Study（多中心研究）、Pragmatic Clinical Trial（實效性臨床試驗）、Comparative Study（比較研究）等即可獲得相關(guān)特定文獻類型的循證中醫(yī)藥文獻。具體檢索方法是在PubMed檢索結(jié)果界面對檢索結(jié)果進行Filter限定，例如檢索針灸應用于青光眼的系統(tǒng)評價，檢索式見表1（檢索時間為2015年11月13日）。

表1的檢索式中#1～#9檢索的是針灸相關(guān)的文獻，其中#1～#5采用針灸相關(guān)的主題詞檢索，#6～#8采用的是針灸的相關(guān)關(guān)鍵詞檢索，為了提高文獻檢準率，限定在題名或摘要字段中檢索，#9對前八項檢索結(jié)果進行邏輯或，得到了針灸相關(guān)的所有文獻。#10檢索的是青光眼做主題詞的文獻，并對其下位主題詞進行擴展檢索，#11～#13檢索的是青光眼相關(guān)的關(guān)鍵詞在題名或摘要中出現(xiàn)文獻，#14對#10～#13進行了邏輯或運算，得到了青光眼相關(guān)的所有文獻，#15再將針灸相關(guān)文獻和青光眼相關(guān)文獻進行邏輯與運算，檢索結(jié)果為針灸應用于青光眼的文獻，#16將針灸應用于青光眼的文獻類型限定為Systematic Reviews，即實現(xiàn)了針灸應用于青光眼的系統(tǒng)評價文獻的檢索。同理，若需檢索隨機對照試驗的文獻，在最后一個步驟Filter文獻類型限定為Randomized Controlled Trial即可，若需同時檢索幾種文獻類型的文獻，比如檢索針灸應用于青光眼的系統(tǒng)評價或Meta分析文獻，只需在文獻類型限定中同時選中Systematic Reviews和Meta-Analysis，此方式的優(yōu)點有：可與基本檢索、高級檢索、主題詞檢索結(jié)合進行檢索，檢全率和檢準率有保障，可根據(jù)實際需要靈活選擇各種不同文獻類型。

3.2利用Clinical Queries模塊進行循證中醫(yī)藥文獻檢索 PubMed數(shù)據(jù)庫的Clinical Queries模塊專為臨床醫(yī)生設(shè)計，可檢索Clinical Study Category（臨床研究）以及Systematic Review（系統(tǒng)評價）。其中Clinical Study Category主要提供臨床的原始研究文獻，可選擇病因、治療、診斷、預后、臨床預測五方面進行瀏覽，Systematic Review則供檢索疾病的系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床試驗綜述、指南等方面的文獻，為二次研究證據(jù)。

若用此法查找針灸應用于青光眼的循證中醫(yī)藥文獻，可以在檢索框輸入"（Acupuncture[tw] OR Electroacupuncture[tw] OR Acupoint*[tw]）AND Glaucoma*[tw]"，點擊Search后，在Clinical Study Category得到12篇臨床文獻，可選擇治療、預后等類目進行瀏覽，在Systematic Review中則直接返回命中的4條相關(guān)系統(tǒng)評價、meta分析等二次文獻。此方法的優(yōu)點是檢索出的都是臨床循證醫(yī)學相關(guān)文獻，但是此檢索只提供一個檢索框，適合檢索式相對簡單的檢索。

3.3利用askMEDLINE功能檢索 askMEDLINE原為PubMed手持終端應用，也可在PC上檢索，網(wǎng)址為http：//pubmedhh.nlm.nih.gov/。該法直接輸入臨床問題，選擇文獻類型，點擊提交即可，其中文獻類型有臨床試驗、Meta分析、隨機對照試驗、系統(tǒng)評價或綜述、實踐指南這幾類涉及循證醫(yī)學方面的文獻。例如針灸應用于青光眼的文獻，可以直接輸入口語化的臨床問題"use acupuncturefor glaucoma"或者"acupuncture forglaucoma"等，提交問題之后選擇系統(tǒng)評價可得到46條結(jié)果，選擇臨床試驗有51條結(jié)果，選擇Meta分析有25條結(jié)果。該方法的優(yōu)點是不需要考慮太多檢索技巧，直接用自然語言表達的問題進行檢索，并且檢索結(jié)果相對較多。

3.4利用PICO功能檢索 PICO檢索也為PubMed手持終端應用，可在PC機上檢索，網(wǎng)址同askMEDLINE。該法需要將臨床問題分解為循證中醫(yī)藥的PICO四要素，依據(jù)PICO四要素進行檢索。P為Patient/Problem（患者人群或臨床問題），I為Intervention（治療、診斷等），C為Compare（對照，可無），O為Outcome（結(jié)局，可無），還可選擇文獻類型，選項有臨床試驗、Meta分析、隨機對照試驗、系統(tǒng)評價、綜述、實踐指南。若檢索針灸應用于青光眼的系統(tǒng)評價文獻，利用PICO檢索可為：P為Glaucoma，I為Acupuncture，文獻類型限定為Systematic Reviews，可以檢出4篇系統(tǒng)評價。應用此法的前提是正確的將循證中醫(yī)藥臨床問題分解PICO要素，輸入相應檢索框即可簡便的進行檢索。

4 結(jié)語

文章所述四種檢索方法都是在PubMed檢索循證中醫(yī)藥文獻比較行之有效的辦法，法1利用檢索結(jié)果的文獻類型Filter功能可靈活滿足循證中醫(yī)藥研究對不同研究文獻的特定需求，同時又能結(jié)合基本檢索、高級檢索和主題詞檢索功能，可運用多種檢索規(guī)則和技巧，較好的保障檢全率和檢準率；法2、法3和法4各有針對性，檢索較簡單，檢索技巧較法1少，在選擇時，若要一次性獲得相關(guān)的原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)，并且將兩者分開顯示，則可以運用法2即Clinical Queries模塊檢索，若不想考慮太多的檢索技巧，利用自然語言進行檢索，可以采用法3即askMEDLINE檢索，若遇到的循證中醫(yī)藥問題能分解出比較明確的PICO要素，可以采用法4即PICO檢索。

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二、循證教育學的興起

(一)美國的基于科學的教育。1996年，美國國家研究委員會制定《國家科學教育標準》，影響美國各州的學習標準與標準化考試。2002年，美國頒布《2001年有教無類法案》，支持中小學的“基于科學的教育改革”［3］。為美國開展循證教育學奠定了基礎(chǔ)。

(二)英國的循證教育學。劍橋大學教授DavidH．Hargreaves于1996年在“年度教師培訓機構(gòu)講座”上，發(fā)表題為“教學作為基于研究專業(yè)的可能性和前景”的系統(tǒng)研究，它是英國循證教育學興起的標志性文獻［4］。

(三)英美教育界的異見。劍橋大學教授DavidH．Hargreaves的演講否定當時整個英國的教育研究狀況。持異議者也不見少，其中以英國開放大學的MartynHammersley教授與埃克塞特大學的GertBies-ta為代表人物［5-6］?！睹绹薪虩o類法案》頒布后，批評聲不絕于耳，認為法案過度僵化而犧牲完整的通識教育，更為人詬病的就是標準化測驗，誤導學校走上應試教育的歧路。

(四)循證教育學的發(fā)展。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2011年全國四年級學生的閱讀評分與2009相比無改變，但高出1992年4個百分點;八年級學生平均閱讀評分高出2009年1個百分點，高出1992年4個百分點［7］。反對者認為，視為金標準的隨機對照試驗不可作為惟一的研究標準。美國學者Whitehurst提出教學智慧與實證依據(jù)平行的“基于依據(jù)的教育”的基本框架，使循證教育學框架日趨完善［8］?？梢姡绹摹盎诳茖W的教育”與英國的“循證教育學”存在差異。

三、國外循證教育學的現(xiàn)狀

(一)文獻計量分析。在ERIC教育文獻庫中，檢得循證教育學文獻3940篇。其文獻分布曲線在2004年后驟然上升并呈持續(xù)態(tài)勢(見附圖)。說明循證教育學已受到國際教育界的高度關(guān)注。

(二)學者。荷蘭醫(yī)生CeesVanDerVleuten是首位發(fā)表循證教育學者，而英國的DavidHHargreaves是首位提出循證教育學學科建設(shè)者。英國杜倫大學RobertCoe教授于1999發(fā)表的“循證教育學的宣言”，對奠定英國的循證教育學起了重要的作用［9］。

(三)著作與期刊。在Google引擎中的“圖書”欄中檢得循證教育學專著共359部，大部分出版于2009年之后。比較突出的是JohnHat-tie領(lǐng)銜新西蘭研究團隊編寫的《可見的學習》與美國RobertJ．Marzano領(lǐng)銜編寫的的《有效的課堂指導》。在ERIC文獻庫中，檢得文獻438篇，主要集中于20種期刊。其中收錄該類文獻最多的期刊是《ResearchonSocialWorkPractice》，影響因子最大的是《AmericanPsychologist》。

(四)專業(yè)網(wǎng)站。英美有關(guān)循證教育學的著名網(wǎng)站有:美國的WhatWorksClearinghouse、美國的BestEvidenceEncyclopedia、英國的CenterforEvaluationandAssessment、英國的CoalitionforEvi-dence-basedEducation等。

(五)循證教育研究的成果。美國學者RobertJ．Marzano運用薈萃分析方法，證實10種課堂教學方法呈高效應值(見附表)。新西蘭學者JohnHattie顯示，受許多國家政府青睞的多種干預措施實際上效應值低而成本高。

四、國內(nèi)循證教育學展望

結(jié)合本系統(tǒng)循證醫(yī)學的成敗之鑒，對我國開展循證教育學的三個層面提出如下建議:

(一)決策者。1．編譯循證教育學專業(yè)詞匯表:編譯專業(yè)詞匯表，旨在要求學科帶頭機構(gòu)能對該學科的本體概念了如指掌。2．確定我國循證教育學工作模式:循證教育學的工作模式迄今尚未得到統(tǒng)一認識。3．創(chuàng)建循證教育學文獻數(shù)據(jù)庫:創(chuàng)建教育研究文獻庫，是隨機對照與薈萃分析的絕對必需的外部條件。4．抉擇國家級教育擬定方案:首先要確定當前我國迫切需要解決的是哪些問題，然后才能有的放矢地開展循證教育學。

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循證護理是20世紀90年代在循證醫(yī)學的影響下產(chǎn)生的新型護理觀念，因其具有的獨特優(yōu)勢而逐漸得到護理人員及患者的認可與接受[1]。循證護理的核心是運用最佳的科學證據(jù)制定科學合理的護理計劃，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務[2]?，F(xiàn)有研究已證實，相對于傳統(tǒng)護理模式，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)嵤┭C護理能有效提高對孕產(chǎn)婦的健康教育效果，緩解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期緊張、焦慮心理，改善母嬰結(jié)局[3]。本文現(xiàn)介紹循證護理的概念及實施步驟，并對該護理理念在婦產(chǎn)科臨床護理中的應用狀況及研究進展做一綜述。

1循證護理的概念、步驟及實踐模式

1.1循證護理的概念 循證護理指的是護理人員在制訂及實施護理計劃的過程中，慎重、明確、明智地應用最佳的科學證據(jù)，從而將護理人員的護理經(jīng)驗與客觀證據(jù)知識相結(jié)合，同時參照患者的具體期望，最終給患者提供科學的、符合患者期望的護理措施。由此可見，循證護理包含了3個基本要素，即可利用的最佳護理研究依據(jù)；護士的臨床經(jīng)驗與技能；患者的實際情況與愿望。只有將這3個要素緊密結(jié)合起來，方能制定出科學的護理決策[4]。

1.2循證護理的實施步驟 循證護理的具體實施包括4個主要步驟：①提出循證問題，包括理論問題與實踐問題；②證據(jù)的檢索與評價，即針對循證問題，通過檢索文獻等方式，獲取和臨床護理實踐有關(guān)的證據(jù)支持，包括疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、治療、護理、預后等多方面，一般隨機對照實驗提供的證據(jù)最具可靠性與真實性，隨后對獲取的證據(jù)的實用性、有效性做系統(tǒng)、審慎的評價；③循證應用，在循證證據(jù)支持與觀察獲取的信息基礎(chǔ)上，對護理干預進行批判性分析，并對護理決策進行調(diào)整，制定出科學合理的護理計劃并實施；④實踐反饋，循證護理尤其重視對實踐效果的評價，目的在于及時更新臨床知識與技能，促進臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進[5]。

1.3常見循證護理實踐模式 前臨床使用的循證護理實踐模式較多，常見的包括以下幾個：①澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）循證衛(wèi)生保健模式，該模式中循證實踐的內(nèi)容主要包括4方面，即研究證據(jù)；證據(jù)應用情景；患者的偏好、需求、體驗、價值觀；醫(yī)護人員的專業(yè)判斷。具體的循證護理實踐過程也主要包括4個步驟，分別是生成證據(jù)；綜合證據(jù)；證據(jù)/知識傳播；應用證據(jù)。②Iowa循證護理實踐模式，該模式共計有10個步驟，即問題觸發(fā)；選題優(yōu)先度的確定；研究團隊組成；綜合證據(jù)；證據(jù)評價及證據(jù)綜合；明確研究基礎(chǔ)是否充分；變革預實施；明確變革能否在臨床實踐中適用；監(jiān)測并分析變革結(jié)構(gòu)、流程與結(jié)局數(shù)據(jù)；變革結(jié)果的傳播。該模式目前被美國醫(yī)療機構(gòu)廣泛應用于護理教育、護理管理以及臨床護理中，也得到普遍的認可與接受。③美國循證實踐學術(shù)中心（ACE）Star循證護理實踐模式，該模式包括5個步驟，分別是發(fā)現(xiàn)證據(jù)；證據(jù)綜合；轉(zhuǎn)譯評鑒；實踐整合；效果評價。除了上述循證護理實踐模式外，常見的循證護理實踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護理實踐流程、Steler循證護理實踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護理實踐模式、約翰?霍普金斯循證護理實踐模式、ARCC循證實踐模式、PARIHS循證理論框架等。

2循證護理在產(chǎn)科護理領(lǐng)域中的應用

2.1在圍產(chǎn)期中的應用 在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應用循證護理干預能有效減輕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期心理應激反應，促進產(chǎn)程進展，縮短產(chǎn)程，減少圍生兒及產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過對比單純?nèi)膛惝a(chǎn)護理模式與循證護理模式在產(chǎn)科分娩中的應用效果，結(jié)果顯示，采取循證護理干預的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均顯著短于對照組產(chǎn)婦，且采取循證護理干預的產(chǎn)婦中，自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為3.33%、7.50%，與常規(guī)護理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組?？梢?，循證護理有利于縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產(chǎn)婦存在明顯的心理問題，由于擔心分娩疼痛、分娩過程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關(guān)知識，對分娩過程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；產(chǎn)程疼痛也可加重產(chǎn)婦的負性心理，影響產(chǎn)程進展，導致剖宮產(chǎn)率上升。針對此，其制定并實施了一系列循證護理干預，包括心理護理、分娩技術(shù)支持以及產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法，經(jīng)循證護理干預后，產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程與常規(guī)護理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產(chǎn)率顯著降低，焦慮程度評分明顯下降，產(chǎn)后出血量也明顯減少，產(chǎn)婦對分娩質(zhì)量的護理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產(chǎn)程給予循證護理干預外，針對初產(chǎn)婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產(chǎn)前給予了初產(chǎn)婦有效的健康宣教、心理護理，旨在促使產(chǎn)婦對妊娠及分娩有正確的認知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產(chǎn)婦情緒，經(jīng)一系列循證護理干預后，循證組產(chǎn)婦順產(chǎn)率達85.9%，明@高于常規(guī)組，產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規(guī)組，且循證組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)要明顯好于常規(guī)組。提示，在初產(chǎn)婦產(chǎn)前以及分娩過程中實施循證護理能有效改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。

2.2在妊娠并發(fā)癥中的應用 常見的妊娠并發(fā)癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護理用于妊娠并發(fā)癥中，有助于提高孕產(chǎn)婦對于相關(guān)妊娠并發(fā)癥的認知，提高自我防護效能，減輕妊娠并發(fā)癥對母兒產(chǎn)生的危害，改善母兒結(jié)局。張智慧等[8]將循證護理應用于妊娠期糖尿病患者中，經(jīng)循證得出的問題主要是患者缺乏對妊娠糖尿病及其危害的認知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營養(yǎng)需求與血糖控制；易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，導致病情加重；缺乏運動；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風險；新生兒易出現(xiàn)低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對此，該研究加強了對孕產(chǎn)婦的健康宣教、飲食指導、心理疏導、運動指導、并發(fā)癥預防護理、定期產(chǎn)前檢查。經(jīng)上述一系列循證護理干預后，分娩前產(chǎn)婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護理組，孕產(chǎn)婦先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥發(fā)生率均顯著下降，剖宮產(chǎn)率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發(fā)生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護理有利于加快妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的泌乳始動時間，產(chǎn)婦產(chǎn)后第3 d泌乳量顯著增多，生活質(zhì)量則顯著提高。喻楊艷[10]對妊娠高血壓綜合征患者實施一系列循證護理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細的個人檔案；加強心理指導；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境；加強飲食與生活指導；密切監(jiān)測病情，經(jīng)過上述循證護理后，患者的剖宮產(chǎn)率為56.81%，顯著低于常規(guī)護理組，此外，胎盤早剝、產(chǎn)后出血、先兆子癇、子癇發(fā)生率也均明顯低于常規(guī)護理組。提示，將循證護理應用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦結(jié)局。胡艷紅[11]對重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實施循證護理干預后，產(chǎn)婦病死率、胎兒病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、4%、8%，與對照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產(chǎn)婦住院時間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護理滿意度。

3循證護理在婦科護理領(lǐng)域中的應用

近年來，大量研究顯示，循證護理應用于婦科疾病的護理中，可有效提高患者的健康知識水平，改善患者的負性情緒，促進病情的快速恢復。焦靈敏[13]將循證護理應用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期，經(jīng)護理后，患者的住院時間顯著縮短，提高臨床護理質(zhì)量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期應用循證護理干預后，術(shù)前1d、術(shù)后1d患者的SAS、SDS評分均較入院時顯著下降，且明顯低于對照組同時點，且循證護理干預組的手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯下降，創(chuàng)面愈合時間明顯加快，護理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認為，在行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者中實施循證護理有利于防止術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，減少術(shù)后護理風險。戴旭萌[16]將循證護理應用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，通過提出循證問題，即患者多可對子宮肌瘤剔除術(shù)存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔憂手術(shù)會對生殖功能與內(nèi)分泌功能產(chǎn)生不良影響；圍手術(shù)期患者的睡眠可受到影響；如何促進術(shù)后康復。針對循證問題檢索數(shù)據(jù)庫、查找文獻等，尋找出循證支持，并對循證支持的真實性、可靠性、科學性等進行循證評價，最后實施循證應用，即健康宣教、加強心理指導、重視基礎(chǔ)護理、加強快速康復外科理念宣教，通過上述一系列循證護理干預后，觀察組患者的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、改良睡眠狀況自評量表（SRSS）評分均較護理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對照組，提示，循證護理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動時間、排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，表明循證護理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后機體的恢復。

4總結(jié)

隨著現(xiàn)代護理學的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)經(jīng)驗式護理已無法適應護理學發(fā)展的需要，而循證護理成為發(fā)展的新方向。婦產(chǎn)科護理工作中存在諸多問題，科學的護理模式有助于提高臨床護理質(zhì)量，減少護理風險事件的發(fā)生，同時提高患者或孕產(chǎn)婦的護理滿意度，而循證護理有望在婦產(chǎn)科護理工作中進一步推廣應用。

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【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)08-0020-03

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是分解細胞外基質(zhì)蛋白酶中最重要的一類，在正常組織中表達量極少。MMP-9是其中一種，可表達于腦皮質(zhì)、

大學生是一個比較特殊的人群，近年我國大學生的體質(zhì)逐年下降。據(jù)一項數(shù)據(jù)調(diào)查，大學生中75.5%的學生對現(xiàn)有的醫(yī)療水平不滿意，改善大學生的醫(yī)療保健對我國的人才戰(zhàn)略有著重要意義，對社會穩(wěn)定也是非常有意義的。循證醫(yī)學在近些年發(fā)展迅速，尤其在特殊人群的醫(yī)療保健方面，成績顯著，本文筆者將討論循證醫(yī)學原理在提高大學生醫(yī)療保健水平，借助循證醫(yī)學在其它方面的應用實踐，探索在提高大學生醫(yī)療保健水平的作用。

1 循證醫(yī)學簡介

循證醫(yī)學最早是由David Sacket給出比較完整的定義：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗?？紤]病人的價值和愿望將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施[1]。狹隘的來說循證醫(yī)學主要是對臨床實踐的檢驗，但現(xiàn)在更為廣義的理解循證醫(yī)學是對一切醫(yī)療衛(wèi)生的循證實踐[2]。它可以根據(jù)實踐的效果隨時淘汰那些沒有實際效果醫(yī)療手段，是醫(yī)療更具目的性和更注重實際效果，節(jié)省有限的醫(yī)療資源和經(jīng)費。循證醫(yī)學是在二十世紀末出現(xiàn)的，它的理論體系為人們解決不斷增長的醫(yī)療費用提供了途徑，另外，對提高醫(yī)護人員的服務質(zhì)量，有效管理醫(yī)療資源都有重要意義。經(jīng)過三十年的發(fā)展，循證醫(yī)學的理論體系發(fā)生了明顯的變化[3]。大學生群體龐大，需要的醫(yī)療資源和經(jīng)費不是一個小數(shù)，循證醫(yī)學的發(fā)展為解決這個問題提供有效途徑[4，5]。

2 循證醫(yī)學在大學生醫(yī)療保健中的具體應用

2.1 根據(jù)學生體檢情況確定檢查項目。臨床對疾病的控制或者保健目的，首先必須有一個明確的目標，對患者那一項作為檢測目標。根據(jù)學生的病例，體檢情況，以及可以接受的費用標準，確定檢查項目。另外，要根據(jù)臨床實際情況，對一些醫(yī)學可以論證并提供資料的項目進行檢測。切不可以迎合患者，做出不科學的檢測項目。

2.2 制定預防措施?，F(xiàn)代醫(yī)療保健中，預防疾病是最為重要的一項。大學是人群集中的地方，對于預防群體性醫(yī)療事故必須高度重視。臨床試驗和實際的臨床數(shù)據(jù)可以明顯發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的“三高”正在年輕化，大學生由于運動量的下降，“三高”患者正在逐年增加，是影響學生體質(zhì)的重要原因。循證醫(yī)學表明，健康的生活方式，如合理飲食、堅持運動、良好心態(tài)、戒煙有助于“三高”病癥的預防；同時，對有適應癥的對象，嚴格控制血壓是有效的心血管疾病一級預防措施[6]。

2.3 結(jié)合實際給出治療方案。循證醫(yī)學重要的作用就是通過偱證實踐，去發(fā)現(xiàn)效果更好的治療方法，摒棄效果差的治療手段。根據(jù)偱證醫(yī)學原理制定出具體的臨床指南，醫(yī)務人員根據(jù)指南提供醫(yī)療服務。如果必要的話，可以和學生進行溝通，讓學生提出治療問題，再根據(jù)具體要求確定治療方案，這時，一方面不能應和學生，要對具體要求經(jīng)過嚴格分析；另一方面，臨床實踐是否支持新的治療方案也需要論證，切勿盲目執(zhí)行。

2.4 循證醫(yī)學有助于預后判斷。醫(yī)學上很多疾病的預后都是沒有具體的記錄，或者記錄不符合實際癥狀，循證醫(yī)學對學生的癥狀進行記錄，對有效的方法記錄，為下一次治療打好基礎(chǔ)。這里我們給出一個實例。一名男學生自小就有癲癇癥，但是自高中以來已經(jīng)有一段時間沒有發(fā)作，由于馬上面對就業(yè)，該學生想知道自己下一年發(fā)病的幾率，以免影響就業(yè)。這時我們醫(yī)療人員根據(jù)循證醫(yī)學原理，經(jīng)過科學的分析，給出了一年內(nèi)發(fā)病幾率為43%的答案。

循證醫(yī)學在實際應用中要根據(jù)實際情況，在現(xiàn)在學校還沒有具體的醫(yī)療保障體系的情況下，要切實考慮到學生的經(jīng)費問題，同時要結(jié)合學校的醫(yī)療資源。學校使學生聚集地，要注意個性治療和集體預防這兩個工作。

3 循證醫(yī)學對大學生醫(yī)療保健的意義

循證醫(yī)學原理對提高大學生的醫(yī)療保健水平的意義在于兩個方面。一方面，目前有關(guān)大學生醫(yī)療保健的措施還不是很多，還沒有很多的經(jīng)驗可以積累。管理部門應通過有效的教育手段.加強保健醫(yī)生的培訓和教育.引導從事干部醫(yī)療保健的醫(yī)務人員學習和應用循證醫(yī)學知識.提高利用循證醫(yī)學證據(jù)的能力。循證醫(yī)學的運用，極大的改善了大學生的醫(yī)療保健狀況，這為我們臨床積累了第一手資料，極大提高學校人員醫(yī)務人員的水平，對成體系的實施醫(yī)療保健措施提供了依據(jù)。

另一方面，醫(yī)療保健水平提高的第一受益人還是學生，對學生的身體健康是一個保障。循證醫(yī)學注重患者和醫(yī)生之間的溝通，極大地改善醫(yī)患關(guān)系。病人需要在充分知情(包括治療方案的選擇種類、費用、預后等)的情況下。對自己疾病的診斷、治療做出選擇，參與醫(yī)生的醫(yī)療決策，有助于治療效果。長遠來看，這種醫(yī)療保健方式節(jié)約大量的醫(yī)療經(jīng)費和醫(yī)療資源。同時也是為以后醫(yī)療保障體系建立提供了一手資料。

4 結(jié)束語

循證醫(yī)學原理在特殊人群的醫(yī)療保健方面有很好的效果，同時，可以節(jié)約資源和經(jīng)費，這也是我們社會所提倡的。本文筆者簡單介紹了偱證醫(yī)學在大學生醫(yī)療保健中的具體運用，和提高大學生醫(yī)療保健水平的意義。

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2 醫(yī)學生信息素質(zhì)教育的內(nèi)容和要求

對于醫(yī)學生來說，信息素質(zhì)教育的內(nèi)容和要求應充分體現(xiàn)出醫(yī)學教育的特點。參照世界醫(yī)學教育聯(lián)合會的《本科醫(yī)學教育國際標準》[1]和我國的《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)》[2]中對信息素質(zhì)教育的相關(guān)要求，醫(yī)學生信息素質(zhì)教育的具體內(nèi)容和要求應由以下部分組成。

2.1 信息意識教育

通過信息意識的教育要讓醫(yī)學生認識到信息以及信息素質(zhì)能力在醫(yī)學實踐和研究中的作用和價值；對本學科專業(yè)的信息，特別是醫(yī)學發(fā)展前沿的信息具有敏感性；并有強烈的獲取、利用相關(guān)信息的欲望。

2.2 信息知識教育

通過教給學生信息方面的知識，讓他們了解有關(guān)信息的術(shù)語；熟悉醫(yī)學信息源，包括正式醫(yī)學信息源和非正式醫(yī)學信息源；掌握信息獲取的相關(guān)知識，包括信息檢索類型、檢索語言、檢索工具、檢索途徑、檢索方法、循證醫(yī)學證據(jù)檢索等。

2.3 信息能力教育

（1）信息需求表達能力。讓學生能正確分析課題、清晰表達并提取概念，能運用各種檢索技術(shù)制定檢索表達式，能擬訂合理的檢索策略。

（2）信息獲取能力。讓學生能根據(jù)信息需求選擇醫(yī)學信息源，使用適當?shù)臋z索方法和檢索途徑完成檢索，能熟悉使用中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、面向公眾的醫(yī)藥信息檢索服務系統(tǒng)（PubMed）獲取國內(nèi)外醫(yī)學文獻信息，能熟練使用Baidu學術(shù)、Google學術(shù)、醫(yī)學和健康網(wǎng)站（HON）、醫(yī)源（Medcial Matrix）檢索、收集國內(nèi)外生物醫(yī)學和公共衛(wèi)生信息，能使用醫(yī)學參考工具書解決學習、工作中的問題。

（3）信息評價能力。讓學生能對檢索效果進行評價，能對獲取的信息的質(zhì)量，特別是網(wǎng)上獲取的信息質(zhì)量進行評價，能對醫(yī)學領(lǐng)域高質(zhì)量學術(shù)研究成果進行評價。

（4）信息組織與管理能力。讓學生能對已獲取的、有價值的且需要保存的信息進行科學歸類存儲，建立自己的信息庫。

（5）信息傳播交流能力。讓學生能與別人共享所獲得的信息，善于與病人、病人家屬、同事、公眾進行溝通與交流。

（6）信息利用、創(chuàng)新能力。讓學生在信息利用中能對所獲信息進行分析、質(zhì)疑、聯(lián)想、擴展，提出自己的新創(chuàng)見。

（7）循證實踐能力。讓學生能針對不同的循證需求，選擇、獲取最適宜的循證醫(yī)學文獻。

2.4 信息道德教育

熟悉與信息使用有關(guān)的道德、經(jīng)濟、法律和社會問題，自覺遵守與獲取和使用信息資源相關(guān)的法律、規(guī)定、知識產(chǎn)權(quán)，自覺保護病人、同事和他人的隱私。

3 醫(yī)學生信息素質(zhì)教育是一個系統(tǒng)工程

醫(yī)學生的信息素質(zhì)教育不是僅僅局限于為學生一次性開設(shè)“醫(yī)學信息檢索與利用”課就可以完成的，而應該貫穿于醫(yī)學教育的全過程[3]，成為一個系統(tǒng)工程。這個系統(tǒng)工程應包括多個層次和階段的教育。各個層次階段的教育對象不同、內(nèi)容不同、教學方法不同，所達到的目標也有所不同。

3.1 啟蒙教育階段

教育的對象是剛進校的新生。教育內(nèi)容是信息和信息素質(zhì)的概念；信息素質(zhì)教育在培養(yǎng)創(chuàng)新型人才中的重要作用；圖書館館藏特點、布局和服務，圖書館聯(lián)機書目檢索和使用。授課方式可通過講座、實地參觀來進行。授課人員主要是圖書館員。目的是讓學生一進校就樹立起信息意識，學會充分利用圖書館為自己的學習服務。

3.2 基礎(chǔ)教育階段

教育的對象是本科二、三年級的學生。教學內(nèi)容是有關(guān)醫(yī)學文獻、信息檢索的基礎(chǔ)知識；常用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、搜索引擎的介紹；醫(yī)學參考工具書使用。授課方式主要采取課堂理論講授、上機實習等方式進行。授課人員是文獻檢索課教師。目的是讓學生初步掌握信息檢索的知識和技術(shù)，能初步使用各種醫(yī)學檢索工具獲取所需信息，解決學習中碰到的問題。

3.3 專業(yè)教育階段

教育的對象是本科四、五年級的學生。教學內(nèi)容是醫(yī)學特種文獻檢索；計算機信息檢索技術(shù)；主要醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和搜索引擎的使用；靈活制定檢索策略、評價檢索結(jié)果；學士論文的撰寫。授課方式采用課堂講授、上機實習、研討等方式進行。授課人員除了文獻檢索課教師外，還應與醫(yī)學專業(yè)課教師、醫(yī)生相結(jié)合。目的是讓學生所學的信息檢索知識、技能得到擴展和提高。能比較熟練地運用各種檢索工具收集到國內(nèi)外醫(yī)學信息，擴大自己的知識面，促進專業(yè)學習，完成學士論文的撰寫。

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所以，我們需要對證據(jù)體的概念有一個清楚的認識有關(guān)證據(jù)的第二個概念是ilE據(jù)等級(h1er。，rehy、)f二idence)為什么需要劃分證據(jù)等級、‘幾?這是因為不同的證據(jù)從科研意義上看其證據(jù)強度(、trengthofc\’i-detlc。)不同所謂證據(jù)強度，也稱為論證強度，是指研究結(jié)果的真實性和可推廣應用性就干預類證據(jù)而言，構(gòu)成證據(jù)的要素包括設(shè)計、方法、對象、干預和結(jié)局因此，在對證據(jù)的評價中，需要對研究設(shè)計的嚴謹性、方法學的可靠性、研究特征以及結(jié)果的可應用性方面來加以判斷臨床醫(yī)生在使用證據(jù)時，以及研究人員在科研和制定臨床實踐指南的過程中，都需要對證據(jù)進行分級和評價，以便能夠正確、合理地使用證據(jù)涉及循證醫(yī)學證據(jù)的第三個概念為證據(jù)的推薦強度(、trength。freeommendatson)〔2::它是指通過對證據(jù)的分級和評價，研究者對應用其結(jié)果的可行性提出的推薦性意見。通常在臨床指南的編寫中，指南制定者會結(jié)合證據(jù)強度，對防治措施的臨床運用可信性(即該證據(jù)可以被使用的推薦強度)做出建議。比如有高質(zhì)量的研究證據(jù)表明干預措施有良性效果，比如高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗，則研究者會提出“推薦使用”的建議;如果有一些證據(jù)，如小樣本、質(zhì)量較低的隨機對照試驗或非隨機的研究證據(jù)，但強度不夠高，則研究者會推薦選擇性地使用;如果高質(zhì)量的研究證據(jù)表明干預措施是無效的，甚至是有害的，則研究者會建議不使用或禁止使用該干預措施。

2當前證據(jù)分級的國際體系筆者通過:

(1)檢索ME】)LINE(1995一2000年)獲得了有關(guān)證據(jù)強度(strengthofevidenee)的相關(guān)文章704篇;(2)查詢了北美循證實踐中心(Evidenee一basedPraetieeCentreS，EPCS)制作的12份報告(w~.ahrq.gov);(3)參考了《美國醫(yī)學會雜志》(JAMA)1990年初發(fā)表的一系列文章;(4)參考了《英國醫(yī)學雜志》(BMJ)發(fā)表的嚴格評價(criticalaPPraisal)手冊;(5)查詢并獲取了世界衛(wèi)生組織(WHO)、英國循證醫(yī)學中心和澳大利亞國家健康與醫(yī)學研究委員會的相關(guān)文件。對目前國際上評估研究質(zhì)量的證據(jù)分級體系進行了整理和比較?，F(xiàn)將幾種國際干預措施證據(jù)分級系統(tǒng)概括。

3現(xiàn)有證據(jù)分級體系中存在的問題

目前國際上有關(guān)干預措施證據(jù)的分級沒有一個統(tǒng)一的標準，上述介紹的標準都在不同程度上有所使用，但仍然存在一些觀點上的爭論。比如說，循證醫(yī)學專家DavidSaekett教授及少數(shù)學者認為，系統(tǒng)評價(系統(tǒng)綜述)不應當納人證據(jù)等級評價中，即使納人也只能算m級證據(jù)「8〕。理由是系統(tǒng)評價乃回顧性研究;且不易鑒定到未被發(fā)表的臨床研究，可能存在發(fā)表偏倚;與原始研究一樣，系統(tǒng)綜述的過程也可能存在各種偏倚。此外，納入大量低質(zhì)量的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價有可能使結(jié)果產(chǎn)生誤導。實踐證明，在系統(tǒng)評價中向原作者索取所需補充資料是很困難的;且往往真實性評價指標與試驗結(jié)果之間的相關(guān)關(guān)系證據(jù)不足，比如有無研究目的、納人/排除標準、樣本量計算等缺乏與療效效應之間的相關(guān)性證據(jù)。第二個爭論點是，方法學研究發(fā)現(xiàn)19二，系統(tǒng)綜述結(jié)果與隨后的大樣本隨機對照試驗的結(jié)果出現(xiàn)明顯的不一致時，人們不清楚到底該相信哪一個。第三，有關(guān)方法學專家對上述證據(jù)分級的等級模式提出了質(zhì)疑。例如金字塔的證據(jù)等級由下而上表明研究結(jié)果的真實性增加了，但是，其研究結(jié)果的外推性卻降低了。因為嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計必然增加對研究對象的選擇性(以達到研究人群的同質(zhì)性)，所以這樣的研究結(jié)果在臨床實踐中的推廣應用性反而就降低了。因此，有專家提出應當采取一種環(huán)狀模式來代替等級模式〔’川。該模式更加強調(diào)證據(jù)體的概念及證據(jù)的多樣性。

4適用于中醫(yī)藥臨床療效評價的各種隨機對照

試驗經(jīng)典的隨機雙盲對照試驗存在局限性。主要體現(xiàn)在:嚴格的納人與排除標準使試驗結(jié)果的外推受到限制;忽略患者對治療的偏好使倫理原則受到挑戰(zhàn);巨大的經(jīng)費投人和較長的研究周期增加了實施的難度;雙盲安慰劑對照方法不適合評價“復雜性干預”如中醫(yī)個體化辨證論治;隨機分組的患者與試驗之外的患者干預的結(jié)局差異較大。為此，近年來在隨機對照試驗的方法學上有了進一步發(fā)展，以適應不同評價目的的需要。

5適用于中醫(yī)藥臨床療效評價的證據(jù)分級體系