序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)保監(jiān)控信息處范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1.1 明確醫(yī)療保險管理目標：定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險制度的直接實施者，醫(yī)療保險方與醫(yī)療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險政府管理方，對醫(yī)院醫(yī)保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險管理總目標確定了本院醫(yī)保管理目標，突出指標—質(zhì)量—信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評定科室的醫(yī)療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險總體的目標。

1.2 建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)：建立三級責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負責(zé)分類工作?；鶎庸芾淼矫總€科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結(jié)”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責(zé)的總體要求。

2 嚴格過程管理 重點環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.1 嚴格控制參保人員就診

2.1.1 門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。

2.1.2 住院類：住院就醫(yī)管理重點把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。

2.2 完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

2.2.1 動態(tài)維護信息數(shù)據(jù)庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務(wù)設(shè)施庫的相關(guān)條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。

2.2.2 建立信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，：結(jié)合本院HIS系統(tǒng)特點，開發(fā)本地醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計外掛程序，能夠隨時對醫(yī)院每個科室的各項醫(yī)保指標完成情況進行監(jiān)控和反饋，每月對科室完成指標情況進行匯總，并全院通報。

2.2.3 通過病案網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)囑、病歷書寫、收費情況等隨時檢查。

2.3 關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費用的一個重要手段。重點監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對每個科室、每個醫(yī)生用藥情況進行動態(tài)監(jiān)控，每月對使用的藥物品種和數(shù)量進行統(tǒng)計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強制性的干預(yù)，有效實施藥品使用的監(jiān)管。通過自查—發(fā)現(xiàn)問題—反饋—落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。

3 他查自查結(jié)合 強化激勵機制

3.1 多種形式檢查相結(jié)合：采取自查與他查相結(jié)合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對每份醫(yī)保病歷認真核對，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對每份醫(yī)保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫(yī)保部門的隨時檢查與指導(dǎo)。

3.2 獎懲結(jié)合共同進步

3.2.1 針對每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預(yù)防措施，對違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績效工資中兌現(xiàn)。

3.2.2 對每月醫(yī)保指標均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計考評分情況評醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進個人，給予物資獎勵?？剖裔t(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

3.2.3 上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按照計價項金額，扣除相關(guān)科室雙倍，以示懲罰。

4 實施效果

4.1 醫(yī)保過程管理充分實現(xiàn)了實時性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現(xiàn)存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時過程管理對醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對當(dāng)前醫(yī)保運行指標和質(zhì)量監(jiān)控，是對醫(yī)保政策的可操作性的檢驗，對今后相關(guān)政策有現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

篇（2）

二、天津醫(yī)療保險對醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管的現(xiàn)狀

近年來參保人員待遇水平不斷提高，同時也實現(xiàn)了醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，此舉方便了群眾就醫(yī)，但是也給一些別有用心的人提供了可乘之機。一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作，冒用他人醫(yī)保工作站、將非醫(yī)保項目套用醫(yī)保項目申報、斂卡空刷等行為屢禁不止，造成了醫(yī)?；鸩缓侠碇С霾粩嘣黾?，極大地影響了基金安全，損害了參保群眾的利益。針對上述情況，天津市人力社保局不斷加強對醫(yī)療保險的監(jiān)管，并于2012年正式成立了天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，該機構(gòu)依法承擔(dān)了對醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)藥師以及參保人員遵守醫(yī)療保險法律法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查的責(zé)任。幾年來，通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、量化分析、實地核查等方式，從各個方面不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及醫(yī)藥師的診療行為，并對多起違規(guī)騙保行為進行了查處，避免了醫(yī)療保險基金的損失。天津社保中心作為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，自2001年建立天津市基本醫(yī)療保險制度以來，每年都要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對服務(wù)機構(gòu)進行管理，并不斷強化協(xié)議內(nèi)容，提高管理水平。先后實現(xiàn)了參保人員住院和門診醫(yī)療費在醫(yī)院端聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實時監(jiān)控系統(tǒng)、篩查審核系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)，做到了事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析。事前提醒是在患者就診時將患者既往的就醫(yī)信息提供給醫(yī)生，避免重復(fù)診療和取藥；事中監(jiān)控是指在結(jié)算過程中對不合理的費用進行控制，包括依托監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)對處方進行智能分析，對一些非醫(yī)保項目和有限定的項目禁止上傳；事后分析就是對醫(yī)院結(jié)算的數(shù)據(jù)通過智能審核系統(tǒng)和人工審核進行分析，對不合理的費用進行分析，對總體數(shù)據(jù)進行匯總分析。這些舉措不但規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，控制了醫(yī)療費的不合理增長，也防止了一些違規(guī)騙保案例的發(fā)生。

三、加強對醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)動監(jiān)管的建議

（一）行政部門和經(jīng)辦部門實現(xiàn)信息共享

現(xiàn)在的社會是一個高速發(fā)展的社會，信息流通越來越快。各個行業(yè)都在運用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，利用云計算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)提高效率。對于醫(yī)療保險監(jiān)管領(lǐng)域來說，這個理論同樣適用。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)已經(jīng)成為實現(xiàn)我們對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的最佳手段。醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦部門在對醫(yī)院的管理中側(cè)重點有所不同，醫(yī)療保險行政部門主要針對的是對違規(guī)騙保行為的監(jiān)督處罰，而經(jīng)辦部門是針對服務(wù)協(xié)議對醫(yī)院不合理費用的控制，對違規(guī)支出的醫(yī)?；鸬淖坊?。兩者存在必然聯(lián)系，行政部門在確定醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)騙保行為后應(yīng)將信息反饋給經(jīng)辦部門，由經(jīng)辦部門對違規(guī)基金進行追回。而經(jīng)辦部門在日常的協(xié)議管理中如果發(fā)現(xiàn)有疑似騙保行為也應(yīng)該將情況提交行政部門監(jiān)督檢查。

（二）授權(quán)經(jīng)辦部門執(zhí)法資格

《社會保險法》把醫(yī)療保險行政部門設(shè)定為醫(yī)療保險監(jiān)管的行政主體，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)只有協(xié)議管理的權(quán)利。但在現(xiàn)實情況中，恰恰是經(jīng)辦機構(gòu)通過日常的管理，對醫(yī)療機構(gòu)的情況更為了解，在監(jiān)管中發(fā)揮著更大的作用。但是因為沒有行政執(zhí)法資格，往往在對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管時會面對很大的阻力。根據(jù)“法無授權(quán)不可為，法定職責(zé)必須為”，為了加強醫(yī)療保險的監(jiān)管，非常有必要對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行執(zhí)法授權(quán)，實現(xiàn)市醫(yī)保監(jiān)管全市，分中心監(jiān)管轄區(qū)的聯(lián)動監(jiān)管模式。

（三）完善網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控系統(tǒng)

要提高監(jiān)管的及時性，監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)覆蓋到所有定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師和全部參保患者，便于及時發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為并做出預(yù)警，主要是將事中、事后監(jiān)管推進到事前，由醫(yī)師嚴把入口，避免醫(yī)保基金流失。另外還要提高監(jiān)管的時效性，通過先進的技術(shù)在大量就醫(yī)數(shù)據(jù)中自動篩查出疑似違規(guī)信息，使監(jiān)控人員切實降低手工核查工作量，大大提高監(jiān)管效率。同時通過在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則及醫(yī)學(xué)知識庫等，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使監(jiān)控工作更加準確。

篇（3）

中圖分類號：R197 文獻標識碼:A 文章編號：1004-7484(2012)08-0282-01

在干部保健醫(yī)療不斷完善和實施過程中，醫(yī)院承擔(dān)著重要的任務(wù)，它不僅是整個醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個干部保健醫(yī)療的載體，近幾年干部保健醫(yī)療費用明顯增高，醫(yī)院的任務(wù)不僅在給患者看好病的同時還要協(xié)助政府控制醫(yī)療費用的不合理增長。因此，醫(yī)院要將強化內(nèi)部管理控制干部保健醫(yī)療費用作為一項重要工作。

1 建立干部保健醫(yī)療管理小組是合理控制醫(yī)療費用的有效手段

合理控制干部保健醫(yī)療費用離不開定點醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我院成立由院長、主管副院長、干部處等部門以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫(yī)院干保管理制度和指標考核標準，實行實時監(jiān)控。

2 建立干保質(zhì)量管理體系是合理控制醫(yī)療費用的有效工具

把質(zhì)量管理體系建立到臨床科室和每位醫(yī)生，醫(yī)院建立了一套以控制醫(yī)療費用不合理增長為目標的考核標準評估指標體系以及獎懲措施。醫(yī)院將干部醫(yī)療保健處（以下簡稱干保）的各項管理指標下達到各科室，使各科室和全科醫(yī)生明確目標，合理控制費用。

干保處每月對各科醫(yī)保指標進行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)和各科室，并對超支部分按一定比例對科室和醫(yī)生進行處罰，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標管理。

2.1 每月定期召開干保工作會議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的問題，院領(lǐng)導(dǎo)和干保處的工作人員有針對性的對相關(guān)科室進行督促、指導(dǎo)，布置下一步工作。

2.2 在干保處、藥劑科的配合下，開展對臨床科室合理使用抗生素標準的培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)師的抗生素使用行為，組織專家對手術(shù)科室圍手術(shù)期的預(yù)防用藥進行分析指導(dǎo)。

2.3在醫(yī)療費用的構(gòu)成中，藥品占了相當(dāng)大的比例，因此，著力加強控制藥品所占醫(yī)療費用比例相關(guān)重要。在藥品使用上，我院加大了對干保藥品目錄內(nèi)藥品種類和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在同樣療效的情況下首選國產(chǎn)藥品，限制進口高價藥品的種類和數(shù)量。并把抗菌素的種類降為50種.加強對各藥品用量的監(jiān)控，干保處每月對排名前20名的藥品進行審批制度，藥劑科將按醫(yī)保政策關(guān)閉排名前列的不合理用藥。醫(yī)院還將定期進行用藥合理性檢查，對使用不合理用藥的醫(yī)生進行處罰。

2.4 住院處方設(shè)專人審核，嚴格遵守規(guī)定，兩次住院間隔半個月以上。并對所有患者的用藥、檢查、治療都有記載，連口服藥沒用完都別想再開另一合，靜脈輸液按療程，如果病情特殊需要，醫(yī)生打報告，科主任簽字，報干保處審批。

3 建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度是控制醫(yī)療費用有效前提

干保處對每年新參加工作的人員進行醫(yī)保知識崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行干保管理指標講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正把控制醫(yī)療費用落實到具體工作中。

4 建立信息化系統(tǒng)是控制醫(yī)療費用的有效基礎(chǔ)

我院為了更好的配合市干部保健醫(yī)療辦公室管理，重新更換了信息化系統(tǒng)，加強了His系統(tǒng)建設(shè)，做到了干保信息費用透明。干保處每天在網(wǎng)上實時監(jiān)控，實時查詢在院干?；颊叩尼t(yī)療費用情況，審核在院醫(yī)?；颊哔M用明細，對用藥量比較大、用藥費用較高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示，對經(jīng)常超定額費用較大的科室進行監(jiān)控，及時進行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，協(xié)助科室主任制定措施并加以改進。

結(jié)語

由于加強了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費用得到了有效控制，降低了病人的醫(yī)療費用，患者的滿意度有了明顯增加。

篇（4）

完善四級網(wǎng)絡(luò)管理架構(gòu)，醫(yī)院成立“院長(分管院長)、醫(yī)?？?、臨床科室主任、科室醫(yī)保管理員”四級管理，明確各級責(zé)任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)保工作放到了重要議事日程上，把對醫(yī)保的認識、掌握程度作為對醫(yī)院管理績效評價的高度來認識。醫(yī)保辦要做好與各部門的溝通協(xié)調(diào)，加強橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務(wù)，在第一線面對面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問題，第一時間消滅錯誤萌芽，第一時間傳授醫(yī)保知識?？剖裔t(yī)保管理員負責(zé)本科的醫(yī)保檢查工作，并且參與醫(yī)院每月一次的醫(yī)保檢查，交叉檢查醫(yī)保工作，強化了其監(jiān)督指導(dǎo)功能，學(xué)習(xí)借鑒其他科室的管理經(jīng)驗。

2制定相關(guān)考核標準及獎懲條款［3］

2．1獎勵部分

內(nèi)容包括:檢舉門診冒卡診療;門診醫(yī)生將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院，收費員、病房接診醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)并成功勸退醫(yī)保改自費住院;可在門診檢查治療的輕病病人按醫(yī)保收住院，病房接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并退回門診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現(xiàn);檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。醫(yī)院將及時對個人進行通報表揚及獎勵，每年進行醫(yī)保評先，鼓勵先進。

2．2處罰部分

2．2．1門診醫(yī)生

參保人在門診就醫(yī)時，接診醫(yī)生應(yīng)認真核驗社?？?，未核卡者;開具處方中，未達到“醫(yī)保協(xié)議書”要求(包括未填社?？ㄌ?、無診斷、診斷不規(guī)范、自費藥品未告知簽名、醫(yī)生未簽名及工號或無代碼章);未根據(jù)參保人病情需要，不合理開檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方等;檢查申請單、治療單中未填社?？ㄌ枴o診斷、醫(yī)生未簽名及工號或無代碼章;門診大型檢查單無主訴、體征及一般檢查結(jié)果;．為持非本人社?？ㄕ唛_具處方、檢查單、治療單，為持非本人社?？ㄩ_具住院通知單者;醫(yī)保外傷病人需住院時，接診醫(yī)生要協(xié)助病人填寫“外傷情況說明書”，未填寫“外傷情況說明書”者;符合計劃生育政策的生育保險參保人，產(chǎn)前檢查及計劃生育手術(shù)項目應(yīng)嚴格按照孕周有關(guān)規(guī)定的項目進行檢查，超范圍記賬的費用;為醫(yī)保病人開具的入院通知單上應(yīng)有社?？ㄌ枴⒉∪酥讣y、醫(yī)生簽名及工號或蓋有工號章，任何一項漏填，均視為不合格;將可在門診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院。

2．2．2門診收費處

參保人掛號時，掛號員不核卡;參保人詢問本人參保險種，掛號員應(yīng)履行告知義務(wù)，不告知的;收費員收費時發(fā)票姓名應(yīng)和處方、檢查申請單、治療單姓名一致;為非醫(yī)保記賬項目給予記賬者;父(母)個人賬戶支付子女門診醫(yī)療費用的處方、檢查單背后未注明父(母)社?？ㄌ柣蛏矸葑C號、子女社?？ㄌ枴⒏缸踊蚰缸雨P(guān)系、聯(lián)系電話、簽名;為參保人記賬時不按規(guī)定通道記賬;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保辦理住院手續(xù)。

2．2．3醫(yī)技科室

未認真核卡，出現(xiàn)冒卡檢查情況;未按檢查申請單記賬內(nèi)容給予檢查;大型檢查申請單與檢查結(jié)果報告單一并妥善保存，無檢查結(jié)果報告單。

2．2．4藥劑科

醫(yī)保處方單獨存放，離休人員、1～6級以上殘疾軍人、門診大病患者、70歲以上非離休綜合醫(yī)保老人、父母社?？ㄓ糜谥Ц蹲优T診醫(yī)療、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、統(tǒng)籌醫(yī)療以及其他綜合醫(yī)保處方應(yīng)分別單獨存放，每日統(tǒng)計相應(yīng)的處方張數(shù)、費用總額，醫(yī)保處方存放不當(dāng);嚴禁以藥換藥;藥劑科有權(quán)將不符合規(guī)定的醫(yī)保處方退回完善(例如:未填卡號、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方、未蓋工號章、自費藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時應(yīng)核驗人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫(yī)保范圍疾病按醫(yī)保辦理住院;辦理入院時應(yīng)認真錄入基本信息、核驗入院通知單上的指紋、身份證、結(jié)婚證、計劃生育服務(wù)證明、出生證、戶口本等，并按規(guī)定復(fù)印，將復(fù)印件交給相關(guān)住院科室，存放在病歷中，暫時未帶相關(guān)證件者，應(yīng)督促患者三天內(nèi)帶回完成復(fù)印，以上要求有任何一項或多項資料不齊，并按醫(yī)保辦理入院的;參保人住院期間，社?？〞河勺≡禾幈９?，無特殊原因未經(jīng)醫(yī)?？仆獠坏猛饨?，社?？ū粺o故外借;患者辦理住院時，未提供社?？ɑ蛏绫？ɑ貓?zhí)，按自費住院處理，三天內(nèi)能提供相關(guān)材料者，按醫(yī)保住院處理。三天以上未提供相關(guān)材料，出院時按自費結(jié)賬，如按醫(yī)保結(jié)賬者;住院處收費員有義務(wù)告知參保人詢問本人的險種，未告知者;對工傷住院參保人，住院處須核驗進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等工傷科審批單，無審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時辦理醫(yī)保出院結(jié)賬手續(xù)，一周檢索一次各科醫(yī)保出院而未結(jié)賬情況，并告知各相關(guān)科室督促結(jié)賬，告知情況要有記錄(無記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護士接收醫(yī)保入院病人時未核驗社?？?復(fù)印件)、身份證;相關(guān)復(fù)印件不全未督促并登記原因(三天以內(nèi)未補齊復(fù)印件)、無指紋，以上要求任何一項或多項不齊的;亂收費、重復(fù)收費;住院期間的所有自費項目(包括:空調(diào)費、超床位費、非醫(yī)保診療費、自費藥物、起付線費用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社?？◤?fù)印件未填寫“人卡相符”并簽名;給住院參保人開具的檢查、治療無依據(jù)、無記錄，視為過度檢查、過度治療;給出院參保人帶化驗、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無關(guān)的藥物;工傷住院參保人，主管醫(yī)生使用進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等，未開具工傷審批單到社保局相關(guān)工傷科審批，進行工傷記賬;參保人住院期間不得無故離院，責(zé)任護士應(yīng)告知住院參保人并掌握其動向，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)者(1天內(nèi)檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。

3檢查與督導(dǎo)［4］

3．1常規(guī)檢查

每月一次，評分、登記、歸檔，作為評先依據(jù)。

3．2專項檢查

自查發(fā)現(xiàn)問題，或社保局給予提醒的問題，認為有代表性的，需進行專項檢查，醫(yī)?？品磸?fù)下到相關(guān)科室查看病歷，與主管醫(yī)生交流、溝通，找出問題的原因，予以整改，保護了社?；鸬暮侠硎褂谩?/p>

3．3網(wǎng)上監(jiān)控

始終不斷進行網(wǎng)上監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題立即電話告知相關(guān)科室當(dāng)事人，并要求改正，經(jīng)過近年的努力，網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)揮了很大作用，杜絕了許多錯誤的發(fā)生。

3．4信息分析

采用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，及時了解整體情況，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題、查清原因、找出對策、盡快落實、有效控制。

4討論

篇（5）

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）02-0495-01

醫(yī)療保險卡（以下簡稱醫(yī)?？ǎ┦轻t(yī)療保險個人帳戶專用卡，以個人身份證為識別碼，儲存記載著個人身份證號碼、姓名、性別、工作單位（或住址）、職工類別以及個人帳戶金的撥付、消費使用情況等詳細資料，是一種多功能借計卡。參保單位繳費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦處（以下簡稱醫(yī)保處）在年底（或每個月底）將個人帳戶金委托銀行撥付到參保職工個人醫(yī)保卡上。

1 醫(yī)保卡的使用

醫(yī)?？ǖ氖褂梅珠T診和住院兩種方法。門診使用的方法：參保人員在定點醫(yī)院、診所、藥店就醫(yī)購藥時，可憑密碼在POS機上刷卡使用，但不能提取現(xiàn)金或進行轉(zhuǎn)帳使用。在門診使用中還可以查詢余額、交易記錄、修改密碼等業(yè)務(wù)。住院使用方法：在定點醫(yī)院門診就診檢查后需要住院治療時，由大夫開具住院證辦理入院手續(xù)后，攜帶醫(yī)保本、醫(yī)?？?、住院證到定點醫(yī)院醫(yī)?？妻k理登記手續(xù)，信息核對無誤后，出示醫(yī)保卡，讀卡進入醫(yī)保系統(tǒng)登記成功。住院期間發(fā)生的費用錄入系統(tǒng)后，系統(tǒng)自動分類為自費、甲類、乙類等，按照年度住院次數(shù)、醫(yī)院的級別（起付線不同、統(tǒng)籌比例不同），由計算機自動計算出個人自付多少錢，醫(yī)院墊付多少錢，實行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，后由醫(yī)院和醫(yī)療保險經(jīng)辦處結(jié)算墊付的錢。

2 使用中常見的誤區(qū)

2.1 不知道如何用。在日常工作中，門診和住院經(jīng)常會遇到許多患者和家屬不知道自己有醫(yī)?？?，個別人矢口否認自己有醫(yī)保卡，更不知道這張卡是干什么用的。由于過去實行的是單位上公費醫(yī)療報銷，加之，不少人身體健康狀況良好沒有住過院，所以，單位上發(fā)下的醫(yī)?？ㄓ械挠蓡挝唤?jīng)辦人保管，有的發(fā)給個人長期不使用，不知道自己有醫(yī)保卡或者即使知道有但不知道如何使用，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員的耐心解釋后才知道如何使用。

2.2 誤認為像銀行卡一樣。還有個別患者和家屬誤認為醫(yī)?？ň拖胥y行卡一樣，不但可以刷卡消費，還可以在銀行的自動取款機上或定點醫(yī)院、藥店取現(xiàn)金使用。不少定點醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)都誤認為患者刷卡后，錢就會自動到了醫(yī)院的帳上，殊不知醫(yī)?？ㄖ皇且环N借記卡，并不像銀行卡一樣，刷卡后就直接到了醫(yī)院的帳上。

2.3 住院刷卡誤認為刷走了卡上的錢。在日常辦理入院登記手續(xù)時，個別患者或家屬認為入院登記刷卡刷掉了卡上的錢，不愿提供醫(yī)保卡，經(jīng)過耐心解釋后才相信是輸入了病人的信息而不是錢。

2.4 門診使用中用作非治療疾病用。絕大部中青年人，認為自己的身體好，經(jīng)常不吃藥，就在定點個體診所、藥店購買生活用品、甚至于家用電器等，認為我自己的錢想怎花就怎花，加上診所和藥店唯利是圖，變像的刷掉了許多個人門診帳戶金，也有部分離退休職工因身體健康，子女就變像的花醫(yī)?？ㄉ系腻X，購買其他物品。

2.5 套取醫(yī)?？ㄉ系默F(xiàn)金。更有個別人醫(yī)?？ㄉ系腻X經(jīng)常不用，覺得放在卡上用不上浪費，就想法套取醫(yī)?？ㄉ系腻X，這些人采取的辦法是在醫(yī)院或藥店見有人購買藥，便和患者商量，比如你這次買藥應(yīng)該花100元錢，你給我70—80元的錢我給你刷卡，在醫(yī)院由他找大夫換處方，在藥店就直接現(xiàn)金交易。還有一種情況就是一些不法分子和藥店勾結(jié)貼野廣告，這種野廣告在醫(yī)院的附近隨處可見，三者按比例套取現(xiàn)金。

2.6 保管不善。一些患者和家屬粗枝大葉對醫(yī)?？ū９懿簧疲陂T診或住院使用時才知道自己的卡已丟失或放在家中某個地方找不到，或者卡有破損。如果卡丟失很有可能導(dǎo)致卡上的帳戶金被他人盜取。

3 采取的對策

篇（6）

1、明確和細化組織分工

1.1、明確醫(yī)療保險管理目標

定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險制度的直接實施者，醫(yī)療保險方與醫(yī)療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險政府管理方，對醫(yī)院醫(yī)保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險管理總目標確定了本院醫(yī)保管理目標，突出指標―質(zhì)量―信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評定科室的醫(yī)療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險總體的目標。

1.2、建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)

建立三級責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負責(zé)分類工作。基層管理到每個科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結(jié)”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責(zé)的總體要求。

2、嚴格管理和監(jiān)控

2.1、嚴格控制參保人員就診

2.1.1、門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)保基金的醫(yī)療操作。

2.1.2、住院類：住院就醫(yī)管理重點把握好“四個合理”和“三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。

2.2、完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

2.2.1、動態(tài)維護信息數(shù)據(jù)庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務(wù)設(shè)施庫的相關(guān)條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。

2.2.2、關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費用的一個重要手段。重點監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對每個科室、每個醫(yī)生用藥情況進行動態(tài)監(jiān)控，每月對使用的藥物品種和數(shù)量進行統(tǒng)計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強制性的干預(yù)，有效實施藥品使用的監(jiān)管。通過自查―發(fā)現(xiàn)問題―反饋―落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。

3、多方檢查，強化自查的激勵機制

3.1、多種形式檢查相結(jié)合

采取自查與他查相結(jié)合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對每份醫(yī)保病歷認真核對，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對每份醫(yī)保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫(yī)保部門的隨時檢查與指導(dǎo)。

3.2、獎懲結(jié)合共同進步

3.2.1、針對每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預(yù)防措施，對違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績效工資中兌現(xiàn)。

3.2.2、對每月醫(yī)保指標均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計考評分情況評醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進個人，給予物資獎勵。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

4、實施效果

4.1、醫(yī)保過程管理充分實現(xiàn)了實時性和有效性

將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現(xiàn)存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時過程管理對醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對當(dāng)前醫(yī)保運行指標和質(zhì)量監(jiān)控，是對醫(yī)保政策的可操作性的檢驗，對今后相關(guān)政策有現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

4.2、醫(yī)保管理各項指標得到較好控制

自從本院實行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來，注重過程管理，關(guān)注服務(wù)對象，強調(diào)事前質(zhì)控，堅持不斷改進，強化了指標―質(zhì)量―信譽意識。使醫(yī)保各項指標均達標，人均費用位于北京市同級醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費比例比指標數(shù)低近55個百分點，藥品比例也在指標范圍內(nèi)，同時醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟收入有了較大的增長。

篇（7）

省內(nèi)4條高鐵移動4G網(wǎng)絡(luò)全覆蓋

一大早，“大V體驗團”便登上武漢開往咸寧的G1007次列車，體驗高速鐵路上的極速4G網(wǎng)絡(luò)。列車飛快奔馳，大V們用4G手機刷微博、聊微信均暢通無阻，登錄視頻網(wǎng)站在線觀看熱門影片零緩沖，在線下載APP軟件更是毫無卡頓現(xiàn)象?！罢媸菦]想到，高鐵上4G信號如此給力。”體驗了高鐵4G網(wǎng)速后，大V們紛紛豎起了大拇指。

眾所周知，與傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋環(huán)境相比，高鐵環(huán)境下4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋面臨的車廂密閉性強、信號穿透損耗高以及列車高速移動帶來的信號切換次數(shù)多、不穩(wěn)定等技術(shù)難題。為此，2014年6月，湖北移動敲定了“湖北省高鐵4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋方案”，通過集中采用目前國內(nèi)最先進的各種網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，創(chuàng)造性地解決了一系列4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋的技術(shù)難題，保證了設(shè)備的穩(wěn)定、高效運行。并在此基礎(chǔ)上運用高性能線纜、元器件和先進的隧道覆蓋技術(shù)實現(xiàn)了長距離隧道、長距離橋梁的網(wǎng)絡(luò)覆蓋。

“為保障通信質(zhì)量，我省高鐵沿線每個基站間距不到 800米?！焙币苿酉嚓P(guān)負責(zé)人介紹，截至目前，我省1500余公里高鐵沿線共修建4G基站1900多個，4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。此外，漢口站、武昌站、武漢站、咸寧北站、襄陽站、宜昌東站等高鐵火車站內(nèi)也實現(xiàn)了4G網(wǎng)絡(luò)覆蓋，旅客從候車廳到進入列車車廂可無縫連接4G網(wǎng)絡(luò)。

信息化醫(yī)療

4G技術(shù)助力湖北首條鄉(xiāng)鎮(zhèn)4G醫(yī)保專線開通

“4G網(wǎng)絡(luò)搭建的醫(yī)保專線，打造互聯(lián)網(wǎng)+時代的智慧醫(yī)療，效率更高了，還能省下不少事兒?！痹诔珀柨h白霓鎮(zhèn)恒生大藥房湖北首條4G醫(yī)保專線參觀現(xiàn)場，大V@武漢日記第一時間跟粉絲分享了自己的親眼見聞。

在醫(yī)保定點藥店里，記者看到，一臺4G無線路由器，藥店便可連通4G網(wǎng)絡(luò)接入了社保局的醫(yī)保系統(tǒng)，不論是市民查詢醫(yī)保信息還是刷卡買藥，都非常方便快捷。“購買藥品刷醫(yī)?？?，不到十秒鐘就能完成付款，不僅為顧客提供了更佳的付款方式，還有效降低顧客排隊等候的時間，對商家、對顧客都是件好事?！彼幍陮?dǎo)購員王賽瑜表示。

“傳統(tǒng)的有線光纖接入方式，從預(yù)查勘、施工開建到現(xiàn)場測試運行，一般需要10個工作日。”湖北移動工作人員介紹，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行有線光纖接入工程慢、成本高，后期店面地址更換導(dǎo)致的網(wǎng)絡(luò)路線改移還會帶來搬遷成本，這也成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥店甚至農(nóng)村藥店實現(xiàn)醫(yī)?？ńY(jié)算的攔路虎?！?G無線接入在保證網(wǎng)絡(luò)快速穩(wěn)定的提前下，實現(xiàn)了省時、省力、省成本。”據(jù)介紹，4G無線接入方式，通過運用加密和隧道技術(shù)，借助一臺無線路由器，便可實現(xiàn)4G信號覆蓋區(qū)域的室內(nèi)4G專線接入。這不僅極大地縮短了線路鋪設(shè)周期，而且可節(jié)約至少5倍的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成本，“后期搬遷也很方便，直接帶著4G路由器就可以，相比有線光纖更靈活?！?/p>

據(jù)悉，截至目前，咸寧全市移動接入醫(yī)保專線接近380條，其中4G無線覆蓋有13條。

大V齊點贊

建筑工地的“天眼”4G云監(jiān)控

移動4G和云技術(shù)結(jié)合，會產(chǎn)生怎樣的化學(xué)反應(yīng)呢？在通山新城開發(fā)區(qū)的一處建設(shè)工地上，大V們真切地體驗了一把4G時代的實時“云端監(jiān)控”，紛紛點贊?！肮芾砣藛T不用親身前往工地就能掌握整個工地現(xiàn)場施工情況，4G網(wǎng)絡(luò)為智能化管理帶來的新技術(shù)真是讓人刮目相看?！盄荊楚網(wǎng)記者感嘆道。

“基站鐵塔上裝有高清攝像頭，可360度無死角旋轉(zhuǎn)，只要接上4G網(wǎng)絡(luò)，500米外工地的高清視頻畫面便實時傳輸，電腦、手機、平板均可實時遠程監(jiān)控。”湖北移動現(xiàn)場工作人員介紹，“云監(jiān)控”具有實時監(jiān)控、視頻存儲、視頻點播、異常報警等功能，而4G“云監(jiān)控”的組網(wǎng)形式，依托的就是移動4G網(wǎng)絡(luò)廣覆蓋的優(yōu)勢，將工地實況畫面、視頻流等數(shù)據(jù)儲存在湖北移動IDC機房，從而實現(xiàn)實時視頻監(jiān)控。

在現(xiàn)場，工作人員向大V們演示了手機監(jiān)工的流程。他拿出手機，連上4G網(wǎng)絡(luò)，點開手機“云監(jiān)控”APP，工地現(xiàn)場施工畫面便清晰地呈現(xiàn)出來。“不用在多處工地間奔波，也不呆在監(jiān)控室里死守，用4G手機就能實時查看這些視頻錄像，隨時隨地對工地進行監(jiān)控?！痹摴さ亍霸票O(jiān)控”技術(shù)人員楊志勇告訴記者，“云監(jiān)控”還可以將工地實況視頻錄像存儲備份，方便查找歷史影像，為工地事故提供證據(jù)。

據(jù)湖北移動工作人員介紹，除了運用于工地監(jiān)控，目前湖北移動4G“云監(jiān)控”已在店鋪、城管、醫(yī)療、教育等多個領(lǐng)域得以應(yīng)用，全省用戶已達2.7萬戶。未來4G“云監(jiān)控”將推廣到個人安防用途中，為家庭實現(xiàn)遠程照看老人、小孩、寵物等帶來福音，打造4G時代的智能新生活。

4G+農(nóng)村電商

荊楚農(nóng)民致富新路

在移動4G信號全覆蓋的“中國桂花之鄉(xiāng)”桂花鎮(zhèn)，“移動4G+農(nóng)村電商”的模式，獲得了大V們的贊許。

篇（8）

醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分,在政策的制定上對各定點醫(yī)療機構(gòu)給予了一系列的優(yōu)惠,以促使醫(yī)保工作順利有條不紊地進行。由此保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景。

隨著我國改革的深入，市場經(jīng)濟逐步發(fā)展成熟，舊的公費醫(yī)療制度暴露出各種弊端不能適應(yīng)市場經(jīng)濟的要求，改革勢在必行。這時國家醫(yī)保改革政策的出臺，順應(yīng)了社會發(fā)展的需要，也給醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了新的要求，這對醫(yī)院來說既是嚴峻的考驗，也是難得的機遇。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權(quán)益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。我院是二級甲等定點醫(yī)院，在近幾年的醫(yī)保實踐中，我們逐步改進工作，取得了一定的成效。

1 醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，帶動醫(yī)院的全面管理

醫(yī)保制度的實施，是一切新舊醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，而醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者。將醫(yī)保的管理工作落實到每個科室，醫(yī)院各科室嚴格把關(guān)，以點帶面，從醫(yī)保管理折射全院管理。提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平，形成主人翁意識是關(guān)鍵。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦抓住時機組織全院醫(yī)務(wù)人員進行學(xué)習(xí)，以多種形式開展醫(yī)療保險宣傳活動，印發(fā)醫(yī)保知識手冊，人手一份，并進行考試、考核，組織醫(yī)保知識競賽，使每個醫(yī)務(wù)人員都能掌握相關(guān)的醫(yī)療保險政策和知識。在門診大廳、住院處開設(shè)醫(yī)保政策宣傳欄，供病人進一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，同時設(shè)立電子觸摸屏，可隨時查詢藥品價格信息，增強醫(yī)院醫(yī)療收費的透明度，使患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，建立門診醫(yī)保病歷的管理制度，醫(yī)生診療要按醫(yī)保規(guī)定書寫（需要時簽訂自費協(xié)議書）。醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，在一定程度上帶動了醫(yī)院的全面管理，為醫(yī)院的生存和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2 科學(xué)化的管理，提高服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)保管理工作，政策性強，涉及面廣，做好醫(yī)保管理工作有一定難度。信息系統(tǒng)的建立，為醫(yī)保工作的順利啟動和良性運轉(zhuǎn)奠定了堅實的基礎(chǔ)。加強信息化管理，有利于提高醫(yī)保管理的科學(xué)化、規(guī)范化和現(xiàn)代化水平,有利于改進工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了滿足醫(yī)療保險信息需求的計算機軟硬件設(shè)施，設(shè)有專人負責(zé)。按照醫(yī)保的要求及時對計算機軟件進行升級、更新、維護。通過網(wǎng)絡(luò)按時為參保人員進行住院費用的審核結(jié)算,醫(yī)保辦全面推行復(fù)核結(jié)算方式：由住院科室、住院處及醫(yī)保辦公室經(jīng)過層層復(fù)核后方能結(jié)賬。通過這些科學(xué)化管理,為醫(yī)保政策的實施打通了一條平坦之路，提高了服務(wù)質(zhì)量，維護了參?；颊叩睦?。因此，來我院就診的醫(yī)保病人也以每年29％的速度逐年增加。醫(yī)保中心的目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費用的膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。我院通過杜絕違規(guī)醫(yī)療行為控制單病種費用等各種措施，使我院醫(yī)保病人住院費用一直控制在較低的水平,去年住院病人次均費用在10070.95元左右,在全市同級醫(yī)院中排名中等。我們只有做到醫(yī)保部門和醫(yī)療行政部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。

3 加強醫(yī)保收費管理，確?；颊呃?/p>

篇（9）

隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用起來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對這些情況，規(guī)范和完善各項規(guī)范制度建設(shè)的同時， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機，深化內(nèi)部管理，變被動為主動，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。

1.當(dāng)前面臨的主要問題

隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長，基金規(guī)模不斷擴大，社會保險風(fēng)險管理工作任重道遠。

第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)保基金支出超1萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)?；鸪蔀樽畲笫杖雭碓?，效益最大化需要規(guī)范管理。

第二，醫(yī)保基金不容樂觀，控費方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫(yī)療竟?fàn)帯ａt(yī)保基金管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟補償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的同時處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善組織機構(gòu)，建立醫(yī)保長效管理機制

加強醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參?；颊叩幕踞t(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。

2.1健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，及時進行總結(jié)和改進。

2.2健全醫(yī)保管理體系

建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續(xù)改進。

第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關(guān)要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施，同時將醫(yī)保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟運行情況，明確目標，合理控費。醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標進行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標管理。雙管齊下加強醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫(yī)保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進行自查，及時查找原因。

第四，建立科室申訴制度?？剖覍z查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負責(zé)人進行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達醫(yī)保會議精神。針對性的對相關(guān)科室進行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)?？刭M技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。

3.建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計劃。對工作人員進行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策，費用支付規(guī)定、報銷工作流程等。

4.建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進行有效溝通，達到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負責(zé)、耐心解答，而且要與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時能享受到更多的關(guān)懷，同時也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

5.加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機制

醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過社保監(jiān)控平臺，實時、動態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩馁M用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生及均次費用較高的科室進行跟蹤監(jiān)控，實行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標，同時，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調(diào)整。

加強醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保質(zhì)量標準的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6.建立陽光監(jiān)督機制

建立陽光監(jiān)督機制，通過社保監(jiān)控平臺，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時按照《無錫市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內(nèi)各類醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級違規(guī)；累計二次違規(guī)的，處以二級違規(guī)；累計三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責(zé)任。

7.建立容錯機制

容許人犯錯，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失??；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍?！?/p>

8.結(jié)論

黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務(wù)機構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺，進一步規(guī)范了我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對完善醫(yī)保工作制度和管理，實現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進一步促進了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

篇（10）

隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)?；鹗褂眯剩?013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評機制。從僅對醫(yī)療總費用考核過渡到對定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標進行考核，并將考核結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計算累加（結(jié)余額在本院2014年指標額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險改革重點已由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細化促使醫(yī)院應(yīng)加強自身應(yīng)對能力才能確?？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機問題應(yīng)對的根本，及時調(diào)整的依據(jù)。我院對下達的總額基金進行測算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，鼓勵科室先進技術(shù)的申報開展，扶持重點學(xué)科、優(yōu)勢學(xué)科，合理分配，確?？傤~費用的有效利用。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系

醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，科學(xué)預(yù)測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學(xué)性，從而進一步提升醫(yī)保管理水平。

2.1數(shù)據(jù)挖掘

數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準確性，收集的及時性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險持卡實時結(jié)算中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，相對HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結(jié)算的必要平臺?；趦煞N數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數(shù)據(jù)，也可獲取運行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運用于管理工作中。

2.2.1拒付費用數(shù)據(jù)分析。在拒付費用管理中采取對數(shù)據(jù)點、面結(jié)合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費用進行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總?cè)舜?，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危?、拒付費用構(gòu)成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數(shù)據(jù)進行分類比較，綜合評判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數(shù)據(jù)進行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設(shè)性意見。

2.2.2次均費用數(shù)據(jù)分析。次均費用分析分為全院次均費用數(shù)據(jù)分析及科室次均費用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對全院次均費用數(shù)據(jù)進行縱向比較，計算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標運行情況，通過對整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結(jié)構(gòu)，對于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結(jié)構(gòu)動向，比較多項關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。

3建立合理的醫(yī)保指標考核體系

將數(shù)據(jù)信息運用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標制定以及績效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費用指標

我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫(yī)院之一，合理測算科室數(shù)據(jù)制定管理指標是試點后的重要任務(wù)之一。總額費用下達后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費用增長趨勢和醫(yī)?；鹬Ц对龇葦?shù)據(jù)進行分析，根據(jù)各科室權(quán)重數(shù)據(jù)分別測算出應(yīng)下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數(shù)據(jù)的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發(fā)展”原則，根據(jù)測算出的數(shù)據(jù)對指標進行動態(tài)調(diào)控。

3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系

2012年起我院逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要。現(xiàn)代管理學(xué)認為，科學(xué)化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫(yī)保指標數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標數(shù)據(jù)聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動指標，納入醫(yī)?？己斯芾?。為了進一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，考核指標制定按照多項數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學(xué)影響力等個性化數(shù)據(jù)指標進行分析，力爭考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩(wěn)，次均費用無顯著增長，費用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。

3.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理

信息化管理可實現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨管理醫(yī)保費用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學(xué)有效的管理方式。