序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]一篇骨折多發(fā)傷術(shù)后探討范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

四肢骨折多發(fā)傷為臨床常見骨折類型，多發(fā)傷是指在同一作用力下傷及機體2個以上的部位，患者病情往往較為嚴重，甚至危及其生命[1]。臨床主要治療手段為穩(wěn)定患者生命體征后盡早根據(jù)骨折類型行手術(shù)治療，但由于患者病情嚴重，術(shù)后常需要長期臥床休養(yǎng)，肢體制動則易引發(fā)肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等多種并發(fā)癥，嚴重威脅患者生活質(zhì)量。因此，臨床應(yīng)盡早識別術(shù)后相關(guān)風險，給予針對性護理措施，以促進病情恢復。風險識別是指對個體可能受到的潛在風險進行識別及評估，以降低風險事件發(fā)生率[2]。預見性護理則通過評估不良事件發(fā)生的誘因，制定針對性防護措施，從而進一步保障護理服務(wù)質(zhì)量，目前，其已被廣泛應(yīng)用于多種疾病的護理工作中，并取得顯著效果[3-4]。但臨床尚未見風險識別框架下預見性護理干預在四肢骨折多發(fā)傷術(shù)后患者中的應(yīng)用研究報道，基于此，本研究采用對照實驗原則，旨在探討兩者聯(lián)合的臨床護理效果。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2021年3月至2021年11月就診的患者111例，根據(jù)入院順序分為研究組(N=56)和常規(guī)組(N=55)。常規(guī)組男32例，女23例；年齡23～67歲，平均(47.55±4.71)歲；骨折原因：重物砸傷9例，交通事故27例，機械創(chuàng)傷6例，高處墜落13例；多發(fā)傷類型：血氣胸5例，顱內(nèi)血腫16例，腹腔臟器破裂3例，腦挫裂傷17例，肺挫裂傷5例；合并骨折類型：股骨骨折32例，肱骨干骨折18例，脛腓骨骨折15例，尺橈骨骨折23例。研究組男35例，女21例；年齡25～69歲，平均(48.17±5.02)歲；骨折原因：重物砸傷7例，交通事故30例，機械創(chuàng)傷5例，高處墜落14例；多發(fā)傷類型：血氣胸3例，顱內(nèi)血腫11例，腹腔臟器破裂4例，腦挫裂傷15例，肺挫裂傷2例；合并骨折類型：股骨骨折29例，肱骨干骨折15例，脛腓骨骨折17例，尺橈骨骨折26例。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2納入與排除標準

納入標準：均經(jīng)X線、MRI等檢查確診為四肢骨折多發(fā)傷；均需接受手術(shù)治療；無精神疾??；會簡單使用微信；術(shù)后意識清晰；患者及近親屬均簽署知情同意書。排除標準：自身免疫性疾??；肝、腎、心功能不全者；合并惡性腫瘤；凝血功能異常；存在聽視覺障礙。

1.3方法

兩組均給予積極抗休克治療，傷后24h內(nèi)對癥給予顱腦血腫清除術(shù)、剖腹探查術(shù)、血氣胸閉式引流術(shù)，傷后48h內(nèi)根據(jù)骨折類型及部位給予重建鋼板、鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等。常規(guī)組術(shù)后給予常規(guī)護理干預：(1)密切監(jiān)測患者各項生命體征、并發(fā)癥，待患者意識清楚后，向患者講解手術(shù)成功性，消除患者緊張情緒。(2)口頭講解其多發(fā)傷、骨折類型，治療效果，術(shù)后所用藥物名稱、用藥方式、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。(3)向患者及其家屬口頭講解術(shù)后飲食、運動注意事項，待患者病情穩(wěn)定后，指導患者開展早期康復訓練。(4)出院當天，再次進行用藥、飲食、運動指導，并發(fā)放康復鍛煉光盤。研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合風險識別框架下預見性護理干預，具體措施如下：

1.3.1四肢骨折多發(fā)傷術(shù)后健康風險及發(fā)生原因

護理人員通過查閱資料、咨詢專家、臨床討論等形式分析四肢骨折多發(fā)傷術(shù)后患者存在的健康風險及發(fā)生原因。

1.3.2風險識別框架下預見性護理

(1)并發(fā)癥預防：護士長將上述常見并發(fā)癥類型、發(fā)生原因、癥狀、防護手段繪制成思維導圖，對小組成員進行并發(fā)癥培訓，保證其完全掌握。護理人員借助思維導圖向患者及其家屬講解預防并發(fā)癥的重要性，以取得其積極主動的配合后實施針對性防護措施：①尿路感染：囑患者多飲水，多食用哈密瓜、酥梨、桃子等水分較高的水果，火龍果、香蕉、蘋果等促進排便的水果，以有效補充機體所需水分，促進排尿，保持大便通暢。②肢體腫脹：密切關(guān)注外固定松緊情況、術(shù)后肢體變化情況，抬高患肢以促進血液回流，對肢端給予按摩，促進血液循環(huán)；密切關(guān)注患肢血運，若發(fā)現(xiàn)指甲蒼白、皮膚青紫、肢端腫脹明顯等情況，及時報告主治醫(yī)師進行對癥處理。③肌肉萎縮：指導患者盡早開展早期主被動活動，在骨折近心側(cè)給予向心性手法按摩，以改善血液循環(huán)，提升肌肉彈性，預防肌肉萎縮。④下肢靜脈血栓：密切關(guān)注下肢靜脈回流情況，協(xié)助肢體處于功能位；保證切口負壓引流通暢，以避免局部腫脹對周圍血管的壓迫；術(shù)后若患者無出血傾向，盡早遵醫(yī)囑皮下注射依諾肝素鈉注射液(生產(chǎn)廠家：杭州九源基因工程有限公司；國藥準字：H20064066；規(guī)格：0.4mL∶4000AxaIU)1次/d；向患者講解早期開展康復鍛煉的好處，待患者病情穩(wěn)定后，及時開展肢體主被動訓練。

(2)肢體障礙緩解：①為提升患者康復鍛煉依從性，積極開展疼痛護理，具體如下，術(shù)后定期對患者進行疼痛評估，遵循針對性、多模式、超前鎮(zhèn)痛原則，采取藥物與非藥物相結(jié)合的方式。a.對疼痛程度難以忍受者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。b.對疼痛度可以忍受者，給予穴位按壓、肢體按摩，以達化瘀活血、消腫止痛的目的。c.對于疼痛度較輕者，給予音樂止痛法、呼吸止痛法、肌肉放松止痛法等。②階段性康復鍛煉：a.早期鍛煉：術(shù)后4周內(nèi)骨折還未穩(wěn)定，主要活動上肢手指或下肢腳趾，同時結(jié)合肌肉等長收縮鍛煉，活動約15min/d。b.中期鍛煉：術(shù)后4周至骨折愈合，以活動關(guān)節(jié)、恢復肌力為主，如肩外展、踝關(guān)節(jié)背屈、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、掌指關(guān)節(jié)屈伸等，15min/次，2次/d；配合適度的日常生活活動能力的練習，上肢以拿筆寫字、系扣子、手握杯子等手功能訓練為主，下肢以左右搖擺身體、單腿站立、前后邁進等站立、負重訓練為主。c.后期鍛煉：骨折已愈合，并去除外固定，以克服攣縮、增強肌力為主，如關(guān)節(jié)功能牽引、股四頭肌肌力練習、漸進性抗阻運動等，同時加強手指側(cè)捏、對指運動等精細運動練習，20min/次，2次/d。

(3)心理調(diào)節(jié)：待患者病情穩(wěn)定后，主動與患者進行溝通，評估患者情緒狀態(tài)，明確患者負性情緒產(chǎn)生原因，并給予知識講解、列舉成功案例，改善患者情緒狀態(tài)。
(4)生活質(zhì)量提升：飲食調(diào)護：根據(jù)不同時期，為患者制定針對性飲食調(diào)護，出院當天對患者進行宣教，如早期囑患者多進食牛奶、米粥等清淡易消化的食物，禁食豬肉、魚蝦等油膩、生冷食物；中期為骨痂形成期，囑患者多食用大棗、豬血、排骨、牛蹄筋、瘦肉等補血、接骨續(xù)筋、高蛋白類食物；久病必虛，后期以桂圓、木耳、動物肝臟等補血益氣、滋養(yǎng)類食物為主。

1.4觀察指標

(1)于術(shù)前(干預前)、干預3個月后(干預后)以焦慮自評量表(SAS)[5]、抑郁自評量表(SDS)[5]對兩組焦慮、抑郁情況進行評分，分值均為0～100分，得分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。SAS、SDS內(nèi)部一致性Cronbach'sα分別為0.89、0.87。(2)于干預前、出院當天、干預后以視覺模擬量表(VAS)評分評估兩組疼痛程度，分值0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。VAS內(nèi)部一致性Cronbach'sα=0.84。(3)于干預前后以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評估兩組肢體功能，共10個問題，每個問題0～5分，總分0～50分，得分與功能障礙呈正相關(guān)，其中得分≥25分需進行手術(shù)治療。ODI內(nèi)部一致性Cronbach'sα=0.85。(4)于干預前后以生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOL-74)[7]評估兩組預后情況，包括4個維度，74個條目，總分0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。GQOL-74內(nèi)部一致性Cronbach'sα=0.93。(5)統(tǒng)計術(shù)后尿路感染、肢體腫脹、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行分析，并發(fā)癥情況以%表示，χ2檢驗，SAS、SDS、ODI、GQOL-74評分以sx±表示，t檢驗，VAS評分采用重復測量方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預前后SAS、SDS評分比較干預后兩組SAS、SDS評分均較干預前降低，且研究組更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2兩組干預前、出院當天、干預后VAS評分比較經(jīng)重復測量方差分析，兩組VAS評分組間、時間、組間?時間交互作用相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；出院當天、干預后研究組VAS評分均較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3兩組干預前后ODI、GQOL-74評分比較干預后與常規(guī)組比較，研究組ODI評分較低，GQOL-74評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組(1.79%)低于常規(guī)組(12.73%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3討論

3.1風險識別框架下預見性護理干預可降低患者并發(fā)癥發(fā)生風險四肢骨折多發(fā)傷患者由于術(shù)后需長期臥床休息，極易引發(fā)肌肉萎縮等多種并發(fā)癥。本研究創(chuàng)新性采用的風險識別框架下預見性護理干預通過提前評估患者術(shù)后康復中可能存在的并發(fā)癥，并制定針對性防治措施，可將護理中的風險從被動承受轉(zhuǎn)換為主動預防，從而有效降低風險發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(1.79%)低于常規(guī)組(12.73%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因為：(1)近年來，思維導圖被廣泛應(yīng)用于臨床教學中，其鮮明的主題和結(jié)構(gòu)可幫學習者快速掌握重點信息，提高其學習效果[8-9]。本研究在對護理人員進行并發(fā)癥培訓時，利用思維導圖明確常見并發(fā)癥類型、發(fā)生原因、癥狀、防護手段，可加強護理人員對并發(fā)癥的認知，從而為高效優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)奠定理論基礎(chǔ)。(2)研究表明[10]，積極有效的預防可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，但患者受疼痛、疾病知識認知度低等因素影響，術(shù)后配合度不高。因此，本研究首先借助思維導圖向患者講解早期預防工作的益處，可使患者直觀清晰地看到積極配合對促進身體康復的重要性，從而增強其依從性。此時本研究指導患者多喝水、勤按摩、加強早期鍛煉，可有效促進排尿，改善患肢血液循環(huán)，從而進一步減少尿路感染、肢體腫脹、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2風險識別框架下預見性護理干預可降低患者疼痛度，緩解肢體功能障礙骨折術(shù)后盡早開展康復鍛煉是恢復肢體功能的重要手段，但周柳嬌[11]、肖紅梅[12]學者在其研究中指出，疼痛度、康復訓練難度是影響患者康復鍛煉依從性的重要因素，張真[13]學者通過實施疼痛管理則可有效提升其鍛煉依從性，因此，康復訓練中應(yīng)注重改善患者疼痛度，保持訓練難度適中。本研究針對不同疼痛程度的患者給予鎮(zhèn)痛藥物、穴位按壓、肢體按摩、音樂、呼吸、肌肉放松止痛法，降低了患者術(shù)后疼痛感。本研究結(jié)果顯示，研究組出院當天、干預后疼痛感均弱于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該結(jié)果表明疼痛感的降低是患者積極開展康復訓練的前提，此時配合階段性康復訓練，可滿足肢體不同時期康復需求，從而逐漸恢復肢體功能。

3.3風險識別框架下預見性護理干預可減輕患者負性情緒，提升患者生活質(zhì)量術(shù)后患者由于活動受限、角色的轉(zhuǎn)換、對預后的擔憂，負性情緒較為嚴重，而嚴重的負性情緒可增加患肢疼痛感，降低患者治療信心，不利于病情改善[14]。本研究在改善患者肢體障礙的同時，也十分注重關(guān)注患者的心理健康，本研究于術(shù)后及時主動地評估患者情緒狀態(tài)，并給予針對性情緒干預措施，可有效糾正患者不良情緒狀態(tài)，幫助患者積極樂觀地面對疾病。同時本研究考慮到患者術(shù)后由于長期臥床，缺乏運動，極易導致食欲下降、消化道吸收能力降低，從而引發(fā)營養(yǎng)不良，阻礙創(chuàng)傷修復，因此，本研究根據(jù)骨傷患者不同時期的營養(yǎng)需求，給予補血、接骨續(xù)筋、滋養(yǎng)肝臟類食物，可幫機體快速恢復，從而進一步改善患者生活質(zhì)量。綜上所述，風險識別框架下預見性護理干預可調(diào)節(jié)患者不良情緒，緩解術(shù)后疼痛感，增強肢體功能，從而提升患者生活質(zhì)量，降低四肢骨折多發(fā)傷術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率。

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作者:劉艷斌 單位:河南省人民醫(yī)院