相關(guān)期刊
時間：2023-03-17 17:56:27
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇重癥醫(yī)學(xué)論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
重癥醫(yī)學(xué)是捍衛(wèi)重癥病人生命的重要陣地，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)展，ICU治療也成為了一個獨立的醫(yī)療單元，但是在重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中依舊存在不少的爭議。對于病情不可逆轉(zhuǎn)的病人或者腦死亡的病人是否應(yīng)該放棄ICU治療，亦或者在患者終末期是都要尊重患者意愿讓患者尊嚴死？這些都是重癥醫(yī)學(xué)不可避免所需要討論的倫理學(xué)問題，也是重癥醫(yī)學(xué)在實際發(fā)展中必須要解決的重要問題。
1醫(yī)患之間的倫理問題
醫(yī)患之間的倫理問題，主要體現(xiàn)在病情本身的知情以及資源分配和患者自身治療意愿上。從醫(yī)療領(lǐng)域來講，醫(yī)生和患者之間必須要確保信息溝通與共享，讓患者知道自身的病情是患者固有的權(quán)利。然而受到傳統(tǒng)文化的影響，以及對生命生活理解的差異，現(xiàn)如今臨床實踐中醫(yī)生與各種重癥患者談?wù)摬∏闀r，都會有所保留。
多數(shù)醫(yī)生認為如果將所有情況都告知患者，盡管患者可能處于插管狀態(tài)，但依舊會增加患者的心理負擔(dān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神緊張，這不僅會影響患者自身的情緒，還會影響治療工作的開展，更有甚者會有不少患者拒絕治療。因此，多數(shù)醫(yī)生都會選擇與患者的家屬進行溝通解釋，而對患者實施保密制度，或者是避重就輕。然而，隨著群眾文化水平的提升，終末期患者對自身病情的治療需求發(fā)生變化，醫(yī)生對重癥患者診斷告知的狀態(tài)也有所改變，總體趨勢是要有所保留，但盡量告訴患者診斷結(jié)果。
資源分配不合理的倫理學(xué)問題在于當(dāng)前，有些有希望救治成功，卻因為自身原因或是醫(yī)療體制影響而得不到及時救治的患者，其所享受的重癥醫(yī)療服務(wù)較少。而一些相對富有或是離退休的公費醫(yī)療病人卻能夠輕易享受到ICU醫(yī)療服務(wù)，這些都違背了倫理理論的公正原則以及衛(wèi)生資料的合理分配利用原則。
2護患之間的倫理問題
護理工作人員與患者之間的接觸更多，其在實際工作中也會面臨很多倫理學(xué)問題。首先是對患者的心理疏導(dǎo)護理問題，多數(shù)患者入住陌生環(huán)境，由于嚴格的探視制度，其多數(shù)時間都處于疾病的痛苦以及內(nèi)心的孤獨中。各種管道所帶來的不適，各種噪音的刺激都會影響患者的心理。護理人員在實際工作中會與患者進行溝通，但很難及時疏導(dǎo)患者的心理問題，由于對自身疾病的恐懼，患者入住時間越長，其所承受的心理壓力越大。
其次，人格尊重上的問題。入住ICU的患者都是因為病情危重及隨時需要搶救，因此，為了方便時就往往都會將患者的衣服脫去，在操作過程中會暴露患者。呼吸機進行治療時，為防止患者拔管，護理人員會約束患者的雙手，以避免患者墜床。這些護理措施從本質(zhì)上來說是為了患者好，但是在沒有醫(yī)學(xué)背景的患者及家屬看來則是有悖倫理，由于我國現(xiàn)階段的臨終關(guān)懷護理不到位，導(dǎo)致ICU護理工作備受爭議。
最后，護理需求上的倫理問題。在ICU病房中，多數(shù)患者都知道自身生命快要走到盡頭，所以非?？謶郑鞣N維持生命的治療工作如氣管插管和機械通氣都會降低患者的生命質(zhì)量，所以患者所需的是一種舒適寧靜的環(huán)境，重癥醫(yī)學(xué)病房所提供的護理以及治療工作所造成的身心傷害更大。不少進入ICU治療的患者，其情緒往往處于消極狀態(tài)，他們希望的是提高自身生命質(zhì)量和減輕身心痛苦，且患者作為一個具有道德意識的主體，有選擇是否接受治療的權(quán)利，多數(shù)情況下放棄治療不能得到理性的道德辯護。但是，重癥患者如果明確選擇放棄治療，醫(yī)生就應(yīng)該遵守自主性原則，尊重患者放棄治療的決定，并且盡可能地滿足患者的各項需求，將延長生命治療轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊呱饑篮唾|(zhì)量的護理工作。然而，在實際ICU治療過程中，醫(yī)生為了達到挽救患者生命以及延長患者生命的目的，不得不采取各種醫(yī)療措施，這些措施給患者帶來無盡的傷害，不僅插滿各種儀器導(dǎo)管，且身體就像動物一般被擺布，此時的護理與治療就成為了一種折磨，降低了患者生命質(zhì)量，其生命尊嚴遭到了無形的踐踏。
3對重癥醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題處理的思考
1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的關(guān)鍵在于臨床試驗的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個問題。現(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評價中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認為相似的干預(yù)措施。嚴格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進行嚴格的系統(tǒng)評價。事實上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點值得進一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評價而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗頂層設(shè)計方案應(yīng)對有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統(tǒng)評價的結(jié)論具有更好的可信度。
1.2從經(jīng)方入手進行中醫(yī)臨床試驗現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統(tǒng)評價勢必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評價臨床試驗間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統(tǒng)評價中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級別必然有所提高。
2中醫(yī)藥臨床試驗的方法學(xué)問題
隨機對照試驗越來越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計學(xué)家所認可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計本身的特點決定其有很多優(yōu)勢:內(nèi)在真實性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。
2.1隨機方法以及方案隱藏國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗未對隨機序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機風(fēng)險評價時多數(shù)研究所存在的風(fēng)險是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區(qū)組隨機等隨機方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機方案的專屬信封，隨機系統(tǒng)單獨管理并設(shè)立權(quán)限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結(jié)論。
2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質(zhì)量控制對于臨床試驗的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。
2.3對照循證醫(yī)學(xué)的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導(dǎo)致依從性較差，這對安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應(yīng)使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。
2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫(yī)學(xué)中隨機對照試驗的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗存在一些低質(zhì)量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設(shè)計、Nof1(單病例隨機對照試驗設(shè)計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機對照試驗結(jié)果進行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫(yī)藥臨床試驗的統(tǒng)計學(xué)問題
3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評價的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評價結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學(xué)基金、973計劃、行業(yè)專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結(jié)論統(tǒng)計分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統(tǒng)計方法。而統(tǒng)計學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內(nèi)外學(xué)者主張在所有臨床試驗在統(tǒng)計分析時應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統(tǒng)計結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導(dǎo)致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統(tǒng)計分析時，統(tǒng)計者應(yīng)同時對ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設(shè)計，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗的短板。
4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗中鮮有設(shè)計，患者的長期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。
4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應(yīng)用可能有嚴重不良反應(yīng)。因此對中藥的安全性評價應(yīng)作為常規(guī)觀察指標。
4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗的結(jié)局指標多數(shù)局限于癥狀、理化指標等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點的關(guān)鍵問題卻鮮有評價。現(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。
1整體醫(yī)學(xué)
整體醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代社會正在興起的一種醫(yī)學(xué)體系，將醫(yī)學(xué)看成一個有機整體，從整體上來認識醫(yī)學(xué)的性質(zhì)、對象和目的。整體醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)在外表近似，但是本質(zhì)有所不同。整體醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上說，是一種系統(tǒng)論。整體醫(yī)學(xué)就是用整體觀認識醫(yī)學(xué)的各個要素。而整體醫(yī)學(xué)的整體觀是建立在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)所認識的所有聯(lián)系的基礎(chǔ)上，從科學(xué)的長遠發(fā)展上來說，這是一種弱整體觀，一種綜合論，理論基礎(chǔ)是還原科學(xué)觀。
醫(yī)學(xué)的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個時代，即經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時代、實驗醫(yī)學(xué)時代和當(dāng)前的整體醫(yī)學(xué)時代。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時代為自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式，實驗醫(yī)學(xué)時代為生物醫(yī)學(xué)模式，而整體醫(yī)學(xué)時代為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。當(dāng)今醫(yī)學(xué)的特點是處在實驗醫(yī)學(xué)時代向整體醫(yī)學(xué)時代的過渡時期，整體醫(yī)學(xué)的理論體系尚未正式形成，但已具雛形?，F(xiàn)代的整體醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)尤其是生命科學(xué)發(fā)展的結(jié)果，但是生命科學(xué)——基因組學(xué)正在走向完善的基因組聯(lián)系，將來的發(fā)展必然在基因組的普遍聯(lián)系上證明中醫(yī)的基本理論，所以隨著基因組學(xué)的整體化發(fā)展，以及中醫(yī)學(xué)的跨越式發(fā)展，現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)必然走向更完備的、以中醫(yī)學(xué)為核心的整體醫(yī)學(xué)。
2中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化
整體醫(yī)學(xué)的崛起給中醫(yī)藥學(xué)國際化帶來了機遇，整體醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的關(guān)系是十分密切的。從理論體系看，整體醫(yī)學(xué)的理論與中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)說實際上是相通的。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“人與天地相參”的觀點。
中醫(yī)藥學(xué)其實就是一門完整的整體醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)有著對人體自身整體性及人與自然、社會環(huán)境相統(tǒng)一的認識。但是中醫(yī)學(xué)又是一門模糊的整體科學(xué)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》建立于二千多年前，是古人觀察人體與自然所建立的整體醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)就是結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一的整體觀，但是由于社會發(fā)展水平和極端落后的科學(xué)技術(shù)條件的限制，這個時候形成的整體只能是粗略與模糊的。隨著時代的發(fā)展，由于封建禮教的限制，加之受中國哲學(xué)觀重用輕體、重道輕器價值取向的影響，人們開始疏于人體具體的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，歧視人體解剖，對人體的細節(jié)和局部方面未做較深入的剖析研究，隨之《內(nèi)經(jīng)》的結(jié)構(gòu)功能統(tǒng)一的整體觀逐漸演變?yōu)閱渭兊墓δ苄缘恼w觀。由于缺乏了結(jié)構(gòu)和形態(tài)的支持，不能得到有效的可見的物質(zhì)證據(jù)來說明自己的科學(xué)性，本身也缺乏創(chuàng)新發(fā)展，所以隨著以結(jié)構(gòu)為主的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)屢次受到打擊和排斥。
中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展必須從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的整體思想開始做起，真正認識整體的本質(zhì)，結(jié)合現(xiàn)達的科學(xué)技術(shù)尤其是分子生物學(xué)技術(shù)，發(fā)展新時代的完整的結(jié)構(gòu)與功能統(tǒng)一的整體觀。所謂中醫(yī)現(xiàn)代化就是用現(xiàn)代語言和科學(xué)技術(shù)重新描述人與自然、人與社會平衡條件下的人整體的運動規(guī)律。
當(dāng)代分子生物學(xué)在迅猛發(fā)展，借助電子計算機技術(shù)處理大量數(shù)據(jù)，基因組學(xué)得到了極大的發(fā)展。在足夠的時間內(nèi)，基因組學(xué)很可能走向整體，最后可能在基因的相互聯(lián)系中發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)的陰陽五行所存在的基因證據(jù)，這時候中醫(yī)就會被分子生物學(xué)所吸收，現(xiàn)代的整體醫(yī)學(xué)就可能吸收了中醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)勢發(fā)展成為完善的結(jié)構(gòu)與功能統(tǒng)一的整體醫(yī)學(xué)，中醫(yī)不再是中國的中醫(yī)了。這是好事，但是對于國家和民族，對于中醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，我們將失去一次崛起的機會。
3整體的含義
中醫(yī)學(xué)是整體科學(xué)，西醫(yī)學(xué)是還原科學(xué)。中醫(yī)現(xiàn)代化首先必須是基礎(chǔ)理論的現(xiàn)代化，而基礎(chǔ)理論的現(xiàn)代化又以整體為前提，整體觀的現(xiàn)代化為首要。以前中醫(yī)現(xiàn)代化的失敗在于從傳統(tǒng)的功能整體觀方法論上而不是從整體的根本意義上看待現(xiàn)代化。而西醫(yī)也是從自身的方法論上看待中醫(yī)，所以在這種前提下根本的中西醫(yī)結(jié)合是不可能的。
整體是物質(zhì)的結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一，兩者互相依存、不能分離，結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)，功能是結(jié)構(gòu)的展現(xiàn)。整體是局部的整體，局部是整體的局部。整體是物質(zhì)形、氣、能的統(tǒng)一，是結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一，是一種客觀實在。
任何個體都是由兩種以上的物質(zhì)要素混化而成的。這一混化物可以呈質(zhì)地均勻無別的氣態(tài)，也可以呈實體存在的實體態(tài)。前者固然是一體，后者，盡管它的實體組成部分可以形形，各部分的功能也可千差萬別，但該實體物的氣卻遍布全體、貫穿內(nèi)外，使組元形成有機聯(lián)系的和諧整體。這里所說的整體，指形成氣的時空結(jié)構(gòu)而言，它是維系氣獨立性、特殊性的根本，也可把整體理解為氣的結(jié)構(gòu)模式。譬如，設(shè)某模式為特殊的比附，這種特定的形狀結(jié)構(gòu)的性質(zhì)是不受其所占位置的大小影響的。因而時空結(jié)構(gòu)模式一旦形成，不僅可以使全部事物的各個部分都處在同一結(jié)構(gòu)上，而且這一整體特以滲透到所屬各個局部中去，使在這一整體中的局部組元可以體現(xiàn)整體，這是與組元作為獨立存在物的根本區(qū)別：①整體的實在性。②整體的聯(lián)系性：任何整體都在和其他整體處在密切的聯(lián)系當(dāng)中，聯(lián)系是這個整體存在的必然條件，沒有聯(lián)系便沒有這個整體存在的必然性了。③整體的層次性：任何整體都是大的整體的一個組成部分，而這個整體有包含了小的層次的整體，小的局部組成。④整體規(guī)律的類似性：一物生來有一身，一物自有一乾坤。每個整體都是從類似規(guī)律演化而來，從無極演化，有太極，從這太極演化陰陽，以至這一整體全部。⑤整體的進化性：宇宙從無極逐漸演化太極，以至現(xiàn)在的萬物，在發(fā)展至人這個宇宙最高級的生命個體，便是整體演化的最好的證明。
氣是中醫(yī)學(xué)的核心?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是從有形的結(jié)構(gòu)上研究，形是氣所聚，形散為氣，氣是形的場，形氣是統(tǒng)一的。氣是整體的體現(xiàn)。那么從形氣理論的兩種醫(yī)學(xué)也是可以統(tǒng)一的。
整體性是貫穿人體宏觀和微觀的根本。從宏觀逐漸微觀，每一層次都是結(jié)構(gòu)和功能的統(tǒng)一，每一層次都服從統(tǒng)一的整體性，而整體性是每一層次運動聯(lián)系的根本。這個的整體規(guī)律就是中醫(yī)基礎(chǔ)理論，這個規(guī)律指導(dǎo)著每一層次的運動和相互作用。
4建立中醫(yī)基因組學(xué)
基因組是現(xiàn)代生物學(xué)還原到分子的體現(xiàn)，由此生命科學(xué)開始轉(zhuǎn)向整體科學(xué)?，F(xiàn)在的功能基因組學(xué)就是這一轉(zhuǎn)向的體現(xiàn)?；蚪M是整體科學(xué)與還原科學(xué)的交匯點。
基因組是人體的微觀信息調(diào)控中心，更體現(xiàn)了人體的整體性。它是人的精氣的凝聚態(tài)，含有生命的全部信息。宏觀人體整體和微觀的人體基因組整體性是統(tǒng)一的和同源的，基因組整體是由五臟功能模塊組成，這五臟又有亞細的模塊組成，這亞細的模塊又有更微小的基因模塊組成，各個大模塊亞細模塊之間存在協(xié)調(diào)的相互關(guān)系，這個關(guān)系就是微觀經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。基因功能模塊由相應(yīng)的基因組成，基因組整體是結(jié)構(gòu)和功能統(tǒng)一的整體。建立中醫(yī)特色的基因組學(xué)是為了完善中醫(yī)藥學(xué)理論，發(fā)展整體醫(yī)學(xué)。建立微觀基因組整體辨證論治，并沒有否定傳統(tǒng)意義上的辨證論治觀，而是將其發(fā)展一步，深入到基因組整體內(nèi)部，將整體觀深入到基因組整體中，將宏觀整體辨證和微觀基因組整體辨證結(jié)合起來，建立了一個從外至里、從里至外的整體的辨證論治觀，建立宏觀和微觀統(tǒng)一的整體的辨證體系。這才是科學(xué)的完整的辨證論治觀。
建立中醫(yī)基因組學(xué)是為了在基因研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合證候研究，證明中醫(yī)證候理論的正確性；進而在分子基礎(chǔ)上證明中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論的正確性，最后深入基因組研究，深入了解基因組所蘊含的生命本質(zhì)以及生命的發(fā)展。
中醫(yī)基因組學(xué)的建立是中醫(yī)現(xiàn)代化走向未來的一個關(guān)鍵點，整體科學(xué)與還原科學(xué)都在這一尖端領(lǐng)域進行著研究，而中醫(yī)學(xué)進入這一領(lǐng)域，一可以完善自己的理論體系，解譯基因組所包含的全部生命信息，促進人類的健康事業(yè)；二則可以引導(dǎo)還原科學(xué)的整體化演變。
5中醫(yī)心理學(xué)的發(fā)展
這是中醫(yī)心理學(xué)與現(xiàn)代心理學(xué)結(jié)合的關(guān)鍵點。也是中醫(yī)現(xiàn)代化的另一個關(guān)鍵點。
中醫(yī)心理學(xué)原來是中醫(yī)學(xué)的一個分支，以心理的整體功能為本體論述人的心理的，講的是人的先天功能。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)建立在遠古極端落后的社會經(jīng)濟條件下，人們看不出人的社會本質(zhì)和社會發(fā)展，而現(xiàn)代社會條件下，人的心理與健康都受到了社會的極大影響，發(fā)生了很大改變，中醫(yī)心理學(xué)也必須隨時代的發(fā)展而發(fā)展。
現(xiàn)代心理學(xué)是以人的大腦的具體結(jié)構(gòu)為生理基礎(chǔ)，論述人在社會中的各種行為性格等，這是人的后天功能，對人們的各種行為意識均有科學(xué)的描述。但是現(xiàn)代心理學(xué)沒有與人的整體功能結(jié)合在一起，沒有指出人的根本的社會本質(zhì)，所以其發(fā)展也是有局限的。現(xiàn)代心理學(xué)是建立在還原論基礎(chǔ)上的，而人的心理是整體的，所以它本身具有很大的缺陷。
人的各種語言、行為以及意識思維等都是在人的元神的支配下進行的，元神是最根本的自我。而心理的進行是在社會背景條件下的，一切心理行為都有社會背景的，社會背景形成了人的心理模塊、人格模式，人格模式下的元神系統(tǒng)構(gòu)成了人的社會自我，心理的行為是在元神的支配下通過心理模塊進行的，以此結(jié)合這兩個心理學(xué)，可以從根本上解決人的心理問題。佛學(xué)對人的心性理論有深刻認識，但是借鑒之前必須徹底拋棄佛學(xué)所具有的唯心思想，心性理論中性與元神相關(guān)，而心與元神、元神支配下形成的人格模式有關(guān)。
元神可以接受信息，加工、儲存、提取信息，發(fā)放信息三個方面。人出生時意識是白凈的，但是在人從出生開始，人就在不斷接受信息，在一定社會文化背景下不斷學(xué)習(xí)，不斷加深信息，積累信息，使元神中的信息不斷強化與激活而得到強化，最終形成了比較固定的人格參照模式。這個模式一旦形成，就形成了新進入信息的文化背景，形成了人各種意識、行為的模板，形成了特定的性格模式。人的性格模式是在元神支配下形成的，但是性格模式一旦形成就對人的元神人的生理發(fā)生作用，形成了人的后天行為的文化背景和模式。人的性格模式與人的后天社會文化環(huán)境有很大關(guān)系，它也不是固定不變的。
中醫(yī)心理學(xué)和現(xiàn)代心理學(xué)是功能與應(yīng)用的結(jié)合。元神是人的整體功能，人的五臟情志、七情等都是人的元神功能的一個方面，但是這些情志的發(fā)生必然受到人的性格模式的影響，性格模式又決定了情志的發(fā)生模式。中醫(yī)心理學(xué)和現(xiàn)代心理學(xué)都是不完整的，各講述了人心理的一個方面，結(jié)合起來才是真正的人的心理整體過程。
人的心理在當(dāng)今社會是一個比較陌生的領(lǐng)域，佛學(xué)、現(xiàn)代心理學(xué)、中醫(yī)心理學(xué)都有各自的認識，但是它們又不是完全的，正確的認識是將它們結(jié)合起來，建立科學(xué)的辨證唯物主義的整體的心理學(xué)體系?，F(xiàn)代中醫(yī)心理學(xué)的建立不但解決了人的意識的根本問題，促進人類的心理健康發(fā)展，而是還對社會的發(fā)展有很大的潛在的作用。
1.1.1對照組:給予針對性健康管理教育［5］。①健康教育:包括OP概念、臨床表現(xiàn)、正確的生活方式以及開展健康知識講座、問題咨詢、教育資料發(fā)放等，每季度1次。②生活方式干預(yù):干預(yù)及觀察時間為12個月，包括生活方式干預(yù)計劃和健康促進方案。生活方式干預(yù)包括:根據(jù)中國營養(yǎng)協(xié)會推薦的膳食營養(yǎng)寶塔圖的健康平衡飲食，包括蔬菜、水果，每天250ml牛奶或豆?jié){，避免高脂飲食和碳酸飲料，戒煙限酒;每天補充碳酸鈣維生素D31片;平均每天接受日曬30min～2h;每天有氧運動30min～1h，平均每周3～5次。每月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括平衡飲食、運動、補鈣、日曬等生活方式干預(yù)的落實情況，確保落實。
1.1.2觀察組:在對照組基礎(chǔ)上運用中醫(yī)理論對觀察對象的體質(zhì)做出評估并進行辨證施防，具體如下:①氣虛質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰彎背駝，少氣懶言，面色萎黃或發(fā)白，納少腹脹，飯后尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，或浮腫，或消瘦，舌淡苔白，脈緩弱無力，或腰背酸痛，雙膝行走無力，甚則輕微運動就引起胸背劇痛。辨證施防:參苓白術(shù)散加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有23例。②精虧質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰膝酸軟，眩暈而見精神萎靡，少寐多夢，健忘，遺精耳鳴。偏于陰虛者五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)，陽虛者，舌淡，脈沉細無力。辨證施防:大補元煎加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有26例。③陰虛質(zhì)OP體質(zhì)特征:腰背疼痛，腰膝酸軟，耳鳴，五心煩熱，失眠多夢，男子陽強易舉，遺精，婦女經(jīng)少舉經(jīng)閉，或崩漏，舌紅，苔少，脈細數(shù)。辨證施防:左歸丸加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有30例。④陽虛質(zhì)OP體質(zhì)特征(腎陽虛證):腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，面色發(fā)白或黧黑，舌淡胖，苔白，脈沉弱，或陽痿，婦女宮寒不孕;或大便久瀉不止，完谷不化，五更泄瀉;或浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起;甚則腹部脹滿，全身腫脹，心悸咳喘等。辨證施防:右歸丸加減。本研究中符合此體質(zhì)特征的有21例。
1.2BMD測量及OP判斷標準:采用雙能X線吸收法骨密度儀分別對觀察組和對照組于干預(yù)前和干預(yù)12個月時測量脊柱前后位L1～4的BMD及T值。T值是受檢者與同性別年輕健康成人比較所得，是評價OP的金標準［6］。根據(jù)WHO骨質(zhì)疏松工作小組制定的標準，T≥－1為骨量正常，T值－1～－2．5為低骨量，T≤－2．5為骨質(zhì)疏松。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0．05為檢驗水準。
2結(jié)果
2.1兩組BMD及T值變化兩組干預(yù)后BMD和T值均較干預(yù)前升高(P＜0．05)，且觀察組干預(yù)后高于對照組(P＜0.05)，見表1。
2.2觀察組不同年齡段健康管理前后BMD和T值變化觀察組干預(yù)后不同年齡組BMD、T值較干預(yù)前均升高(P＜0．05，P＜0．01)，見表2。
2.3OP發(fā)生率兩組干預(yù)12個月后均未發(fā)生OP。
3討論
OP是中老年人的常見病及多發(fā)病。OP發(fā)生的重要原因之一是不良的生活方式、鈣及維生素D攝入不足和運動過少。OP帶來的后果遠遠不止患者生理及功能的障礙，而是滲透到國家乃至國際醫(yī)藥衛(wèi)生及經(jīng)濟發(fā)展層面的重大問題。健康管理是基于個人健康檔案基礎(chǔ)上的個性化健康事務(wù)性管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息數(shù)字化管理技術(shù)模式上的，從生物學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)的角度，實現(xiàn)對每個人進行全面的健康保障服務(wù)。其服務(wù)特點是通過個性化健康信息的采集、評估，建立健康檔案，進行健康干預(yù)和健康跟蹤，達到未病先防，初病早治，慢病控制，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果與醫(yī)療保健、營養(yǎng)、心理、運動等學(xué)科理論有機結(jié)合，開展全程優(yōu)質(zhì)高效的健康管理服務(wù)。Winzenberg等針對470例健康女性為期2年的隨機研究發(fā)現(xiàn)，骨量報告反饋和骨質(zhì)疏松專項書面教育對BMD提高和健康行為塑造有顯著作用。Lock等發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)能防治OP，增強活性維生素D功能，有效降低骨轉(zhuǎn)換。本研究結(jié)果提示，觀察組干預(yù)后BMD和T值均較干預(yù)前明顯改善。
Conn等分析發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的健康教育、健身運動和日常健康行為塑造，有目的的自我監(jiān)測等健康干預(yù)措施，對各種慢性病人群的生活質(zhì)量提高，并發(fā)癥的預(yù)防和醫(yī)療費用的減少有重要意義。陳玉平和劉雪琴認為的危險因素包括:老年、女性、白種人或亞洲人、正?；蜻^早絕經(jīng)、吸煙、過量飲酒、飲用咖啡和濃茶、久坐、較少或不鍛煉、鈣攝入不足、接受日照少、不合理用藥和某些疾病等，其認為健康教育內(nèi)容應(yīng)該包括補鈣、運動、合理用藥、定期體檢及監(jiān)測BMD，并列舉舉辦學(xué)習(xí)班、通過媒體傳播防治OP的知識、開辦OP咨詢門診等。李紅桂和胡陳蔚運用合理飲食、鍛煉身體、建立良好生活習(xí)慣、注意適當(dāng)接受日曬、適當(dāng)補鈣等綜合健康教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組50歲、60歲年齡組OP患病率低于對照組相同年齡組，干預(yù)組50歲以上各年齡組嚴重OP患病率低于對照組相同年齡組。本研究結(jié)果顯示，觀察組不同年齡段干預(yù)后BMD值及T值與干預(yù)前比較均明顯增加，提示觀察組針對性的健康管理教育是預(yù)防原發(fā)性O(shè)P的有效手段，同文獻報道相符。
當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強的特殊性?！跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經(jīng)驗的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動腎內(nèi)科教學(xué)實踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃??！笨梢姡覀儜?yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實踐情況有機結(jié)合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認知憑借主觀經(jīng)驗行醫(yī)辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻資料解決臨床實踐問題時，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進行醫(yī)療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會以自主尋求醫(yī)學(xué)實證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的注意事項
盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關(guān)事項必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗醫(yī)學(xué)之實的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會醫(yī)學(xué)方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學(xué)及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語。事實上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉?yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。
2通過典型病例教學(xué)提高學(xué)生的實踐能力
病例教學(xué)是臨床實習(xí)中常用的教學(xué)方法，而循證醫(yī)學(xué)的初衷也是為了解決臨床中的實際問題。對于典型的病例，教師通過引導(dǎo)學(xué)生對臨床病例進行分析，查閱文獻，結(jié)合本科室的特點，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領(lǐng)學(xué)生對患者查體，閱讀相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果。由此提出需要解決的問題:患者的頸椎病分型是什么?適宜采取保守治療還是手術(shù)治療?如需手術(shù)治療，前路手術(shù)還是后路手術(shù)?在我們的教學(xué)過程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度大都比較積極，通過采用此種教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果，部分學(xué)生鉆研的深度遠遠超出我們的想象，比如有學(xué)生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術(shù)的討論中。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)極大提高了實習(xí)生對手術(shù)的興趣，本批學(xué)生上手術(shù)的積極性及出科后自愿報考骨科的比例都較之前有明顯升高。
1必然性和偶然性的統(tǒng)一
統(tǒng)計學(xué)為探索隨機現(xiàn)象統(tǒng)計規(guī)律性，必須正確處理必然性與偶然性之間的辨證關(guān)系。在總體中諸個體某種數(shù)量標志表現(xiàn)偶然，而諸標志值平均則為必然。重復(fù)測量某種同一客體出現(xiàn)不同的數(shù)值屬偶然，而同一客體本身真實數(shù)值則為必然。必然性通過大量偶然性的數(shù)量差異為自己開辟道路。統(tǒng)計研究中經(jīng)過綜合平均，將大量偶然性所形成的數(shù)量差異，互相抵消，顯露出平均則為必然。必然性與偶然性的對立統(tǒng)一關(guān)系在統(tǒng)計抽樣調(diào)查問題上表現(xiàn)極為明顯?？陀^事物極其復(fù)雜，表現(xiàn)千差萬別，同一總體各單位的數(shù)量差異也非常大，從個別單位，往往因偶然因素的影響而無法探索其本質(zhì)和規(guī)律性。然而，通過大量觀察，排除偶然性因素影響，就可暴露出事物的真象，顯現(xiàn)其本質(zhì)。在進行抽樣調(diào)查時，只有隨機抽取的個體足夠多，消除諸多偶然因素影響，才能通過抽樣總體的數(shù)量特征正確地推斷總體的數(shù)量特征。
2共性和個性的統(tǒng)一
實踐和科學(xué)都證明矛盾的普遍性，矛盾無處不在、無時不在。矛盾著的事物是普遍存在的，況且同一事物或過程的矛盾有其共性。而對于每個事物或過程的矛盾也各有其個性。因此說，共性和個性的關(guān)系就是一般與特殊或普遍與個別的關(guān)系，它們是辨證統(tǒng)一的關(guān)系。統(tǒng)計學(xué)中存在著各種矛盾，每一矛盾具有不同特點。在統(tǒng)計認識中，個體的差異性中蘊含著總體的同一性。統(tǒng)計方法就是運用科學(xué)的手段抽象掉各個個體的差異性，探求總體的同一性，并用差異性去標志同一性的內(nèi)在質(zhì)量。差異性是統(tǒng)計產(chǎn)生和存在的前提，沒有差異性就沒有統(tǒng)計；而同一性則是統(tǒng)計的目的，為了求得同一性才需要進行統(tǒng)計。因此，統(tǒng)計研究要運用大量觀察法與個別觀察法相結(jié)合使用的統(tǒng)計方法。
統(tǒng)計研究中運用大量觀察法，實現(xiàn)從個別到一般，從個性到共性的認識過程。同時，根據(jù)共性寓于個性之中的對立統(tǒng)一規(guī)律，統(tǒng)計研究在大量觀察的基礎(chǔ)上，運用個別觀察所搜集的資料來說明總體的基本狀況和發(fā)展趨勢，使認識更深刻、更具體。
矛盾的共性與個性的對立統(tǒng)一規(guī)律指導(dǎo)統(tǒng)計研究必須是將統(tǒng)計中的平均數(shù)與分組法結(jié)合，用組平均數(shù)補充說明總平均數(shù)，用反映現(xiàn)象的離散趨勢的變異指標與反映現(xiàn)象集中趨勢的平均數(shù)結(jié)合使用，以使研究更全面，更完善。
3整體與局部的統(tǒng)一
統(tǒng)計學(xué)的研究著眼于總體，著手于樣本，立足于個體；同時從總體出發(fā)，分解剖析，認識局域（類、層、組）甚至個體，并對其進行調(diào)查研究，觀察計量，搜集資料。接著對個體的調(diào)查所獲得的資料進行計算分析，或歸納演繹，用樣本來推斷總體，達到對總體的系統(tǒng)性認識。即為“統(tǒng)而計之”和“計而統(tǒng)之”的總和，以實現(xiàn)以統(tǒng)定計，以計達統(tǒng)的目的。所以，統(tǒng)計學(xué)的思維是一種系統(tǒng)思維，要求一切認識對象不僅它本身作為一個整體來認識，而且它還要作為某個更大系統(tǒng)的要素來認識。這種對系統(tǒng)客體的“主體”認識，是一種對研究對象進行整體性度量的系統(tǒng)思維方式。
因而，統(tǒng)計認識充分體現(xiàn)了整體和局部的有機統(tǒng)一，這是統(tǒng)計研究的一大優(yōu)點，也是統(tǒng)計認識比較接近客觀、真實的主要原因之一。其它認識方法往往是就某一要素而研究某一要素，就某一系統(tǒng)而認識某一系統(tǒng)，忽略或沒有充分重視各要素的整合作用和系統(tǒng)環(huán)境對系統(tǒng)的制約作用。
4定性分析和定量分析的統(tǒng)一
從統(tǒng)計認識過程而言，充分體現(xiàn)著定性分析和定量分析對立統(tǒng)一的關(guān)系。定量分析研究是統(tǒng)計研究的特色所在，但統(tǒng)計的定量分析不是純粹數(shù)量意義的，即不是就數(shù)量論數(shù)量，而是基于所研究事物本身的特點，并且從所研究事物的有關(guān)聯(lián)系或現(xiàn)實背景中，緊緊扣住認識所研究事物內(nèi)在本質(zhì)這一主題來展開的，他注重的是定量分析背后的具體含義和意義，這也正是統(tǒng)計學(xué)與數(shù)學(xué)的區(qū)別所在。那么統(tǒng)計研究怎樣才能通過數(shù)量來體現(xiàn)其具體含義與現(xiàn)實意義？這就必須結(jié)合定性分析，即以定性分析為起點，并以定性分析為終點。具體來說，統(tǒng)計研究總是按照“初步（感性）的定性認識——客觀科學(xué)的定量認識——高級（理性）的定性認識”這一過程來進行的，即從定性開始，確定認識事物有關(guān)方面的指標，經(jīng)過定量過程，搜集，整理，進而對其分析研究，上升到更高的認識，深入認識事物的質(zhì)，完成定性認識。統(tǒng)計認識活動遵循質(zhì)與量對立統(tǒng)一規(guī)律，從初始的定性入手，依設(shè)計的科學(xué)的方案一整套統(tǒng)計指標體系，按要求搜集有關(guān)數(shù)據(jù)資料，經(jīng)過整理和分析對比，認識事物的本質(zhì)和規(guī)律性。也就是說統(tǒng)計的定量分析是人類在認識事物的過程中，實現(xiàn)從感性認識到理性認識這個飛躍的重要途徑，是避免產(chǎn)生認識主觀偏差的重要手段。
因此，統(tǒng)計研究最終是為人類定性認識服務(wù)的，是為了定性認識才進行定量分析研究的，前面所講的統(tǒng)計的方法性、應(yīng)用性也正體現(xiàn)在這里。實際上，如何才能真正做到統(tǒng)計研究的定性分析與定量分析的統(tǒng)一，才是需要我們關(guān)注的重點。所以，我們需要不斷地探求質(zhì)與量變化的規(guī)律和界限，研究質(zhì)的規(guī)定性與量的規(guī)定性的關(guān)系，將質(zhì)與量同一與度中，即量的規(guī)定性定性于度中，質(zhì)的規(guī)定性定量于度中，以實現(xiàn)定性分析和定量分析的真正統(tǒng)一。
5分析與綜合的統(tǒng)一
在統(tǒng)計研究過程中，分析和綜合是揭示事物的本質(zhì)和規(guī)律性的一個基本方法。統(tǒng)計認識活動的根本目的是在各個局部進行剖析的基礎(chǔ)上達到對總體的認識，揭示其本質(zhì)和規(guī)律性。
所謂分析方法，就是把研究對象分解為若干組成部分，并分別加以研究，從而認識事物的基礎(chǔ)或本質(zhì)的一種思維方法。任何事物的整體都是有若干組成部分構(gòu)成的，將客觀事物在一定條件下分解成各組成部分，分別研究其結(jié)構(gòu)與功能、各部分相互聯(lián)系、相互作用的特點以及在各種外界條件作用下所表現(xiàn)出來的事物的屬性和特點，從而達到對事物本質(zhì)及內(nèi)在規(guī)律性的認識之目的?？梢姡治龇椒ㄊ且钥陀^事物的整體與部分關(guān)系為客觀基礎(chǔ)的。在統(tǒng)計研究中諸如分組分析、因素分析、因果分析、結(jié)構(gòu)分析、定性和定量比較分析、比例分析等等。這些分析在人們的認識中起著重要作用。但是，要把分析所得到的認識變?yōu)閷φw的認識，揭示整體的本質(zhì)和規(guī)律性，就必須進行綜合。
所謂綜合方法，就是把研究對象的各個部分聯(lián)系起來加以研究，從而在整體上把握事物的本質(zhì)和規(guī)律的一種思維辦法。與分析方法相比，綜合方法認識過程的方向完全相反。它是將事物的各個部分聯(lián)結(jié)為整體，通過全面掌握事物各部分、各方面的特點以及它們之間的內(nèi)在聯(lián)系，并加以概括和上升。從事物各部分及其屬性、關(guān)系的真實聯(lián)系和本來面目，復(fù)現(xiàn)事物的整體，綜合為多樣性的統(tǒng)一體。在統(tǒng)計中，諸如人口統(tǒng)計的將分組、結(jié)構(gòu)、比例分析化為對整個人口狀況分析；商品銷售總額分析時分解為價格和銷售量變動的影響，進而從總體上分析其因素影響；社會總產(chǎn)值的變化，分解成各個部門行業(yè)的影響，進而綜合研究其全貌等等。
分析與綜合是對立統(tǒng)一，分析是綜合的基礎(chǔ)，綜合統(tǒng)領(lǐng)分析。沒有具體的分析，就不能具體深入地把握事物的各部分、各側(cè)面和各種屬性與諸因素，從而也就無法綜合；同時，分析也離不開綜合，它在綜合統(tǒng)領(lǐng)下，以綜合為目的，達到確切地揭示事物的總體和本質(zhì)和規(guī)律性，使認識升華。因此，沒有分析的綜合，其結(jié)論就只能是空洞的、無根據(jù)的，是一個混沌的、外在的、直觀的整體?！八季S既把相互聯(lián)系的要素聯(lián)合為一個統(tǒng)一體，同樣也把意識的對象分解為它的要素。沒有分析就沒有綜合（《馬克思恩格斯選集》第三卷人民出版社1972年版第81頁）?！狈治龅慕Y(jié)果，也就是綜合的出發(fā)點。統(tǒng)計認識的發(fā)展總是沿著“分析——綜合——新的分析——新的綜合……”軌跡不斷前進的，促使統(tǒng)計認識活動不斷深化，揭示事物的本質(zhì)和規(guī)律性。
6歸納與演繹的統(tǒng)一
所謂歸納推理，就是從特殊到一般，給出新認識；但新認識是不確定的，可能是錯的；特殊材料的組合不同，給出的認識也不同甚至矛盾；基于不完善甚至劣質(zhì)信息作出決策。所謂演繹推理就是從前提（公理）到命題，不提供超越前提的新知識；容許選擇多個前提，但前提可能是錯的；大前提里的不同小前提（公理系統(tǒng)里的不同子集合）會給出不同甚至矛盾的結(jié)論。以觀察為基礎(chǔ)對事物的不確定性進行度量主要屬于歸納推理問題；但若已知各種事件發(fā)生的結(jié)果和發(fā)生的概率，不確定性下的決策則可以轉(zhuǎn)化為演繹推理問題。
統(tǒng)計認識是通過個別研究認識一般的，所以統(tǒng)計思維必然是一種歸納（即必須通過歸納才能實現(xiàn)）。統(tǒng)計不僅要根據(jù)所構(gòu)建的原始信息通過統(tǒng)計推理獲得一般的“知識”，而且還必須進行假設(shè)檢驗、機理檢驗等，對所獲得的知識進行論證。所以說，統(tǒng)計思維是歸納與演繹的統(tǒng)一。歸納方法論強調(diào)了方法和外來信息的重要性，而演繹方法論則強調(diào)了問題和先存知識的重要性。實際上，二者是一個有機的整體，需要相互補充和協(xié)調(diào)才能真正解決問題。比如在統(tǒng)計思維中的回歸分析既是歸納，又是演繹。所以說，統(tǒng)計思維將歸納和演繹高度而有效地結(jié)合運用，收到了很好的認識效果。也只有通過歸納、演繹和實踐的相互作用才能找到可靠的科學(xué)真理。
7具體和抽象的統(tǒng)一
按照統(tǒng)計認識要運用材料來看，統(tǒng)計學(xué)的實際應(yīng)用具有具體性，它是依據(jù)一定的數(shù)據(jù)和事實，使人們得到啟發(fā)，運用已有的經(jīng)驗知識，對客觀事物的本質(zhì)及其規(guī)律性作出迅速的識別和直接的理解，并對對象的總體狀況作出判斷。統(tǒng)計認識在取得統(tǒng)計數(shù)據(jù)之后，首先就是根據(jù)數(shù)據(jù)的特點，運用一定的數(shù)據(jù)整理手段（如分組、直方圖、莖葉圖、頻率圖等）和統(tǒng)計研究人員積累的統(tǒng)計認識經(jīng)驗，充分發(fā)揮主體的能動性，獲取初步認識。在此基礎(chǔ)上再對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的背景資料進行分析研究，必要時還要進行典型剖析或抽樣驗證。所以說，在統(tǒng)計認識的數(shù)據(jù)收集、分析與所做結(jié)論需要具體化。同時，對統(tǒng)計理論方法研究時具有抽象性，在一定理論指導(dǎo)下進行的數(shù)理研究，是具有抽象思維的特點。屬于抽象思維的范疇，它舍棄具體向客體的規(guī)客規(guī)律性逼近。因此，統(tǒng)計學(xué)是具體和抽象的統(tǒng)一。
8經(jīng)驗思維和理性思維的統(tǒng)一
統(tǒng)計認識過程不僅是通常所說的實證性研究活動，同時也是探索性研究活動。它自始至終都是理性認識和感性材料的相互結(jié)合和相互滲透。
按照統(tǒng)計認識屬于實證性研究來說，它具有經(jīng)驗思維
的特點。經(jīng)驗思維就是運用實踐經(jīng)驗、感性認識和感性材料進行的思維活動。它的功能主要是認識具體事物的外部狀況、表面聯(lián)系和現(xiàn)象，通過經(jīng)驗思維能夠?qū)ωS富的大量材料初步加工，把握事物多種多樣的具體狀態(tài)，并且能夠在一定程度上把握事物的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律。描述性統(tǒng)計就是一種比較典型的經(jīng)驗思維。它依據(jù)的是客體的個體的實際狀況或者是客體過去的、現(xiàn)在的狀態(tài)，是事實的歸納、概括、整理。從推斷性統(tǒng)計來看，它在描述性統(tǒng)計提供的經(jīng)驗材料的基礎(chǔ)上，運用一定的理論、概念，依據(jù)嚴密的邏輯規(guī)則和推理過程進行假設(shè)檢驗、數(shù)理推斷、悖論分析，對描述信息、經(jīng)驗認識進行理論思考，使經(jīng)驗認識升華，這又是有理性思維的特點。它抽象掉具體個體數(shù)量上的差異，得出有關(guān)對象的共同本質(zhì)特征的認識；抽象掉所依據(jù)的經(jīng)驗材料的特殊，得出有關(guān)“類”的一般的認識。
實際上，描述性統(tǒng)計是推斷性統(tǒng)計的重要基礎(chǔ)，在某種程度上講，推斷是另一種描述；有時候描述性統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計是交織在一起的。因此，統(tǒng)計認識是經(jīng)驗思維和理性思維的統(tǒng)一，兼具有兩種思維的成分，兩種思維相互交叉，相互補充，使統(tǒng)計認識更系統(tǒng)、更具體和更深刻。
總之，統(tǒng)計學(xué)是一門認識方法論，統(tǒng)計活動是一種認識活動，是要研究探索和發(fā)現(xiàn)認識客體本質(zhì)及其規(guī)律性的方法。哲學(xué)是關(guān)于世界觀和方法論的學(xué)說，它研究自然、社會和思維的最一般的規(guī)律。它和統(tǒng)計學(xué)是一般和個別、共性和個性的關(guān)系。哲學(xué)對統(tǒng)計學(xué)起著指導(dǎo)作用，為統(tǒng)計科學(xué)研究和統(tǒng)計工作提供一般指導(dǎo)原則和思維方法；統(tǒng)計學(xué)是哲學(xué)一般認識方法的具體化。所以，對統(tǒng)計思想進行較深入的探討和歸納，有利于推進統(tǒng)計理論研究，廓清人們對統(tǒng)計的認識，有助于更合理、廣泛的運用統(tǒng)計方法。
參考文獻
［1］李金昌.關(guān)于統(tǒng)計思想若干問題的探討［J］.統(tǒng)計研究，2006，(3).
應(yīng)用胰島素治療2型糖尿病已逐漸被廣大患者所接受，但隨著治療的開展，低血糖癥的發(fā)生率越來越高。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，低血糖的發(fā)生并不僅僅與胰島素的用量有關(guān)，還與個體差異有很大的關(guān)系。這種個體差異主要表現(xiàn)在年齡、并發(fā)癥的多少及嚴重程度、飲食及運動情況等。為了有效預(yù)防低血糖的發(fā)生，筆者以104例2型糖尿病初次使用胰島素治療的患者為對象，監(jiān)測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖，并在患者低血糖發(fā)作時及時監(jiān)測血糖水平，探討胰島素治療的患者低血糖發(fā)作與個體差異的關(guān)系，提出相應(yīng)的護理措施。
1對象與方法
1．1研究對象按照1998年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標準，選取在我院治療的104例初次使用胰島素治療的2型糖尿病患者為研究對象。其中男59例，女45例，年齡40～76歲，平均55.2歲。
1．2方法
1．2．1胰島素治療方法三餐前皮下注射諾和靈R，睡前注射諾和靈N；或早晚餐前皮下注射諾和靈30R（50R）。胰島素用量30～60u/d。
1．2．2分組方法根據(jù)有無并發(fā)癥分為4組，第1組無并發(fā)癥，第2、3、4組分別為1個、2個、3個及以上并發(fā)癥。并發(fā)癥的診斷標準根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第6版）［1］，包括糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心腦血管病變。根據(jù)年齡分為4組，分別為40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、70歲及以上組。
1．2．3低血糖診斷標準以21天為觀察期限，用血糖儀常規(guī)監(jiān)測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖（3天為1個周期），若患者出現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗等癥狀，甚至出現(xiàn)意識障礙時，及時監(jiān)測血糖水平，據(jù)結(jié)果判定有無低血糖。無癥狀但血糖低于2.7mmol/L判定為低血糖癥。
1．2．4統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)處理。主要采用方差分析中的SNK法。以P<0.05為差異有顯著性。
2結(jié)果
2．1患者低血糖發(fā)生情況見表1。表1患者低血糖發(fā)生頻率比較（略）注：與1組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與2組比較，3）P<0.01
2．2不同年齡組低血糖發(fā)生情況見表2。表2不同年齡組低血糖發(fā)生頻率比較（略）注：與40～49歲組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與50～59歲組及60～69歲組，3）P<0.01
2．3分析104例患者中，低血糖發(fā)生頻率與年齡、并發(fā)癥個數(shù)有關(guān)，表1示，糖尿病無并發(fā)癥組在治療中發(fā)生低血糖的頻率顯著低于有并發(fā)癥組，且當(dāng)并發(fā)癥個數(shù)升至3個或3個以上時，頻率顯著高于有1個并發(fā)癥時。表2示，40～49歲組在治療中發(fā)生低血糖的頻率顯著低于其他3組，50～59歲組及60～69歲組之間頻率比較差異無顯著性。在觀察中發(fā)現(xiàn)70歲及以上年齡患者低血糖癥多以無自覺癥狀或意識障礙為主，而其他年齡組以心慌、出汗、饑餓為主。
3討論［2～4］
3．1低血糖原因分析隨著胰島素的發(fā)明及臨床的應(yīng)用，糖尿病患者的治療產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍，特別是糖尿病并發(fā)癥的治療。但低血糖的發(fā)生也日益常見。低血糖主要為三種類型：一為腎上腺素能癥狀，包括出汗、顫抖、無力、心慌、饑餓感；二為出現(xiàn)各種表現(xiàn)形式的意識障礙；三為一小部分人無明顯自覺癥狀。在各組治療過程中，年齡大、并發(fā)癥多的患者真低血糖的發(fā)生率明顯增高。其主要原因為患者的各器官功能減退明顯，胰升糖素和生長激素對低血糖的反應(yīng)弱，糖異生功能降低，胰島素的清除能力下降，加之老年人對低血糖的癥狀感知能力差，更加大了其低血糖的危險性。
3．2胰島素治療中低血糖的護理
3．2．1加強宣教向患者及家屬講解低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及處理辦法，使他們對低血糖有一定的心理準備及應(yīng)對能力，能及時發(fā)現(xiàn)及進行自救。
3．2．2胰島素的使用要選用合理劑型劑量做到個體化，實時化。如進食量少，活動量增加時，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量減少用量，且注射方法及時間準確，避免注射過淺或過深。且喜好運動的患者，胰島素應(yīng)避免注射到四肢，以免加速胰島素的吸收，發(fā)生低血糖。
3．2．3密切觀察病情注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。
3．2．4根據(jù)體重、勞動強度等合理安排飲食讓患者了解飲食要求，熟悉食物等份交換法。進餐定時定量，主食控制在250g左右，在進食量少或不進食時，相應(yīng)減少藥量或停用。如饑餓感明顯者，可進食黃瓜、西紅柿等。出現(xiàn)低血糖時，如癥狀輕，可立即進食，如重，可直接進食糖塊等，必要時可靜脈應(yīng)用高滲葡萄糖，并及時就診。
3．2．5適當(dāng)運動運動方式可選擇走、慢跑、騎車等有氧運動，運動中以感覺微汗、微熱為佳，不能大汗淋漓，運動時脈搏（次/min）=170-年齡。運動宜在餐后1h進行，此時血糖偏高，不易發(fā)生低血糖。如運動中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止運動。
3．2．6患者外出時應(yīng)注意一定要隨身攜帶糖尿病卡及聯(lián)系方式、糖塊等，病卡上應(yīng)注明所用藥物的種類及劑量、出現(xiàn)低糖時的癥狀及幫助方法，以便及時發(fā)現(xiàn)并得到幫助。
【參考文獻】
1葉任高.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001，807-808.
腦心綜合征又稱腦源性心臟損害，指并發(fā)于各種腦部病變（卒中、癲癎、外傷頭部手術(shù)等）的心臟損害，其主要臨床表現(xiàn)包括心電圖（ECG）復(fù)極改變，心律失常，血漿心肌酶活性升高以及心功能障礙等，嚴重者可發(fā)生猝死。
腦卒中患者常出現(xiàn)心臟損害，腦卒中后常見的死亡原因之一來自于心臟事件，包括心律失常或心室復(fù)極改變，使易損期增加，而在易損期出現(xiàn)的早搏更可能導(dǎo)致室性快速心律失?；蚴翌潱@可能是卒中患者發(fā)病后最初1個月內(nèi)易發(fā)生猝死的主要原因。心律失常常影響心臟功能，降低腦灌注，減少腦血流，進而加重腦原發(fā)病變，影響患者預(yù)后。因此，研究腦卒中后腦心綜合征的發(fā)病機制及防治措施有重要的臨床意義。
1 臨床特征
1.1 心電圖復(fù)極改變 心電圖復(fù)極改變是腦卒中患者最常見的心臟異常。最近，Khechinashvile等（1）對來自29個研究包括1844例心電圖改變研究作一系統(tǒng)回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)76%蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者出現(xiàn)ECG 異常，與既往是否存在心臟疾病無關(guān)，提示其ECG改變由SAH直接導(dǎo)致。在腦出血及腦梗死患者中出現(xiàn)的 ECG 異?？赡懿皇翘禺愋缘?，而很可能與患者卒中發(fā)病以前存在冠狀動脈疾?。òo癥狀性）有關(guān)。鑒別卒中后的心電圖異常是由卒中直接產(chǎn)生還是因為同時伴隨有心臟疾病非常重要醫(yī)學(xué)論文，若誤認由心肌缺血所致的ECG異常為由腦病變產(chǎn)生，可能導(dǎo)致不必的甚至有危險的干預(yù)，如甘露醇脫水治療加重心臟負擔(dān)，而由腦部病變所致的ECG 缺血樣改變被誤認為心肌缺血所致，則可能影響對卒中的治療，包括運動和康復(fù)的延遲及SAH的手術(shù)治療。這需要在今后的研究中加以解決。
1.2 心臟損害的生化指標變化 反映卒中相關(guān)心臟損害的生化指標包括CK、CK-MB、LDH及cTnI較對照組均明顯增高，正常情況下，CK、LDH不能透過血腦屏障，卒中后由于神經(jīng)細胞、腦毛細血管內(nèi)皮細胞變性壞死以及血清心肌酶的增高，另一方面，發(fā)生卒中時導(dǎo)致支配心臟的的交感神經(jīng)興奮性增高，引起兒茶酚胺在心臟內(nèi)積累，使心肌受損，也可造成心肌酶增高。研究發(fā)現(xiàn)島葉梗死組較非島葉組更易出現(xiàn)心肌酶的增高，而cTnI明顯增高，而Mb卻未增高。提示急性期腦梗死患者梗死部位對心肌酶影響較大。島葉梗死使位于島葉的控制心臟活動的中樞及與島葉皮層存在自主神經(jīng)聯(lián)系的神經(jīng)結(jié)構(gòu)都發(fā)生損害，其血漿去甲腎上腺素和腎上腺素均明顯的增高。Barber等研究證實了：在急性腦梗死患者中，血清肌蛋白1的增高與腎上腺激素的增高有密切關(guān)系。
2 超聲心動圖改變特點 超聲心動圖提示急性期腦梗死更易發(fā)生左房內(nèi)徑增大，但由于梗死患者均在發(fā)病一周內(nèi)檢查超聲心動圖，而患者的左房內(nèi)徑增大不可能于一周內(nèi)發(fā)生，因而我們認為左房內(nèi)徑增大可能在腦梗死發(fā)生之前就存在。
3 病理學(xué)表現(xiàn) Greenhoot及 Manning對死于SAH的患者進行尸檢，沒有發(fā)現(xiàn)任何急性心肌梗死和冠狀動脈血栓的證據(jù)，但發(fā)現(xiàn)“肌細胞溶解”的病理改變，主要為心肌灶性溶解、肌原纖維變性、散在的出血點，伴有單核細胞浸潤及脂色素沉積等。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，通過增加交感神經(jīng)的活動或注入過量兒茶酚胺可出現(xiàn)極其相似的心肌病理改變，而β阻滯藥或其他交感神經(jīng)阻滯藥可阻止這種變化。有趣的是這些變化主要集中在心內(nèi)神經(jīng)末梢而非血管分布，離心內(nèi)神經(jīng)末梢越遠病變越輕，而在離這些神經(jīng)末梢2~4mm處通常完全正常，提示卒中后的心臟改變?yōu)樯窠?jīng)源性核心期刊目錄。
4 腦心綜合征的發(fā)生機制 卒中后心臟損害的機制目前并不清楚，一些證據(jù)支持在大腦中動脈支配區(qū)域內(nèi)存在“心臟的皮質(zhì)節(jié)律控制位點”的假說，此區(qū)域若發(fā)生血管性損害，將失去抑制性調(diào)節(jié)而導(dǎo)致交感神經(jīng)緊張度增加。神經(jīng)解剖學(xué)和電生理學(xué)顯示，島葉是心血管和自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的高級中樞，島葉刺激可引起心率、血壓、心功能及自主神經(jīng)功能紊亂。事實上，島葉對心臟的自主調(diào)節(jié)存在偏側(cè)性，交感活動主要由右側(cè)島葉調(diào)節(jié)，而副交感活動主要由左側(cè)島葉調(diào)節(jié)，一些研究已證實累及島葉的卒中較其他部位更容易發(fā)生心律失常。此外，島葉和邊緣系統(tǒng)、下丘腦、杏仁核及其他涉及自主神經(jīng)控制的區(qū)域有著廣泛的直接或交叉的聯(lián)系。目前推測，介導(dǎo)卒中后心臟損害效應(yīng)的部位可能即起源于或路徑以上區(qū)域。
腦源性心臟損害的周圍機制也證實了卒中患者交感和副交感活性的不平衡，包括交感神經(jīng)活性的增加醫(yī)學(xué)論文，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺分泌增加和副交感神經(jīng)活性降低等。最近的證據(jù)表明，支配心臟的自主神經(jīng)也存在不對稱分布，交感神經(jīng)的分布主要影響室性心肌的活動，而副交感神經(jīng)分布突出影響竇房結(jié)和房室結(jié)，右側(cè)迷走神經(jīng)主要影響竇房結(jié)，左側(cè)迷走神經(jīng)主要影響房室結(jié)。此外，左側(cè)頸胸神經(jīng)節(jié)或左側(cè)交感活動較右側(cè)有較強的促進心臟心律失常的潛力。
Samuels（1987）提出了卒中后腦源性心臟損害由“交感超載”導(dǎo)致的假說。認為腦卒中等中樞神經(jīng)損傷后，自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺大量釋放，通過激活Ca2+使心臟肌纖維異常收縮，導(dǎo)致心電圖改變。若兒茶酚胺釋放過多及/或心肌持續(xù)缺血（心肌長時間收縮所致）后又發(fā)生再灌注，則自由基釋放，心肌再灌注損傷，最終導(dǎo)致細胞死亡。
5診斷 卒中并發(fā)心電圖復(fù)極改變常見于前外側(cè)壁和下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，可通過心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。心律失常則可通過新持續(xù)監(jiān)護或Holter心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。需要強調(diào)的是應(yīng)進行多次或連續(xù)的心電圖檢查，可提高發(fā)現(xiàn)心電圖異常的機會，另一方面又可能發(fā)現(xiàn)既往合并和未合并有心臟疾病的卒中患者之間的ECG之間的區(qū)別，提高預(yù)測危險性的準確性。超聲心動圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心肌損害的嚴重性。此外，可通過HRV分析來評價腦卒中患者心臟自主神經(jīng)的功能狀態(tài)，及時識別發(fā)生猝死的危險性。
6展望 由于腦心綜合征是卒中后猝死的重要原因，其危險性應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。今后應(yīng)進步研究卒中后腦心綜合征的病理生理機制，診斷和預(yù)測腦心綜合征嚴重程度和特異性指標，對FNS改善HRV的防治作用值得在高危人群得到進一步的證明。
參考文獻
二、行之有效的幾點做法
1.要提高課堂教學(xué)效益，備好課是前提。我們政治備課組每周用4小時進行集體備課后，再上2節(jié)正課。備課時，我們做到了既備教材，又備學(xué)生，備每一堂課的各個環(huán)節(jié)的上法。先集體討論，再由一位中心發(fā)言人統(tǒng)稿、最后集體修改，形成教案后統(tǒng)一使用。通過這種認真的集體備課活動，使我們上課得心應(yīng)手，有備無患，確保了教學(xué)質(zhì)量的提高，推進了學(xué)校課改的順利實現(xiàn)，提高了教學(xué)的整體水平。同時，對新教師的快速成長起到了積極的促進作用，我們組的兩位年輕教師的課改課受到了學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的好評。2.在情境導(dǎo)入中注重充分利用最新、最近、最典型的時政材料，結(jié)合課題主旨，設(shè)計出巧妙的問題，進而導(dǎo)入新課，起到了引人入勝，大大激發(fā)學(xué)生求知欲的效果。3.在問題探究過程中，教師設(shè)問注重了巧妙、靈活、貼近、簡練的特點；同時，靈活采取提問方式，讓學(xué)生向教師發(fā)出疑問，后共同討論解決，從而使師生互動效果好。4.在互動探究過程中，互助形式多樣化。如：辯論、討論、表演等，從而使課堂充滿活力。5.互助練習(xí)環(huán)節(jié)，采取學(xué)生互查、互評的形式，充分發(fā)揮了學(xué)生的合作精神，使學(xué)生的互助意識增強。6.周末考試中，注重考學(xué)結(jié)合，及時了解學(xué)生的學(xué)情，對學(xué)生的學(xué)習(xí)起到了很好的檢測、督促作用。7.評講練習(xí)和試卷時，以學(xué)生為主體，自查、互查錯誤知識點，教師給予點撥，最后由學(xué)生總結(jié)反思題型與知識點，從而使學(xué)生的基礎(chǔ)更扎實，分析、解決問題的能力更強，答題更加規(guī)范。
三、課改過程中的幾點困惑
通過課改，政治科教學(xué)取得了一定的成績。同時，經(jīng)過全組教師實踐討論后，認為存有以下幾點困惑。1.課堂時間的有限性與教學(xué)任務(wù)的繁重性的矛盾不好處理。2.新課程要求“教師面對全體學(xué)生。”但對于不同層次的學(xué)生而言，還有少部分學(xué)生自學(xué)能力較弱，發(fā)展具有不平衡性。因此，處理“平等性”與“差異性”的矛盾難度大。3.教學(xué)模式是為教學(xué)內(nèi)容服務(wù)的。課堂教學(xué)改革的教學(xué)模式往往會牽制教師展示自身的教學(xué)風(fēng)格。因此，處理好“教法共性”與“教法個性”的矛盾不容易。
