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時(shí)間：2023-03-03 15:45:31
序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 遵循以下原則：
（一）保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；
（三）效率與公平相統(tǒng)一。
（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。
市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；
（二）無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱個(gè)體參保人員）；
（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。
第二章 基金管理
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。
人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。
個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。
第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。
第三章 基金征繳
第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡(jiǎn)稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。
第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。
辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。
第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理
第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。
從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。
第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。
第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：
（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月；
（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：
（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。
第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。
第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。
第五章 個(gè)人帳戶
第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。
未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。
已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。
第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：
（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品發(fā)生的費(fèi)用；
（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。
第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。
第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶資金可支付給本人。
第六章 統(tǒng)籌基金支付
第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：
（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；
（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。
第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600 元，三級(jí)醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：
（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。
（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按年度所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。
（五）參保人員在一個(gè)治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十七條 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的年度累計(jì)最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。
第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級(jí)醫(yī)院92％，一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。
第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：
（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；
（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；
（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；
（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。
第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：
（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；
（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。
第三十一條 參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。
第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。
第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。
第七章 監(jiān)管和服務(wù)
第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。
第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。
第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。
第八章 支付范圍
第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。
第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：
（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；
（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；
（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；
第九章 附 則
第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。
第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時(shí)調(diào)整。
第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門解釋。
第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號(hào)）和我市以前的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。
本文將對(duì)我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀以及社會(huì)環(huán)境進(jìn)行分析介紹，并且根據(jù)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀以及存在的問題提出幾點(diǎn)建議與對(duì)策，以期有效地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的安全性以及科學(xué)性。
一、我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀
隨著社會(huì)的發(fā)展，國家逐漸建立城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋到國內(nèi)所有省市，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，覆蓋人數(shù)已達(dá)到5.71億人，其參保人數(shù)從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數(shù)增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩(wěn)定的趨勢(shì)。
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集情況
自我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立及實(shí)施以來，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集情況基本保持穩(wěn)定。另外，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，以及醫(yī)療費(fèi)用增長速度提高，國內(nèi)有不少醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)籌資比例進(jìn)行了合理的調(diào)整。因此，有很多地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集基金的繳費(fèi)比例達(dá)到了8%。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況
根據(jù)相關(guān)資料顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況基本保持穩(wěn)定，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，另外，根據(jù)目前基金狀態(tài)來看，每年總體呈現(xiàn)盈余的狀態(tài)，并且累計(jì)結(jié)余基金金額成逐年增長的趨勢(shì)。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的社會(huì)環(huán)境
眾所周知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是以給廣大職工提供安全的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)為目的的，并且相關(guān)保險(xiǎn)制度也是產(chǎn)生于社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革背景下。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)隨著社會(huì)因素的變化而變化，與此同時(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也會(huì)對(duì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生相應(yīng)的影響，例如人口老齡化、國民經(jīng)濟(jì)增長等。
（一）關(guān)于人口老齡化分析
1.國內(nèi)人口老齡化現(xiàn)狀
我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫(yī)療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結(jié)果，隨著老年人口持續(xù)上升，以至于老齡化水平增高，最后會(huì)給我國經(jīng)濟(jì)以及社會(huì)的發(fā)展帶來嚴(yán)重的壓力以及難題。
2.國內(nèi)人口老齡化對(duì)保險(xiǎn)制度的影響
國內(nèi)人口老齡化進(jìn)程的加快，以至于醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)的參保人員漸漸變?yōu)橥诵萑藛T，而新加入的參保人員數(shù)量由于受到計(jì)劃生育政策的實(shí)施而減少，另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是遵循現(xiàn)收現(xiàn)付原則，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以至于生產(chǎn)性勞動(dòng)人口不僅承擔(dān)自身的醫(yī)療費(fèi)用，而且還需要為退休人員承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險(xiǎn)基金籌資主體量，而且其還成為了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要支付群體，從而嚴(yán)重沖擊著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（二）國民經(jīng)濟(jì)增長對(duì)醫(yī)保制度的影響
隨著我國國內(nèi)生產(chǎn)總值不斷增長，醫(yī)療費(fèi)用總額以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出金額也呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，這不僅反映了人們對(duì)生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，給國家財(cái)政支出帶來負(fù)擔(dān)，不僅不利于人們的生活健康以及社會(huì)的發(fā)展，而且對(duì)我國社會(huì)化大生產(chǎn)運(yùn)行帶來嚴(yán)重的影響，同時(shí)，還破壞了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴(yán)峻的風(fēng)險(xiǎn)。
三、對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的建議
（一）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集運(yùn)作的相應(yīng)建議
1.提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)
由于我國整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)淡薄，以至于職工參與醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性不高，加上社會(huì)收入水平較低，最后導(dǎo)致很多人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納產(chǎn)生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，因此，需要加大宣傳醫(yī)保制度的重要性，以提高人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)。
2.明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資責(zé)任以及方法
為了保障廣大城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療健康水平，需要明確相關(guān)各級(jí)政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資中的責(zé)任，并且采取有效方法進(jìn)行籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以提高廣大百姓醫(yī)療健康水平。
3.擴(kuò)大保險(xiǎn)基金籌資范圍
為了提高城鎮(zhèn)保險(xiǎn)體系抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動(dòng)能力且愿意繼續(xù)從事工作的人可以適當(dāng)?shù)难娱L退休年齡，另外，由于國內(nèi)很多小企業(yè)面臨著巨大的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，可以適當(dāng)降低醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，以提高他們參保的積極性。
（二）對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面的建議
1.提高統(tǒng)籌層次
為了使得我國各地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，并且加快統(tǒng)一、開放勞動(dòng)力市場(chǎng)的形成，則需要提高統(tǒng)籌層次，不僅有效加快了社會(huì)勞動(dòng)力市場(chǎng)的流通，而且還能夠提高社會(huì)參與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。
2.保險(xiǎn)基金運(yùn)行方式多樣化
保險(xiǎn)基金運(yùn)行方式可以由以下兩種：第一，關(guān)于資本投資，對(duì)保險(xiǎn)基金進(jìn)行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動(dòng)性以及安全性等達(dá)到一個(gè)平衡；第二，關(guān)于建立老年活動(dòng)中心，只需要收取一些老年活動(dòng)中心基本運(yùn)行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機(jī)會(huì)，而且還可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。
四、結(jié)語
本文將我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行了分析介紹，同時(shí)對(duì)我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行了陳述，最后，針對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作，提出幾點(diǎn)相關(guān)有效建議，以期有效降低國家財(cái)政支出的風(fēng)險(xiǎn)。
（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）服務(wù)項(xiàng)目類
1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。
2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類
1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
3、各種健康體檢。
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類
1、各類器官或組織移植的器官或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術(shù)。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。
（五）其他
1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。
2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費(fèi)用。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）特殊檢查的范圍及費(fèi)用結(jié)算
1、特殊檢查的范圍
（1）應(yīng)用X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項(xiàng)；（3）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測(cè)定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。
凡不在上述范圍內(nèi)，單項(xiàng)耗費(fèi)超過200元的特殊檢查，其發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金均不予支付。
2、參保人員在門診特殊檢查時(shí)，檢查結(jié)果為陽性（有病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用50%。住院時(shí)特殊檢查的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再自付特殊檢查費(fèi)用的10%。
（二）特殊治療的范圍及費(fèi)用結(jié)算
1、特殊治療的范圍
（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。
2、參保人員門診特殊治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人支付20%；住院特殊治療的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再支付特殊治療費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。
（三）安裝人工器官的范圍及費(fèi)用結(jié)算
1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《上海市貫徹（國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定）的實(shí)施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
市衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人醫(yī)療帳戶）的管理工作。
第二章 登記和繳費(fèi)
第四條（登記手續(xù)）
用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。
第五條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）
在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。
在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第六條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）
用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。
用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）
用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 個(gè)人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金
第九條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。
第十條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立）
市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。
第十一條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入）
在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入在職職工個(gè)人醫(yī)療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入退休人員個(gè)人醫(yī)療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。
第十二條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入）
職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計(jì)入資金。
第十三條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息）
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。
個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。
第十四條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱附加基金）。
第四章 職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供
第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。
第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
第十八條（診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）
本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。
第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）
職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）
職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。
任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)臁⒊鼋栳t(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用的支付
第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件）
用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。
第二十二條（在職職工門診急診醫(yī)療費(fèi)用）
在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個(gè)人自負(fù)。
第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用）
退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：
（一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負(fù)。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負(fù)。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付65％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負(fù)。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。
（五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。
第二十四條（門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用）
職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85％；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。
第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10％。
在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85％。
在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工平均工資的10％。
退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92％。
退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。
第二十七條（統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用）
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負(fù)。
第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）
職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。
職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）國家和本市規(guī)定的其他情形。
第六章 醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
第三十條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳；
（二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。
第三十一條（醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。職工對(duì)根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
一、引言
我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，隨著城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的不斷增加，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的不斷增長，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的收支上出現(xiàn)了不均衡性，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余以及基金累計(jì)結(jié)余規(guī)模不斷增加，對(duì)于城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提出了新的更高要求。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余控制在合理的水平，同時(shí)有力控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工權(quán)益，已經(jīng)成為當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，這對(duì)于促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平也具有重要意義。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的基本原則
第一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)順利運(yùn)作需要相應(yīng)的財(cái)力支撐作為保障，最重要的兩點(diǎn)要求就是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平應(yīng)和職工負(fù)擔(dān)適度。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平適度，要求必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的最大化利用，并確保滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際需求。在負(fù)擔(dān)方面，要求必須綜合考慮城鎮(zhèn)職工以及參保單位的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費(fèi)必須保持適度水平。
第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須強(qiáng)制參加，同時(shí)遵循屬地管理原則。為了確保能夠?yàn)槌擎?zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理上，需要強(qiáng)制參加，而且應(yīng)該實(shí)行屬地管理，在統(tǒng)籌范圍內(nèi)對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策必須統(tǒng)一，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金也要統(tǒng)一籌集、運(yùn)作和管理。
第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合管理模式。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的統(tǒng)賬結(jié)合模式，城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)全部都計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納費(fèi)用部分計(jì)入個(gè)人賬戶，剩余部分計(jì)入統(tǒng)籌賬戶。在用途上，個(gè)人賬戶資金主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用支出，而統(tǒng)籌賬戶則是用于城鎮(zhèn)職工的住院費(fèi)用支出。
三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余產(chǎn)生原因分析
當(dāng)前，在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作過程中，出現(xiàn)了兩種現(xiàn)象，一種是城鎮(zhèn)職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金沉淀，影響了資金使用價(jià)值。導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余產(chǎn)生原因主要有以下幾方面：
第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作模式造成的基金結(jié)余?，F(xiàn)階段在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合運(yùn)作模式下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶基金主要用于職工個(gè)人門診費(fèi)用，而統(tǒng)籌賬戶則主要用于住院和大病費(fèi)用。但是由于個(gè)人賬戶的適用范圍相對(duì)較為狹窄，而個(gè)人賬戶在實(shí)際的運(yùn)作過程中，受到使用條件的限制，造成了個(gè)人賬戶基金中容易出現(xiàn)沉淀的問題。
第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理嚴(yán)格造成的基金結(jié)余。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)患雙方的門診和住院費(fèi)用控制非常嚴(yán)格，特別是在支付程序、支付標(biāo)準(zhǔn)方面要求較為嚴(yán)格，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例結(jié)構(gòu)、住院費(fèi)用起伏線、大病醫(yī)療最高支付方面把關(guān)嚴(yán)格，造成了支付費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于醫(yī)療費(fèi)用收入，出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余。
第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高造成的基金結(jié)余。當(dāng)前，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次仍然相對(duì)較低，統(tǒng)籌層次不高導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌集、支付和異地結(jié)算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時(shí)降低了基金使用效率，在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余問題。
四、實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余合理化水平的措施
第一，逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次不高，是造成基金結(jié)余的重要原因，而統(tǒng)籌層次不高的原因就在于不同區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差距。要解決這一問題，應(yīng)該加快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在更大范圍內(nèi)的跨區(qū)域銜接，盡可能地實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的提高，通過統(tǒng)籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結(jié)余的問題，并借助于更大范圍內(nèi)的基金調(diào)劑管理，分散基金風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)構(gòu)性失衡問題。
第二，實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制管理。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余控制在合理水平范圍，可以探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額控制管理。實(shí)行總額控制管理，首先應(yīng)該確保滿足醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行、個(gè)人負(fù)擔(dān)合理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平有所保障等基礎(chǔ)條件上實(shí)施。在具體的措施上，首先，應(yīng)該科學(xué)合理地進(jìn)行預(yù)算的分配，對(duì)于經(jīng)過批準(zhǔn)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在預(yù)留適當(dāng)比例的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金后，分配給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，注重加強(qiáng)對(duì)職工就醫(yī)行為的管控，特別是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警管理，控制重復(fù)診療、超量用藥現(xiàn)象。最后，應(yīng)該加強(qiáng)基金收支平衡管理，特別是通過預(yù)算、結(jié)算、清算等手段，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平。通過實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理，既可以有效遏制過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用快速增長的問題，同時(shí)也能夠有效提升醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，并通過基金的規(guī)劃管理，控制基金過度結(jié)余問題。
第三，適度擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的適用范圍。保持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理化水平，也應(yīng)該提高個(gè)人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結(jié)余問題。首先，應(yīng)該逐步探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個(gè)人和家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用均可用職工個(gè)人賬戶基金來付費(fèi)，通過這種方式，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶基金使用效率，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個(gè)人賬戶可用于自主購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、補(bǔ)償個(gè)人就醫(yī)時(shí)支付的醫(yī)療費(fèi)用支出等，提高基金使用效率。
第四，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余處于合理水平，關(guān)鍵還應(yīng)該在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)行效率之間實(shí)現(xiàn)平衡。這就要求在基金管理中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余的分析，特別是建立基金當(dāng)期結(jié)余絕對(duì)數(shù)、當(dāng)期結(jié)余率、累計(jì)結(jié)余絕對(duì)數(shù)、累計(jì)結(jié)余率等指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，合理地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例、人均繳費(fèi)基數(shù)等，并制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)基金結(jié)余的合理化。
五、結(jié)語
實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)余水平的合理化，應(yīng)該注重加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，探索實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金浮動(dòng)費(fèi)率，并逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶適用范圍，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余維持在合理水平。
（作者單位為山東省煙臺(tái)市長島縣社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心）
參考文獻(xiàn)
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)與用人單位承受能力相適應(yīng)，量力而行，逐步推進(jìn)。
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。
（四）基不醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳尸目結(jié)合。、
（五）實(shí)行屬地管理的原則，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（六）享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對(duì)立。
二、實(shí)施范圍與籌資水平（繳費(fèi)率）、統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。
（一）實(shí)施范圍：全市城鎮(zhèn)所有企業(yè)（省直、市直、國有及國有控股企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)林、民辦非企業(yè)單位以及退休（職）人員，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)生及從業(yè)人員暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件成熟后逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
在統(tǒng)籌層次上，實(shí)行以市為統(tǒng)籌單位，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬地使用和管理政策。努力形成醫(yī)療互助共濟(jì)制和抵御一般風(fēng)險(xiǎn)的能力。駐德的各上管單位執(zhí)行我市的統(tǒng)籌政策和標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
（二）籌資水平（繳費(fèi)率）
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。
2、全市實(shí)行統(tǒng)一比例，統(tǒng)一管理。目前根據(jù)我市實(shí)際清況，用人單位繳費(fèi)按本單位上年度職工月平均工資、額（以國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定為準(zhǔn)）的4％繳納。職工個(gè)人繳合按本人上年月工資收人的2％繳納。隨著我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的變化情況，用人單位和職工的繳費(fèi)率可作相應(yīng)的調(diào)整。用人單位職工月人均繳費(fèi)工資低于上年度全市職工60%，按60％核定繳費(fèi)基數(shù)繳納，無法認(rèn)定工資總額的單位，以本市上年度月書均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位按規(guī)定以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳方式向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)繳納。財(cái)政撥款單位繳納部分，由市財(cái)政按月劃入基金專戶。醫(yī)、保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳。
（三）統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。
1、個(gè)人帳戶。職工按本人上年工資收入的2％繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)的20％按不同年齡段計(jì)入個(gè)人帳戶。具體比例為：以個(gè)人繳費(fèi)工資為基數(shù)，包括個(gè)人繳費(fèi)部分，45周歲以下（含45周歲）職工計(jì)入2.2%,46周歲以上職工計(jì)入2.23%，退體人員按本人退休金的2.4％計(jì)入。
2、統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定計(jì)入個(gè)人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中調(diào)劑使用。
三、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)：
勞動(dòng)保障部門是實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督檢查的主管部門。其主要職責(zé)是：
（一）貫徹落實(shí)國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，制定醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法；
（二）負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)藥店服務(wù)情況。
（三）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收繳、支付和運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（四）協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門關(guān)系，調(diào)解醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中有關(guān)糾紛。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：,
（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付；
（二）編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；
（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽訂有關(guān)責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)的合同，對(duì)其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和監(jiān)督管理；
（四）受理參保單位、職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)查詢；
（五）做好其他配套服務(wù)工作。
財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門，按各自職責(zé)范圍配合勞動(dòng)行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付：
（一）明確劃定統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶各自的支付范圍和用途。分開使用，分別核算，不得相互擠占，嚴(yán)格禁止統(tǒng)籌基金透支個(gè)人帳戶。個(gè)人醫(yī)療帳戶基金主要用于支付本人基本醫(yī)療范疇內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于統(tǒng)籌基金支付中的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和定點(diǎn)藥店自購藥品等未列入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)。超支不補(bǔ)，節(jié)余歸己。個(gè)人帳戶用完后，職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)全部自付。
（二）統(tǒng)籌基金主要用于符合用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用。住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額控制。
統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定不同的起付線。原則上應(yīng)控制在全市職工年平均工資的10％左右。住院費(fèi)用在使用統(tǒng)籌基金支付前，設(shè)置起付線標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院為1000元；二級(jí)醫(yī)院為550元；一級(jí)醫(yī)院為450元。年度內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次住院的基礎(chǔ)上逐次遞減10％。，統(tǒng)籌基金的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在本市上年職工年平均工資的4倍，即2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下，最高支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)，全部從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付：起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)，按照國家和省、市的醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、病種準(zhǔn)入目錄、診療項(xiàng)目管理意見、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，主要從統(tǒng)籌基金中支付。同時(shí)個(gè)人按就診醫(yī)院等級(jí)負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定為：一次性住院醫(yī)藥費(fèi)按一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專科醫(yī)院）的等級(jí)，從起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元的，個(gè)人分別承擔(dān)13％、15％、30%;5001元至10000元的，個(gè)人分別承擔(dān)12％、14％•30%；10001元至20000元的，個(gè)人分別承擔(dān)11％、13%、30%。
退休人員在此基礎(chǔ)上個(gè)人負(fù)擔(dān)比例減2％。
超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，不得從統(tǒng)籌基金中支付?？赏ㄟ^建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)廳保險(xiǎn)、單位互助和社會(huì)救助等途徑解決。
五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”專款專用，不得擠占挪用。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保金預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集，管理和支付工作。醫(yī)保經(jīng)辦構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由財(cái)政預(yù)算解決。
（三）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。監(jiān)督委員會(huì)由政府有關(guān)部門、工會(huì)、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家和參保職工等方面的代表組成。定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、運(yùn)行及管理情況的匯報(bào)，并向社會(huì)公布。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌資部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取的銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期整存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工本人工作調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)并繼續(xù)使用。調(diào)往外地（含出境定居）的，個(gè)人帳戶可一次性結(jié)清付給現(xiàn)金。
（五）市內(nèi)所有單位都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不繳費(fèi)的不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；單位必須如實(shí)申報(bào)工資總額和職工人數(shù)，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。工資總額按照國家統(tǒng)計(jì)部《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》計(jì)算：?jiǎn)挝缓捅救吮仨毻瑫r(shí)繳費(fèi)，單位繳費(fèi)發(fā)生困難暫時(shí)不能履行繳費(fèi)責(zé)任時(shí)，本人繳費(fèi)和個(gè)人帳戶停止記載。個(gè)人帳戶有節(jié)余的可繼續(xù)用于醫(yī)療，沒有節(jié)余費(fèi)用自付。參保人員要在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)就醫(yī)。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，確須轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。對(duì)未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)的單位，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重或特別嚴(yán)重的，按國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定，對(duì)直接責(zé)任人和主管領(lǐng)導(dǎo)予以處罰，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。
六、醫(yī)療服務(wù)管理：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的資格審查，審查合格者發(fā)給資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店實(shí)行年審制度，年審合格者，保留其定點(diǎn)資格；審核不合格者，取消其定點(diǎn)資格。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)中西醫(yī)并舉、基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，與確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂合同、明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并嚴(yán)格履行合同條款。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí),要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。對(duì)于違反有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，要給予警告、處罰直至取消定點(diǎn)資格。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)，分解住院人次。定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價(jià)格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方和非處方藥品管理規(guī)定。
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別、級(jí)別和所承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)量，預(yù)定各自的定額控制指標(biāo)。在基本醫(yī)療探險(xiǎn)初期，可將機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金單獨(dú)設(shè)帳，分別管理，各自平衡，不得互相擠占，待條件成熟后再統(tǒng)籌管理。
七、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
（一）離休人員、老不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
（二）二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
（三）國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行規(guī)定。
（四）退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)比例給予適當(dāng)制度。
（五）工（公）傷職工治療工傷部位和女職工生育的醫(yī)藥費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由用人單位按原管理辦法解決。
八、實(shí)施步驟：
v根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《吉林省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》的要求，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。
首先在機(jī)關(guān)事業(yè)單位原享受公費(fèi)醫(yī)療的單位和有繳費(fèi)能力、能夠達(dá)到籌資水平的企業(yè)中運(yùn)行，然后，再逐步擴(kuò)大覆蓋面。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善配套政策。
近幾年來，我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)取得了巨大的發(fā)展和進(jìn)步，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制正式建立，并不斷完善。在這種時(shí)代背景下，為了響應(yīng)國家號(hào)召，提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療條件，全面貫徹落實(shí)民生工程，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，我國政府進(jìn)一步加大了對(duì)社會(huì)保障體系的建設(shè)力度，醫(yī)療衛(wèi)生改革持續(xù)推進(jìn)，相繼推出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)際情況來看，還存在很多問題和不足。為此，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵、特點(diǎn)和作用出發(fā)，總結(jié)了現(xiàn)階段該制度存在的問題，并提出了針對(duì)性的解決措施，旨在提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平，促進(jìn)其健康發(fā)展，具體論述如下：
一、醫(yī)療保險(xiǎn)概述
（一）內(nèi)涵闡述
所謂醫(yī)療保險(xiǎn)，就是指人們?cè)诨疾『蠼邮茚t(yī)療服務(wù)的過程中，由國家和社會(huì)共同對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行全部或者部分報(bào)銷的社會(huì)保障方式。它不僅可以為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還可以對(duì)他們予以一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。由此可知，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)涵表現(xiàn)為：由國家向人們提供醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償服務(wù)而開展的保險(xiǎn)金籌集和分配制度。通常，醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為兩個(gè)部分，即私人保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，前者主要是私人承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，后者則是由政府主辦的，其保險(xiǎn)資金主要來源于政府、單位和個(gè)人。
（二）基本特點(diǎn)
和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新r合比較，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自身具有獨(dú)特的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在如下幾方面：第一，具有強(qiáng)制性特點(diǎn)。因?yàn)樗钦鬓k的，保險(xiǎn)金的費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人三方共同承擔(dān)的。第二，支付比例和其他保險(xiǎn)形式也存在較大的差別。在一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，它的支付比例為75%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其支付比例為60%：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的支付比例可以達(dá)到50%。
（三）重要作用
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善具有非常重要的作用。當(dāng)城鎮(zhèn)職工遭遇病患時(shí)，可以減少他們的負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)損失額，不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動(dòng)力的健康水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立可以減輕家庭、企業(yè)和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，消除職工在就醫(yī)時(shí)的后顧之憂，擁有健康的身體來做好本職工作，實(shí)現(xiàn)個(gè)人在企業(yè)發(fā)展中的最大價(jià)值。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題
（一）覆蓋率較低
目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問題就是保險(xiǎn)的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規(guī)就業(yè)的職工并不在其范圍內(nèi)。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在總就業(yè)人數(shù)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率不足50%，局限于事業(yè)單位、國企以及黨政機(jī)關(guān)，廣大的民營企業(yè)、私人企業(yè)、合資企業(yè)以及個(gè)體工商戶等并沒有參與其中。
（二）公平性不高
近幾年來，我國社會(huì)成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫(yī)療需求基本能夠得到滿足，但是占據(jù)大多數(shù)的不富裕者的醫(yī)療需求則很難滿足。同時(shí)，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫(yī)療費(fèi)用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。
（三）缺乏先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制
現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不匹配，醫(yī)療衛(wèi)生體制主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償體制和藥品生產(chǎn)和流通方面的問題。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的體制下，醫(yī)院的經(jīng)營也要追求利潤，因此在藥品的生產(chǎn)和流通方面中還存在許多問題。醫(yī)療衛(wèi)生體制的不健全嚴(yán)重影響我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
三、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要對(duì)策
（一）提高醫(yī)療保障體系的科學(xué)性
要完善我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最根本的措施就是立足于我國的國情，建立符合實(shí)際情況的醫(yī)療保障體系，提高其科學(xué)性。隨著我國城市化的迅速發(fā)展，城鎮(zhèn)人口不斷增加，城鎮(zhèn)職工的數(shù)量也越來越多，為城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，所以應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，在堅(jiān)持公平、公正的基礎(chǔ)上，逐步建立起科學(xué)完全的醫(yī)療保障體系，使所有的社會(huì)成員都在其覆蓋的范圍內(nèi)。首先，對(duì)于不同群體以及不同風(fēng)險(xiǎn)的疾病，可以采取差異化措施來區(qū)別對(duì)待，進(jìn)一步完善多種疾病風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制。其次，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)加以完善，這也是提高醫(yī)療保障體系科學(xué)性的重要措施，具體來說，就是國家和政府應(yīng)該積極鼓勵(lì)有條件的企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并對(duì)它們給以一定的政策傾斜，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。再次，大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，和國家承擔(dān)的保險(xiǎn)相比，商業(yè)保險(xiǎn)最大的優(yōu)勢(shì)就是賠付率較高，患病的城鎮(zhèn)職工可以獲得更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。最后，不斷完善公共衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)醫(yī)療救助以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)醫(yī)療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平。同時(shí)，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，還可以發(fā)展多元化的經(jīng)營主體，除了政府之外，可以積極吸納社會(huì)力量。另外，我國還要完善市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，對(duì)保險(xiǎn)金的繳納和賠付流程等進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理發(fā)展。
（二）建立完善的資金籌集制度
根據(jù)當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀來看，國家、企業(yè)和個(gè)人都需要為醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)一定的資金，但是個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例應(yīng)該控制在一定的范圍內(nèi)。政府要進(jìn)一步拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納層面，對(duì)于不愿意繳納的職工采取一定的強(qiáng)制措施，并積極利用商業(yè)來完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。一方面，政府相關(guān)部門要深入到基層，加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，讓城鎮(zhèn)職工充分認(rèn)識(shí)到繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，在社會(huì)中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)資金，用來補(bǔ)充貧困職工和退休職工的醫(yī)療保險(xiǎn)資金缺口，用作社會(huì)救濟(jì)資金的補(bǔ)助。另外，政府還可以利用福利彩票、發(fā)展公益事業(yè)以及對(duì)破產(chǎn)的企業(yè)進(jìn)行拍賣等方式來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)的資金。
（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐
二、參保人員購買藥品和門診醫(yī)療費(fèi)用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發(fā)生的費(fèi)用），應(yīng)按實(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)付；參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用只按規(guī)定支付個(gè)人自付部分，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及有關(guān)附件交至用人單位，由單位將有效票據(jù)及有關(guān)附件匯總后，于次月10日前報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體程序如下：
（一）各單位應(yīng)按照會(huì)計(jì)憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷憑證裝訂成冊(cè)。
（二）各用人單位按參保人員報(bào)銷的憑證匯總填報(bào)費(fèi)用報(bào)銷單，將參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按報(bào)表項(xiàng)目分類匯總統(tǒng)計(jì)。報(bào)銷單只填申報(bào)數(shù)，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份單位留存。
（三）參保單位將裝訂成冊(cè)的憑證及匯總的個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單按規(guī)定時(shí)間送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個(gè)工作日。
（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不直接受理參保人員個(gè)人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)。
三、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用堅(jiān)持"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余"和"保障職工基本醫(yī)療"的原則。統(tǒng)籌基金在試運(yùn)行階段實(shí)行"總量控制、按月支付、按季結(jié)算、病種定額、抽查考核"的辦法。
（一）"總量控制"是指市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)年預(yù)計(jì)收繳金額扣除劃入個(gè)人帳戶的金額后，其中的95％為結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費(fèi)用），5％為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。
（二）"按月支付"是指各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人員住院費(fèi)用支付匯總表報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表之日起5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個(gè)工作日。
各單位定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）定期將本單位參保人員在本醫(yī)務(wù)所（室）所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)匯總表報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表之日起5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個(gè)工作日。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)所（室）當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合基本醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、支付范圍目錄的規(guī)定，并應(yīng)注明參保人員自付的起付段標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、起付段標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和統(tǒng)籌基金應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用等。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月結(jié)付統(tǒng)籌基金費(fèi)用包括支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的費(fèi)用和各用人單位報(bào)銷的費(fèi)用。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額的70%結(jié)算（不含個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用）。
（三）"按季結(jié)算"是指市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將統(tǒng)籌基金全年結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算總額按季分解，在每季度末對(duì)本季度統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用進(jìn)行分析處理。每季度前二個(gè)月的費(fèi)用按70%結(jié)付，第三個(gè)月在支付現(xiàn)金報(bào)銷的費(fèi)用后，將本季度可結(jié)付預(yù)算總額的余額與應(yīng)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的本季度醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)比，結(jié)合病種定額，如可結(jié)付余額較多，按實(shí)結(jié)算，余額部分轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金；如可結(jié)付余額較少，按比例結(jié)算給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差額部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（四）"病種定額"是指對(duì)一些常見病種規(guī)定一個(gè)費(fèi)用定額。根據(jù)臨床實(shí)際情況，參照各醫(yī)院前二年的住院費(fèi)用，結(jié)合醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和與醫(yī)藥有關(guān)的物價(jià)變動(dòng)等因素，由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同制定一套常見病種定額表，并依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。按季結(jié)算時(shí)，超額不補(bǔ)，結(jié)余歸己。對(duì)臨床罕見病例，應(yīng)視具體情況區(qū)別對(duì)待，合理費(fèi)用應(yīng)按實(shí)結(jié)付。
（五）"抽查考核"是指在按季結(jié)算的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專門人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送達(dá)的全部住院費(fèi)用資料進(jìn)行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對(duì)于不符合考核標(biāo)準(zhǔn)的情況，應(yīng)按比例予以核減。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)認(rèn)可的門診分部季度醫(yī)療費(fèi)用情況納入其總部考核范圍。
四、各定點(diǎn)零售藥店每月初將上月參保人員實(shí)際購買的處方藥和非處方藥登記表送交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)"的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為；制定相關(guān)制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，確定專（兼）職人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè) （國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在履行法定義務(wù)的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。
第四條 任何組織和個(gè)人必須遵守國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。
第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，由市、區(qū)、縣（市）勞動(dòng)保障行政部門管理。市、區(qū)、縣（市）勞動(dòng)保障行政部門所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬以上用人單位 （含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位）和市以上有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)屬用人單位（含區(qū)有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣（市）屬用人單位（含縣有關(guān)部門登記注冊(cè)的用人單位）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 勞動(dòng)保障行政部門管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主要職責(zé)：
（一）編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃；
（二）貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法；
（三）會(huì)同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營等情況進(jìn)行監(jiān)督；
（四）對(duì)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；
（五）根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審定辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和年審；
（六）會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門監(jiān)督、檢查和考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理；
（二）編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；
（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；
（四）配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；
（五）負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的咨詢、查詢等服務(wù)工作；
（六）審查用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。
第八條 市、區(qū)、縣（市）設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其人員編制由同級(jí)機(jī)構(gòu)編制部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等由同級(jí)財(cái)政在預(yù)算中全額安排。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。
第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等部門應(yīng)當(dāng)配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
第十二條 用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人接上年度本人工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率經(jīng)上一級(jí)人民政府批準(zhǔn)，可作相應(yīng)調(diào)整。
第十三條 職工個(gè)人上年度工資收入超過上年度全市職工平均工資300％以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，按60％為基數(shù)繳納。
進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（也括單位繳納和個(gè)人繳納部分），由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度全市職工平均工資的60％為基數(shù)代為繳納。
新成立的用人單位及其職工當(dāng)年按上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)和繳費(fèi)手續(xù)。
第十五條 用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個(gè)人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動(dòng)關(guān)系或用人單位發(fā)生分立、兼（合）并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的，應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理有關(guān)手續(xù)。
第十七條 用人單位破產(chǎn)、注銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下渠道列支：
（一）國家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支；
（二）非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支；
（三）企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。
第十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受參保人員監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收和使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第二十條 ，提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分開運(yùn)行，分別核算，不得互相互擠占。
第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，并實(shí)行IC卡管理。個(gè)人帳戶由以下三部分組成：
（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數(shù)，下同）的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的0？7％劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的1？2％劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3？4％劃入，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上年度職工平均工資的，按本人上年度養(yǎng)老金的3？4％劃入；
（三）個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額的利息收入。
個(gè)人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費(fèi)率變化而調(diào)整。
第二十三條 個(gè)人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用和住院基本醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金。
第二十四條 職工工作異動(dòng)時(shí)，在本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額不轉(zhuǎn)移；在本級(jí)統(tǒng)籌范圍以外的，個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額隨同轉(zhuǎn)移。
第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除劃入個(gè)人帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占和挪用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即向政府報(bào)告，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整政策。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定每年4月1日至次年3月31日為一個(gè)結(jié)算年度。
第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；重新繳費(fèi)時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診（不含特殊病種門診）基本醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶中支付，超支自負(fù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工平均工資的10％，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動(dòng)保障行政部門每年公布。 第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法支付：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)；
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計(jì)算：3000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)20％；3000元以上，10000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；10000元以上，最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)6％；退休人員按以上自負(fù)比例的65％負(fù)擔(dān)。
（三）住部、省級(jí)醫(yī)院的按 （一）、（二）項(xiàng)個(gè)人自付額的130％計(jì)算；住街道 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院的按（一）、（二）項(xiàng)個(gè)人自付額的80％計(jì)算。
第三十四條 超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。通過大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。
第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；
（二）交通、醫(yī)療事故；
（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；
（四）出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間；
（五）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的；
（六）超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；
（七）其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。
第三十六條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十七條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門，要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格年審制度。
第四十一條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。
第四十二條 勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。
第七章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十五條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。
第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡或偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由勞動(dòng)保障行政部門追回虛報(bào)冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并可處1000元以下的罰款。
第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正、追回?fù)p失，對(duì)單位處以500元以上1000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接 責(zé)任人員處以500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。
（一）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（二）將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；
（三）不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；
（四）不按處方司藥的；
（五）采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。
第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。
第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第五十條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。
第五十一條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第八章 附 則
第二條 本規(guī)定適用于廈門市轄區(qū)內(nèi)的下列用人單位及其職工。
（一）國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）社會(huì)團(tuán)體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工；
（四）境外企業(yè)駐廈代表機(jī)構(gòu)及其中方職工；
（五）依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位中符合國家規(guī)定的退休人員。
辦理了《暫住證》和《廈門市外來人員就業(yè)證》的外來從業(yè)人員，其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。
離休人員、老的醫(yī)療保障按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障辦法另行制定。
第三條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者可自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本規(guī)定的組織實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工上年度工資總額作為基數(shù)，按8％的比例繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為基數(shù)，按2％的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
第七條 職工個(gè)人工資總額超過上年度全市職工平均工資300％以上的，以300％作為繳費(fèi)基數(shù)，低于60％的，以60％作為繳費(fèi)基數(shù)。
本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資推算得出繳費(fèi)基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第八條 1998年7月1日以前退休的人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
1998年7月1日以后退休的參保職工，退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；不足年限的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1998年7月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。
第九條 國有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間，由再就業(yè)服務(wù)中心以上年度全市職工平均工資的60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企事業(yè)單位，其退休人員納入全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，在職職工享受兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十一條 失業(yè)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，由個(gè)人以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿后尚未就業(yè)的，以上年度全市職工平均工資作為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依現(xiàn)行財(cái)政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支∶（一）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，在單位的“社會(huì)保障費(fèi)”中列支；
（二）企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例在“職工福利費(fèi)”和“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”中列支。
第十三條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難的，應(yīng)提前1個(gè)月向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)可以緩繳，緩繳期最長為3個(gè)月，緩繳期內(nèi)免收滯納金，期滿后補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按城鄉(xiāng)居民活期存款利率繳納利息。
第十四條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)必須辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十五條 用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳號(hào)等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷登記手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。
第十六條 用人單位應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排申報(bào)上年度繳費(fèi)工資、養(yǎng)老金或退休金總額，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，于每年7月1日?qǐng)?zhí)行。
第十七條 開元區(qū)、思明區(qū)、湖里區(qū)、鼓浪嶼區(qū)范圍內(nèi)的用人單位向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)；杏林區(qū)（含海滄）、集美區(qū)和同安區(qū)范圍內(nèi)的用人單位向所在轄區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代辦，用人單位須于每月15日前將本月單位應(yīng)繳納部分和職工個(gè)人應(yīng)繳納部分一并繳納。
第十九條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。
第三章 社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶
第二十條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶。
第二十一條 個(gè)人醫(yī)療帳戶按下列規(guī)定于每年7月1日由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃入全年額度：
（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人醫(yī)療帳戶；
（二）用人單位為職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按年齡段劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶：35歲以下的按單位為個(gè)人全年繳費(fèi)的20％劃入；36歲至49歲的，按30％劃入；50歲以上的，按40％劃入；
退休人員按本人上年度養(yǎng)老金或退休金總額的8％劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶。
第二十二條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十一條規(guī)定的比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶后，其余的部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。
第二十四條 個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
第二十五條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷手續(xù)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。
從外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。
第二十六條 參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十七條 依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十八條 每年7月1日至次年6月30日為職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度。在年度內(nèi)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶金額3000元以下的，用完為止；超過3000元的，用到3000元為止，然后由個(gè)人現(xiàn)金自付。按年度計(jì)算，自付金額在職職工為上年度全市職工平均工資的8％，退休人員為3％。個(gè)人醫(yī)療帳戶金額超過3000元以上的部分，可用于抵付個(gè)人現(xiàn)金自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人現(xiàn)金自付后的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定的比例：
（一）醫(yī)療費(fèi)用在5000元以下的部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)15％，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)7.5％；
（二）醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上10000元以下的部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)8％，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)4％；
（三）醫(yī)療費(fèi)用在10000元以上的部分，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)5％，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)2.5％。
第二十九條 在一個(gè)職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度內(nèi)，每一參保人員由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍左右，具體數(shù)額每年由市人民政府公布。超過最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 異地工作人員、長期居住外地的退休人員應(yīng)在所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
出差人員在出差期間患急性病時(shí)應(yīng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第三十一條 參保人員患有國家認(rèn)定的特殊病種、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定為手術(shù)后遺癥、見義勇為負(fù)傷所需的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付。
第三十二條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)移到市外就醫(yī)的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院簽署轉(zhuǎn)院建議書，經(jīng)本人申請(qǐng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)診。因病情危急，來不及辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)之日起7日內(nèi)補(bǔ)辦。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，于治療終結(jié)后，持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10％后，再按第二十八條的規(guī)定支付。
第三十三條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理
第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。參保人員憑本人醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)藥店購藥。
第三十五條 本市轄區(qū)內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格證書。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格實(shí)行年檢制度。
第三十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受市勞動(dòng)保障行政部門和有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國家、省、市衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行國家、省、市物價(jià)等行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須配置醫(yī)療保險(xiǎn)電腦管理系統(tǒng)終端，同社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：
（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人，或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（四）不堅(jiān)持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院費(fèi)用；
（五）采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第四十一條 定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）將處方用藥換成本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品或其他物品；
（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品價(jià)格以及違反藥品價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第四十二條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過程中，不得有下列行為∶（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥；
（二）冒用他人的醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡就醫(yī)和購藥；
（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督
第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶分開核算、各自平衡。
第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理、?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用。市財(cái)政部門、勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用平均定額結(jié)算為主、其他結(jié)算方式作為補(bǔ)充的結(jié)算辦法，井按月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門制訂。
第四十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)藥店結(jié)算藥品費(fèi)用。定點(diǎn)藥店應(yīng)于每月5日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售結(jié)算清單提交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅費(fèi)。
第四十八條 設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、職工代表和有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況。
第四十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向市財(cái)政部門和市勞動(dòng)保障行政部門報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政全額撥付。
第五十條 用人單位和職工有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交及個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每一職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度開始后，應(yīng)向參保單位發(fā)送載有每一參保人員繳費(fèi)和個(gè)人醫(yī)療帳戶情況的清冊(cè)。
第五十一條 勞動(dòng)保障行政部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人員、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門的委托，可進(jìn)行與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。
第五十二條 用人單位應(yīng)主動(dòng)配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況，接受職工的監(jiān)督。
用人單位對(duì)患病職工應(yīng)給予關(guān)心照顧，對(duì)低收入家庭和生活困難的職工因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過多影響基本生活時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。
第五十三條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，不得有下列行為：
（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；
（二）少報(bào)工資總額、多報(bào)養(yǎng)老金或退休金；
（三）將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
（四）向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第五十四條 市勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第七章 罰 則
第五十五條 用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，責(zé)令限期改正，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處罰。
第五十六條 拒繳、拖欠或少繳等遲延繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書，用人單位在通知書送達(dá)之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處罰。
第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)情形之一，對(duì)單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十八條 定點(diǎn)藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)藥店資格。
定點(diǎn)藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條第二項(xiàng)情形的，對(duì)單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十九條 參保人員有本規(guī)定第四十二條規(guī)定情形之一，暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，并可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十條 用人單位有本規(guī)定第五十三條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失。
用人單位有本規(guī)定第五十三條第一、三、四項(xiàng)情形之一，對(duì)單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十一條 在基本醫(yī)療服務(wù)過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店工作人員與參保人員相互串通，利用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡套取本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品或其它物品，以及利用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡獲取本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店工作人員及參保人員可分別處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，徇私舞弊，損公肥私，或利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員及其它直接責(zé)任人給予行政處分，并可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十三條 違反本規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十四條 本規(guī)定的行政處罰，由市勞動(dòng)保障行政部門作出。
第六十五條 有本規(guī)定第四十條第六項(xiàng)、第四十一條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五十三條第二項(xiàng)情形的，由有關(guān)部門按有關(guān)規(guī)定處罰。
第六十六條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，市勞動(dòng)保障行政部門向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
第八章 附 則
第六十七條 用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請(qǐng)市勞動(dòng)保障行政部門裁決。
